METODOLOGIE din 9 februarie 2022

Puteţi să consultaţi o formă actualizată la data 30.05.2023, conform modificărilor publicate în Monitorul Oficial al României, apăsând butonul cumpară Act sau achiziționând un abonament iLegis.

Textul acestei forme gratuite, de mai jos, este cel publicat în Monitorul Oficial al României şi nu include modificările ulterioare!

Doriţi o formă actualizată, la zi (30.05.2023), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!

Achiziţionând un abonament puteți accesa toate formele actualizate la zi, monitoriza acte, crea liste proprii de acte (ce pot fi actualizate la nivel de dată calendaristică), accesa o colecție de spețe, vizualiza textele modificate, imprima, exporta în formate ca DOC sau PDF, accesa normele de aplicare în act, modificările, jurisprudența la nivel de articol şi multe alte funcţionalităţi.

METODOLOGIE din 9 februarie 2022de implementare a proiectului-pilot privind modelul de îngrijire în sistem ambulatoriu a pacienţilor cu tuberculoză din România

EMITENT

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

Publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 149 bis din 15 februarie 2022Data intrării în vigoare 15-02-2022

Aprobată prin ORDINUL nr. 355 din 9 februarie 2022, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 149 din 15 februarie 20221. POPULAŢIA ŢINTĂ1.1. Programul pilot Metodologia de faţă descrie modalitatea de pilotare a unui posibil model de îngrijire a tuberculozei (TB) în Bucureşti şi în patru judeţe din România - Botoşani, Ialomiţa, Maramureş şi Mehedinţi.

1.2. Definiţii Caz TB: bolnavul TB confirmat bacteriologic sau histopatologic sau bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos. Caz TB cu microscopie negativă: cazul TB la care examenul microscopic din spută este negativ, indiferent de rezultatul culturii, al testelor genetice sau al examenului histopatologic. Contact TB: persoana care stă în apropierea unui bolnav cu tuberculoză contagioasă la distanţa necesară unei conversaţii pe o durată de minim 4 ore. Suspect TB: Pacienţii care se prezintă din proprie iniţiativă la medic şi care prezintă tuse, subfebrilitate, astenie fizică, inapetenţă, paloare, transpiraţii nocturne, insomnie, nervozitate, scădere ponderală, simptome cu o durată de peste 2-3 săptămâni trebuie consideraţi ca potenţiali bolnavi de TB.1.3. Populaţia ţintă a programului pilot Populaţia ţintă este compusă din pacienţii adulţi, rezidenţi în Bucureşti şi în zonele limitrofe Bucureştiului suspecţi de tuberculoză care se adresează dispensarelor de pneumoftiziologie din fiecare sector precum şi pacienţi care îndeplinesc criteriile de suspect TB şi se adresează dispensarelor din Judetele Ialomiţa, Maramureş, Botoşani şi Mehedinţi în vederea confirmării diagnosticului şi iniţierea tratamentului. Lotul astfel selectat, care reprezintă populaţia ţintă, este constituit din adulţii la care se stabileşte diagnostic de tuberculoză (TB) pulmonară sau extrapulmonară, au orice tip de încadrare*1), indiferent de rezultatul bacteriologic la microscopie, dar sunt sensibili la rifampicină şi sunt declaraţi în dispensarele din Bucureşti şi din judetele Ialomiţa, Maramureş, Botoşani şi Mehedinţi. *1) CN, R, E, A, Cr.Pacientul, indiferent de domiciliu, se prezintă în unul dintre dispensarele de pneumoftiziologie din Bucuresti şi din judetele Ialomiţa, Maramureş, Botoşani şi Mehedinţi ca suspect TB, din proprie iniţiativă sau îndrumat din alt serviciu medical (medic de familie, camera de garda, altă specialitate medicală etc.) sau nemedical (centru social etc.) având elemente anamnestice sugestive de tuberculoză (simptome, contact TB sau aparţin unei categorii la risc pentru tuberculoză: infectaţi HIV, candidaţi la transplantul de organe sau celule stem, pacienţi cu afecţiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice). În condiţiile actuale de pandemie SARS-COV2 la nivel global şi a evoluţiei cazurilor confirmate în România, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta şi Spitalul de Pneumoftiziologie Sf Stefan a fost nominalizat pentru îngrijirea acestor pacienţi cu respectarea riguroasă a unor circuite şi a unor măsuri de prevenire. Pacienţii neinfectaţi SARS-Cov2 au fost în marea majoritate externaţi din spital. De aceea echipa de proiect a luat decizia de a include şi alte categorii de pacienţi, prin modificarea criteriilor de înrolare, prelungirea înrolării în dispensarele sectoarelor 4, 5 şi 6 din Bucureşti până la atingera tintei de 200 de pacienti şi includerea în proiect a dispensarelor sectoarelor 1,2 şi 3 din Bucureşti şi a unor noi judete: Ialomiţa, Maramureş, Botoşani şi Mehedinţi.Criterii de înrolare în programul pilot Pacientul care se prezintă la unul dintre dispensarele de pneumoftiziologie este examinat clinic şi radiologic. Pe baza rezultatelor acestor examinări (leziuni sugestive de TB) şi a examenului microbiologic al sputei (microsocopie), pacientul este fie caz infirmat, fie este declarat bolnav TB. În cazul în care pacientul este declarat bolnav TB, i se va recolta sputa pentru testare GENEXPERT. Daca la testarea GENEXPERT rezultatul arată TB sensibilă, el va fi inclus în programul pilot şi se va iniţia tratamentul la nivelul dispensarului. Pacientul inclus în programul pilot trebuie să întrunească următoarele condiţii: ● este adult, peste 18 ani ● are domiciliul în Bucureşti sau în zonele limitrofe Bucureştiului arondate dispensarelor de pneumoftiziologie respectiv în judeţele selectate (Ialomiţa, Botoşani, Maramureş şi Mehedinţi) o caz TB pulmonară cu microscopie negativă sau pozitivă la examenul bacteriologic, indiferent de rezultatul testului GeneXpert sau

o caz TB extrapulmonară ● nu are criterii de spitalizare ● nu reprezintă o urgenţă medicală ● îşi exprimă dorinţa de a nu fi spitalizat şi are condiţii de izolare acasă ● începe tratamentul antituberculos prin unul dintre dispensarele TB din Bucureşti sau din dispensarele judeţelor Ialomiţa, Maramureş, Botoşani şi Mehedinţi Criterii selecţionare judeţe1. sunt judeţe cu incidenţă mare a tuberculozei2. în Ialomiţa nu există spital de pneumoftiziologie, pacienţii fiind trimişi în alte judete pentu internare deci poate fi o oportunitate pentu pacient începerea tratamentului aproape de domiciliu3. au lucrat anul acesta cu numărul de paturi reduse datorită realocării acestora pt tratamentul pacienţilor cu infecţie COVID4. în dispensare sunt medici primari cu experienţă în gestionarea cazurilor de tuberculoză.5.

sunt judeţe cu multe probleme sociale Pacientul inclus în programul pilot va începe tratamentul antituberculos printr-unul din dispensarele TB din Bucureşti sau din dispensarele judeţelor Ialomiţa, Maramureş, Botoşani şi Mehedinţi. În caz contrar, adică dacă pacientul are criterii de spitalizare şi/sau reprezintă o urgenţă medicală va fi indrumat pentru internare în spital. Pacientului declarat bolnav de tuberculoză i se va recolta spută pentru efectuarea testului GeneXpert, iar dacă testul va indica rezistenţă la tratament acesta va fi îndrumat către internare în spital. Dacă testul arată TB sensibilă el va continua tratamentul în ambulator. Înrolarea pacienţilor în programul pilot va continua până la atingerea numărului de pacienţi propuşi: un număr de 200 pacienţi bolnavi de tuberculoză care vor efectua tratamentul exclusiv în ambulatoriile sectoarelor 4, 5, 6 ale Institutului Marius Nasta, 50 în dispensarele 1, 2, 3, câte 100 pacienţi per judeţ în Ialomiţa, Maramureş şi Botoşani şi 50 pacienţi în Mehedinţi. Flowchart - Modalitatea de înrolare a pacientului în programul pilot

2. PLANUL DE IMPLEMENTARE2.1. CONDUCERE ŞI RESURSE UMANE Conducerea, coordonarea şi monitorizarea activităţilor din programul pilot va fi asigurată de persoanele din tabelul de mai jos, după cum urmează:

Nr. crt.	Nume	Funcția/poziția în sistem	Funcția/poziția în grant
1.	IOANA MUNTEANU	Coordonator PNPSCT	Coordonator program pilot
2	CRISTIAN POPA	Responsabil managementul medicamentelor UATM	Manager clinic
3	CRISTINA POPA	Responsabil MDR	Expert în programul pilot
4	LUCIA MIHAILESCU	Consultant național	Specialist de monitorizare
5	RAMONA NEDELCU	Expert M&E al PNTB în cadrul UATM	Auditul clinic pentru îngrijirea pacienților internați și cei tratați în ambulatoriu
6	TEOIBAS CARMEN	Coordonator Dispensar Sector 4	Expert în programul pilot
7	ANDREEA PLESITA	Coordonator Dispensar Sector 5	Expert în programul pilot
8	CRISTINA CAZACU	Coordonator Dispensar Sector 6	Expert în programul pilot
9	TRAIAN PANCIU	Medic rezident	Expert în programul pilot
10	MADALINA BALTA	Coordonator tehnicjudețean Ialomița	Expert în programulpilot
11	MADALINA DRAGOS	Coordonator tehnic județean Maramureș	Expert în programul pilot
12	CIOMAGĂ MIRELA	Coordonator tehnic județean Botoșani	Expert în programul pilot
13	LUPU ZEFIR	Coordonator tehnic județean Mehedinți	Expert în programul pilot
14	MIRELA TUDORACHE	Coordonator tehnic județean București	Expert în programul pilot
15	STEFANESCU ADRIAN	Coordonator Dispensar Sector 2	Expert în programul pilot
16	LICHIARDOPOLARISTITA	Coordonator Dispensar Sector 2	Expert în programul pilot

Pe lângă echipa de experţi, în fiecare dispensar programul pilot va fi implementat de personalul curent, reprezentat de: medicul coordonator, medicii dispensarului, asistentul medical coordonator, asistenţii medicali, registratorul. La aceştia, se vor adăuga două poziţii adăugate pe durata programului pilot - un psiholog şi un asistent social. Responsabilităţile personalului ce va fi implicat la nivelul fiecărui dispensar vor fi descrise în Fişele de post aferente acestor poziţii, din cadrul programului pilot.2.2. CIRCUITUL PACIENTULUI ÎN CADRUL PROGRAMULUI PILOT Reprezentare schematică a circuitului pacientului în cadrul programului pilot

2.2.1. Circuitul suspectului TB Pe perioada reglementărilor ulterioare menite să limiteze transmiterea infecţiei cu SARS- COV2 se vor păstra circuitele de adresabilitate şi diagnostic pentru pacient, iar camera de gardă a Institulului de Pneumoftiziologie Marius Nasta va continua să adreseze dispensarului pacienţii care nu au condiţii de urgenţă. În cazul suspiciunii de tuberculoză până la obţinerea rezultatului examenului de spută de la nivelul dispensarului, pacientul va fi izolat în unitatea care solicită consultul sau la domiciliu. Trebuie menţionat că orice pacient cu simptome respiratorii şi sindrom febril (aspecte comune între tuberculoză şi infecţia SARS COV2) poate fi spitalizat/testat (în funcţie de metodologia de testare pentru infecţia SARS COV2 din momentul respectiv) ca suspect Covid 19 în Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Spitalul de Pneumoftiziologie Sfântul Ştefan sau centrele de recoltare din judeţele incluse în pilot unde se recoltează probe şi se realizează teste care infirmă/confirmă această suspiciune. Ulterior pacientului i se recoltează şi examen bacteriologic pentru tuberculoză. Pe perioada aşteptării rezultatului testării pacientul se izolează la domiciliu. La infirmarea infecţiei SARS COV2, dar confimare TB, pacientul şi în funcţie de gravitatea cazului va fi internat în secţia TB sau trimis către dispensarul inclus în proiect pentru iniţierea tratamentului. Pe perioada reglementărilor menite să limiteze transmiterea infecţiei cu SARS-COV2 dispensarul va încerca să limiteze pe cât posibil deplasările inutile ale pacientului şi va menţine contactul cu acesta telefonic sau e-mail vis a vis de stabilirea diagnosticului şi decizia începerii tratamentului. Dispensarul va notifica telefonic sau prin e-mail (dacă sunt disponibile) medicul de familie al pacientului despre diagnostic şi iniţierea tratamentului şi va monitoriza împreună cu acesta eventualele reacţii adverse ale tratamentului. Contacţii cazurilor de tuberculoză şi anumite categorii la risc pentru tuberculoză (infectaţi HIV, candidaţi la transplantul de organe sau celule stem, pacienţi cu afecţiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice) vor fi supuşi aceluiaşi protocol. Simptomaticul/Suspectul de tuberculoză!!– În timpul aşteptării consultului, pacientul este supus screeningului pentru simptome prin completarea chestionarului de simptome din anexa 8 precum şi anexa 3 privind screeningul pacientului suspect COVID– Purtarea obligatorie a măşti chirurigicale pe toată perioada petrecută în unitatea sanitară şi păstrarea distanţei de 2 metri în sala de aşteptare Din cauza simptomelor nespecifice, suspectul de tuberculoză se poate prezenta direct în dispensarul TB sau se poate adresa: ● Medicului de familie ● Serviciului de urgenţă (cameră de gardă) al unor spitale de urgenţă din Bucureşti ● Serviciului de urgenţă a unor spitale de urgenţă din judeţele Ialomiţa, Maramureş, Botoşani, Mehedinţi ● Către diverse secţii de discipline medicale ● Compartimentului de Primiri Urgenţe din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta", Camera de gardă a Spitalulul de Pneumoftiziologie Sf. Ştefan ● Camerelor de gardă a spitalelor de Pneumoftiziologie din judetele Maramureş, Ialomiţa, Botoşani, Mehedinţi1. De la medicul de familie, suspectul TB vine cu biletul de trimitere (vezi anexa nr. 1) către dispensarele de pneumoftiziologie, conform SCRISORII METODOLOGICE din anexa nr. 2.

2. Din serviciul de urgenţă (cameră de gardă) al unor spitale de urgenţă din Bucureşti, se solicită consult de specialitate în cadrul Compartimentului de Primiri Urgenţă a Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" sau Camera de garda a Spitalulul de Pneumoftiziologie Sf Stefan respectiv camerele de gardă a spitalelor de Pneumoftiziologie din judetele Maramureş, Ialomiţa, Botoşani, Mehedinţi. Conform scrisorii metodologice din anexa nr. 3, aceste consulturi vor fi orientate către dispensarul de pneumoftiziologie cel mai apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al respectivului). Consultul în dispensarul de pneumoftiziologie se va face în paralel cu rezolvarea urgenţei pentru care s-a adresat spitalului de urgentă. În dispensar se vor colecta şi datele de contact ale medicului trimiţător pentru comunicarea rezultatelor consultului.3. Pacienţii internaţi în diverse secţii de discipline clinice sau nemedicale (cămine pentru bătrâni, adăposturi, azile) pentru care se solicită consultul de specialitate TB în Compartimentul de Primiri Urgenţă a Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta", sau Camera de garda a Spitalulul de Pneumoftiziologie Sf Stefan respectiv camerele de gardă a spitalelor de Pneumoftiziologie din judetele Maramureş, Ialomiţa, Botoşani, Mehedinţi acestea vor fi direcţionate, conform scrisorii metodologice din anexa nr. 3, către dispensarul de pneumoftiziologie inclus în pilot cel mai apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al respectivului). În cazul suspiciunii de tuberculoză până la obţinerea rezultatului examenului de spută de la nivelul dispensarului, pacientul va fi izolat în unitatea care solicită consultul. Toate aceste servicii medicale vor fi informate de câte ori este cazul despre necesitatea adresării pacientilor în dispensar atunci când aceştia nu îndeplinesc condiţii de urgenţă conform legislaţiei în vigoare. În camera de gardă a Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta", şi a spitalelor de pneumoftiziologie de precum şi în unităţile de primiri urgenţe ale spitalelor judeţene din judeţele incluse în pilot va fi postată indicaţia, numărul de telefon şi adresa dispensarelor aferente pentru programări. Pacienţii care solicită consultaţii medicale şi sunt identificaţi a avea suspiciune clinică pentru tuberculoză vor fi consultaţi şi investigaţi exclusiv în ambulator pentru suspiciunea respectivă. Dacă necesită investigaţii ce depăşesc capacitatea dispensarului afererent Institutului pentru diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni, ele vor efectua în ambulatoriul integrat de pneumologie (examen CT torace) sau în cadrul unei spitalizări de zi sau continue pe secţie de pneumologie sau chirurgie investigatii suplimentare (fibrobronhoscopie, proceduri bioptice). Dacă în urma acestor investigaţii se menţine suspiciunea de tuberculoză şi se decide iniţierea tratamentului antituberculos, acesta poate fi iniţiat în ambulatoriu, în cadrul programului pilot, dacă pacienţii îsi menţin criteriile de eligibilitate. Pentru a creşte accesibilitatea pacientului la serviciile medicale, se vor distribui informaţiile de contact ale dispensarelor de pneumoftiziologie incluse în acest proiect pilot, către medicii de familie, serviciile de urgenţă, alte servicii medicale ce ar putea ridica suspiciunea de tuberculoză la pacienţii consultaţi/internaţi pentru a se putea programa. Pacienţii vor avea la dispoziţie aceleaşi informaţii de contact telefonic şi email pentru programare pe site-ul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" (www.marius- nasta.ro) şi al spitalelor incluse în proiectul pilot. Pacientul poate solicita programarea la dispensarul de pneumoftiziologie personal, telefonic sau pe email, iar persoana de la recepţia dispensarulul îl va programa în maxim 3 zile lucrătoare folosind aplicaţia din sistemul Hipocrate. Personalul de la recepţia dispensarelor aferente Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta va beneficia de updatarea cunoştiinţelor privind folosirea sistemului Hipocrate de către compania IT responsabilă cu mentenanţa şi trainingul pentru personalul din celelalate dispensare va folosi procedura proprie de programare a pacienţilor la consult.

Dispensar TB	Email	Tel fix	Tel mobil	Adresa dispensarului
Sector 4	dispensar.s4@marius- nasta.ro	+4021 3371541	+40770732088	Șoseaua Viilor 90, sector 5
Sector 5	dispensar.s5@marius- nasta.ro	+4021 4235255	+40770732300	Str. Malcoci nr 4, sector 5
Sector 6	dispensar.s6@marius- nasta.ro	+4021 3140091	+40770732490	Intrarea Aurora 17E
Botoșani	dispensar@pneumobt.ro	0231/584083		str. Trandafirilor nr. 24,
Dorohoi	fiatzmp@yahoo.com	0231/613240		B. Victoriei nr. 75,
Slobozia	tbcslobozia@gmail.com	0243236657		Str. Decebal, Nr. 3,
Urziceni	urzitb@yahoo.com	0243254393		B-dul Republicii, Nr.12
Fetești	Dispensartbc.fetesti@gmail.com	0243363290		Str. Călărași, Nr.475
Baia Mare	disptbbaiamare@yahoo.com		0752139624	Str. Victor Babeș nr.34
SighetuMarmației	kramarika@yahoo.com	0262311541		Str. Avram Iancu nr. 22
Vișeu de Sus	tbcviseu@yahoo.com	0262355884		Str. Libertății nr. 46
Târgu Lăpuș	dispensarpftglapus@yahoo.com	0262384320		Str. Tineretului nr. 9 -11
Drobeta Turnu Severin	tbcdrobeta@yahoo.com lupu tbcmh@yahoo.com		0726196516	Bd. Mihai Viteazu, nr. 3-5
Vânju Mare	tbcvjmare@yahoo.com		0748872804	str. Republicii nr.126
Sector 3	dispensar3@pneomosfstefan.ro	021 3 27 65 17; 021 3 22 12 08		Calea Dudești, nr. 104124, sector 3
Sector 2	dispensar1.2@pneumosfstefan.ro	021 210 47 60 021 210 90 37		Str. Salcâmilor 21-23 București Sector 2
Sector 1	dispensar1.2@pneumosfstefan.ro	021 210 47 60 021 210 90 37		Str. Salcâmilor 21-23 București Sector 2

Pacientul suspect de tuberculoză se va prezenta la Recepţia Dispensarului de pneumoftiziologie şi va urma circuitul descris în schema privind circuitul. Persoanele implicate îşi vor derula îndatoririle conform fişei postului. Circuitul documentelor şi informaţiei este prezentat în anexa nr. 4. Pacienţii fără acte de identitate (fără CNP cunoscut) vor fi identificaţi de către Secţia de Poliţie la care este arondat Dispensarul conform procedurii existente prin completrea tipizatulului adresat poliţiei din anexa nr. 5. Pacientul completează şi semnează formularele: Consimţământ informat pentru consultaţie medicală (Anexa nr. 6), Acord prelucrare date cu caracter personal (Anexa nr. 7). Simptomaticul/Suspectul de tuberculoză!!– va fi investigat indiferent dacă are statut de asigurat sau nu (dacă i se reţine sau plăteşte asigurări de sănătate), dacă aparţine acelui teritoriu sau provine din alte sectoare, din alte judeţe.– În timpul aşteptării consultului, pacientul este supus screeningului pentru simptome prin completarea chestionarului de simptome din anexa nr. 8. Consultaţiile medicale nu vor fi preluate pe baza de teritoriu arondat ci prin rotaţie. Medicul pneumolog la cabinetul de pneumoftiziologie stabileşte în urma consultaţiei investigaţiile necesare pentru precizarea diagnosticului: o Anamneza orientează asupra unui contact anterior cu TB, identifică posibile comorbidităţi, alergii medicamentoase,

o Examen clinico Radiografia pulmonară poate sugera diagnosticul de tuberculoză (aspect de infiltrate, noduli, cavităţi, revărsat pleural etc.). Radiografia pulmonară normală nu exclude suspiciunea de tuberculoză şi poate necesita continuarea investigaţiilor o Recoltarea de spută şi efectuarea examinării bacteriologice pentru Micobacterium Tuberculosis se face în cazul suspiciunii înalte de tuberculoză (tipurile de investigaţii şi intervalul de timp până la momentul rezultatului final sunt descrise mai jos şi în anexa nr. 9 - Evaluarea bacteriologică) Este preferabilă recoltarea sputei în aceaşi zi, dar dacă pacientul nu poate produce o spută de calitate se recomandă recoltarea la domiciliu şi revenirea în ziua următoare. Prelevarea sputei se va face în camera de recoltare. Dacă nu se obţine spută expectorată în mod spontan, se va efectua nebulizare cu soluţie salină (2 ml) şi/sau ventolin (1 ml), după care pacientul va încerca din nou să expectoreze pentru a se preleva spută. Teste pentru stabilirea infecţiei tuberculoase latente (test cutanat la tuberculină) la pacienţii cu indicaţie (contacţi sub 18 ani ai unui caz de tuberculoză, infectaţi HIV, pacienţi ce necesită transplant de organe şi tratament biologic). Pacientul la care nu s-a putut infirma tuberculoza la prima consultaţie şi căruia i s-a recomandat examen de spută revine la o nouă consultaţie (consultaţie de control la decizia medicului); în cadrul consultului i se va comunica diagnosticul final (tuberculoză DA/NU).1. Pentru pacienţii consultaţi la care nu se confirmă suspiciunea de tuberculoză şi care nu au indicaţie pentru internare pentru stabilirea diagnosticului final, se întocmeşte scrisoare medicală pentru medicul de familie şi reţetă compensată sau cu plată integrală dacă este cazul. Dacă se eliberează concediu medical, medicul are obligaţia de a respecta legislaţia în vigoare2. Pacientul la care se decide iniţierea tratamentului devine pacient de tuberculoză şi i se va efectua GeneExpert, se vor preleva analize de sânge şi i se va iniţia tratamentul la nivelul dispensarului dacă nu are criterii de spitalizare Criterii de iniţiere a tratamentului antituberculos în ambulatoriu:– Pacienţi cu tuberculoză pulmonară şi extrapulmonară cu examen microscopic negativ (fără risc de contagiozitate);– Pacienţi cu microscopie negativă şi pozitivă confirmaţi genetic (GeneXpert), fără rezistenţă la Rifampicină;– Pacienţi cu tuberculoză pulmonară sau extrapulmonară confirmaţi histopatologic;– Pacienţi cu microscopie negativă confirmaţi prin culturi pozitive fără rezistenţă la Rifampicină;– Pacienţi cu microscopie pozitivă, fără rezistenţă genetică la rifampicină, care refuză internarea, cu condiţia posibilităţii de izolare la domiciliu; Criterii de spitalizare a pacientului cu tuberculoză:– Tuberculoză cu criterii de contagiozitate (examen microscopie directă din spută cu rezultat pozitiv mai mult de 1+);– Identificarea la diagnostic de M Tb rezistentă prin metode genetice (rezistenţa la Rifampicină - Genexpert cu identificare de mutaţii rpoB);– Forme severe de tuberculoză (insuficienţă respiratorie, hemoptizii importante, caşexie);

– Forme complicate de tuberculoză (empiem pleural, pneumotorax);– Comorbidităţi asociate, atunci când nu pot fi manageriate în ambulatoriu (HIV, afecţiuni hepatice, boli renale etc.);– Reacţii adverse la medicaţia antituberculoasă care nu pot fi controlate în ambulatoriu (afectare hepatică, psihopatii, reacţii alergice ...);– Condiţii sociale sau alte situaţii identificate ce ar putea duce la abandon;– Asociere TB - infecţie SARS COV2; Pacientul care prezintă unul sau mai multe criterii de spitalizare se trimite spre internare în secţiile de pneumoftiziologie, conform teritorializării existente.2.2.2.

Circuitul pacientului cu tuberculoză La consultaţia la care se ia decizia iniţierii tratamentului, pacientul va semna consimţământul informat şi se vor preleva următoarele analize:1. Hemoleucogramă, VSH, Biochimie (TGO, TGP, uree, creatinină, glicemie), Testare HIV (după consiliere individuală).Pentru pacientii inclusi în pilot în dispensarele TB 1,2,3 din Bucuresti probele de sange vor fi lucrate în Institutul Marius Nasta conform protocolului stability intre acesta şi Spitalul de Pneumoftiziologie Sf. Ştefan.Acestea sunt utile pentru stabilirea gravităţii bolii (anemie, inflamaţie crescută, diabet zaharat, citoliză hepatică, coinfecţie HIV/TB etc.). În cazul în care există modificări importante ale acestor parametri, pacienţii vor fi spitalizaţi sau trimişi pentru consult în alte servicii medicale pentru o gestionare mai rapidă şi mai eficientă a comorbidităţilor sau complicaţiilor.2. Testarea pentru infecţia cu SARS-COV 2 în funcţie de metodologia momentului în acord cu definiţia de caz.3. Pacientul va fi tratat, înregistrat, monitorizat şi evaluat în cadrul dispensarului de pneumoftiziologie teritorial cât mai aproape de domiciliul declarat. Tabel 2 Tratamentul standard al tuberculozei sensibile conform recomandărilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii

Nr.	Tip caz	Regim standard	Mod de administrare
1	Caz nou sau retratament cu sensibilitate RMP	2 HRZE7 + 4 HR(3)	2 luni în asociere cele 4 medicamente: izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etamburol apoi de 3 ori intermitent (luni - miercuri - vineri) în următoarele 4 luni

3. Tratamentul antituberculos se face pe cât posibil avand în vedere restricţiile impuse de pandemie sub directă observare, la nivelul dispensarului de pneumoftiziologie; pentru cazurile cu acces dificil la dispensar, administrarea şi observarea directă a tratamentului se poate face şi la medicul de familie, de către o persoană special instruită (asistent social, mediator sanitar, un alt membru al familiei) sau prin alte metode (ex. observare video, apel telephonic): Pentru pacientul BK pozitiv în perioada de contagiune (minim 3 săptămâni de la diagnosticare) şi la pacientul TB nedeplasabil, asistenta medicală din dispensar va efectua săptămanal vizite la domiciliul pacientului pentru a distribui medicaţia şi a identifica şi monitoriza eventualele reacţii adverse utilizând maşina de program sau altă modalitate de deplasare deja agreată la nivel de dispensar. În aceeaşi perioadă de risc epidemiologic medicul pneumolog se poate deplasa la domicliului pacientului, dacă starea acestuia o impune.4. Pacienţii vor fi monitorizati, zilnic în cele 5 zile lucrătoare privind administrarea tratamentului antituberculos sub directă observare utilizând alte metode (telefon, medicul de familie, membru de familie). Aceştia vor fi evaluaţi de fiecare dată prin întrebări despre posibilele reacţii adverse. Evaluarea se va face pe baza fişei de reacţii adverse administrate de medic sau asistentul medical (Anexa nr. 10).5. Medicul pneumolog din dispensar şi asistenul medical vor oferi educaţie medicală şi informaţii despre programul pilot tuturor pacienţilor incluşi în lotul de studiu (aceste informaţii se referă la avantajele unui tratament în ambulator, contagiozitate, accesul la serviciul suport, programul pilot)6. Monitorizarea tratamentului se face prin prelevare de spută pentru MTB la interval de câte 2 luni de la iniţierea tratamenului pentru cazul nou şi la 3 luni, 5 luni şi la încheierea tratamenului pentru orice retratament. Este foarte important ca după ce s-au obţinut rezultate negative pentru culturi (solide sau lichide) pentru MTB, acestea să nu se mai repozitiveze pe parcursul tratamentului, la încheierea lui şi ulterior la alte examene de spută BK; orice cultură pozitivă după negativarea iniţială ridică suspiciunea omiterii de doze sau achiziţionare de rezistenţe la medicaţia administrată şi impune investigarea amănunţită a cauzelor.7. Testarea pentru infecţia cu SARS-COV 2 dacă devine simptomatic în funcţie de metodologia momentului şi în acord cu definiţia de caz.8. Psihologul clinician din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta va fi solicitat de catre medicul de dispensar dacă există suspiciune de non-aderenta la tratament. Pacientul TB va fi evaluat ulterior de către acesta pentru aprecierea riscului de non-aderenţă la tratament şi semnalarea medicului şi asistentului în vederea monitorizării atente a pacientului. De asemenea va oferi consiliere psihologică, evaluare psihologică pe parcursul tratamentului şi intervenţii terapeutice acolo unde este cazul. Un raport asupra evaluării riscului de non aderenţă al pacientului va fi transmis şi medicului de familie cu rugămintea implicării active şi gestionarea mai eficientă a cazului. Pacientul poate beneficia de consiliere la nivelul dispensarului pe toată perioada tratamentului dacă se constată scăderea aderenţei la tratament.

9. Asistentul social va fi solicitat de medicul de dispensar şi va întocmi documentaţia necesară recuperării şi (re)integrării psiho-sociale şi profesionale a persoanelor cu tuberculoză.2.2.3. Managementul situaţiilor ivite pe parcursul tratamentului antituberculos În situaţia în care se observă pozitivarea/re-pozitivarea sputei pe parcursul monitorizării tratamentului (la examenele bacteriologice efectuate la 2 luni, 4 luni, încheierea tratamentului pentru cazuri noi; la 3 luni, 5 luni, la încheierea tratamentului pentru orice retratament) se ridică suspiciune de nonaderenţă la tratament sau rezistenţă la medicaţia administrate. Conform normelor metodologice se va recomanda internare pentru a asigura administrarea sub directă observare a medicamentelor antituberculoase şi se va solicita laboratorului identificarea de rezistenţe din tulpina izolată. Obţinerea rezultatului cu rezistenţă la antibiograma fenotipică efectuată din examenul de spută prelevat la T0 sau la orice examinare bacteriologică după 2 luni de tratament este urmată de schimbarea regimului de tratament cu unul individualizat; aceasta va duce la internarea pacientului în secţii de pneumoftiziologie, eventual TB MDR. Reacţii adverse apărute pe parcursul tratamentului - vezi managementul reacţiilor adverse din anexa nr. 10, pentru unele reacţii secundare se poate lua decizia de spitalizare. Apariţia unor complicaţii ale bolii ce nu pot fi gestionate în ambulatoriu (pneumotorax, empiem pleural, fistulă) pot fi soluţionate pe parcursul unei spitalizări în secţii de pneumoftiziologie sau în secţia de chirurgie toracică. Apariţia unor situaţii medicale ce impun spitalizarea pacientului în alte unităţi (ex spitalizarea pentru decompensarea unei alte boli cronice sau monitorizarea unei afecţiuni cunoscute) - nu vor fi luate în consideraţie ca spitalizări pentru tratamentul tuberculozei Neprezentarea pacientului la dispensar pentru administrarea tratamentului - în cazul în care pacientul absentează de la cel puţin 3 doze de tratament în faza intensivă sau în faza de continuare, acesta va fi sunat la telefon sau se va deplasa un cadru medical la domiciliu pentru identificarea motivului absenţei de la tratament, ulterior dozele omise vor fi recuperate prin prelungirea duratei de tratament. Modificarea adresei pacientului cu o nouă adresă, prin arondarea la un alt dispensar de pneumoftiziologie duce la transferul cazului TB şi a fişei de tratament către dispensarul de pneumoftiziologie arondat noii adrese a pacientului, se va administra acelaşi tratament şi va fi evaluat la încheierea tratamentului. Decesul pacientului - se înregistrează cauza de deces ca fiind tuberculoză sau orice altă boală care a dus la decesul pacientului. Decesul poate fi anunţat de către familia pacientului sau de către vecini atunci când se merge la domiciliu ca urmare a neprezentării pacientului la tratament.2.3. LEGĂTURI ŞI INTERACŢIUNI În cadrul ambulatoriului de specialitate al Insitutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" fac parte şi cabinete de cardiologie, ORL, medicină internă, boli de nutriţie şi metabolism. În cazul în care se identifică situaţii care necesită consulturi de specialitate, pacienţii vor fi programaţi pentru consult interdisciplinar într-un program cu ore dedicate, pe baza biletelor de trimitere decontate de Casa de Asigurări de Sănătate. Programul va fi cunoscut de medicii din dispensar.

Bolnavii care prezintă probleme ale statutului de asigurat (neasiguraţi, cu card pierdut sau neridicat etc.) vor fi adresaţi asistentului social. Pentru cazurile care depăşesc posibilităţile de investigaţie din dispensar (ex. examen CT, bronhoscopie, audiogramă, neurologie, psihiatrie, oftalmolotie, gastro-enterologie etc.), medicul specialist din dispensarul TB va orienta pacientul către alte servicii eliberând bilete de trimitere decontate de Casa de Asigurări de Sănătate. Pacienţii cu tuberculoză care necesită consult pentru boli infecţioase sunt îndrumaţi conform teritorializării. Asistentul social şi psihologul vor referi pacienţii cu necesităţi speciale către servicii sociale şi de suport oferite în sectorul public sau de către organizaţii nonguvernamentale.3. MONITORIZARE ŞI EVALUARE Planul de monitorizare şi evaluare are mai multe componente ce sunt descrise în cele ce urmează.3.1. FLUXUL DE INFORMAŢII Circuitul documentelor (conform anexei nr. 4):1) Pacientul suspect TB se adresează dispensarului având asupra lui un act de identitate valabil; în cazul în care nu are un act valabil din care să reiasă CNP-ul se solicită identificarea lui secţiei de poliţie la care este arondat dispensarul, care eliberează o Fişa de identificare2) Suspectul TB nu necesită bilet de trimitere la prezentarea în ambulatoriu; este totuşi recomandat ca medicul de familie să completeze formularul din anexa nr. 1 (Bilet de trimitere), prin care poate fi identificat şi în care precizează motivele suspiciunii3) La prezentare în ambulatoriu, suspectul TB este înregistrat pentru consult în registrul electronic al spitalului (Hipocrate) şi în registrul de suspecţi al dispensarului. Pentru a identifica statutul de suspect în softul spitalului trebuie introdus codul diagnostic de Suspect TB (Z03.0)

4) Suspectul TB, la prima prezentare, completează:i. Consimţământul informat consultaţie medicală,ii. Acord prelucrare date cu caracter personaliii. Chestionarul de screening pentru simptome5) Asistenta medicală completează în format electronic, în softul spitalului, formularele standard de solicitare examen radiologic, examen de spută şi analize de sânge.6) Medicul pneumolog din dispensarul de pneumoftiziologie va informa, prin scrisoare medicală, medicul de familie asupra apariţiei cazului de îmbolnăvire TB, iar pe medicul epidemiolog/de sănătate publică numai în cazul focarelor TB cu peste 3 cazuri sau în colectivităţi cu risc (şcoli, grădiniţe, penitenciare, cămine de bătrâni asistaţi social ş.a.), în vederea declanşării anchetei epidemiologice, în termen de maxim 3 zile de la primirea fişei de anunţare sau de la depistarea cazului.7) Cazul la care se începe tratament antituberculos va fi înregistrat (electronic în registrul naţional pentru tuberculoza şi în registrul fizic al fiecărui dispensar de pneumoftiziologie), monitorizat periodic şi evaluat (vindecat, tratament încheiat, succes terapeutic, eşec terapeutic, abandon al tratamentului, întreruperea tratamentului, deces) conform Normelor Metodologice ale PNPSCT; datele de monitorizare (examene bacteriologice, categoria de înregistrare şi categoria de evaluare) vor fi consemnate şi actualizate periodic în registrul de tuberculoză, existent în format electronic/pe hârtie.

8) Informaţiile privind tratamentul (data iniţierii tratamentului, administrarea/omiterea fiecărei doze de medicaţie, modul de administrare al tratamentului - direct observat/autoadministrare) se colectează de pe Fişa de tratament a pacientului9) Cazurile diagnosticate în secţiile de pneumoftiziologie sunt anunţate Dispensarului prin fişa de Anunţare a cazului de tuberculoză; cazurile diagnosticate direct în ambulatoriu vor fi înregistrare (declarate) fără a avea completată o fişă de anunţare.10) Informaţiile privind comorbidităţi şi reacţii adverse survenite pe parcursul tratamentului sunt consemnate în Fişa individuală a pacientului.3.2. ASIGURAREA CALITĂŢII DATELORAudit clinic Activitatea de audit clinic este procedura prin care se determină dacă cunoştinţele, abilităţile şi resursele existente la nivelul unităţii medicale (dispensar TB) sunt utilizate adecvat în modelul de îngrijire a tuberculozei centrat pe pacient. Presupune o activitate sistematică şi continuă de verificare a managementului cazului de tuberculoză în ambulator, care implică măsurarea eficacităţii şi eficienţei serviciilor medicale în raport cu standardele preexistente şi implementarea unor schimbări, dacă este nevoie. Practic este instrumentul care ne permite să vedem dacă facem ceea ce ar trebui să facem, adică dacă au fost respectate practicile şi procedurile prevăzute în modelul programului pilot şi Ghidul Metodologic TB. Auditul clinic îşi propune să urmărească:a) modul în care au fost respectate criteriile de încadrare în modelul de program centrat pe pacient;b) dacă au fost îndeplinite criteriile medicale de diagnostic, tratament şi monitorizare;c) eventualele avantaje/dezavantaje generate de procesul de îngrijire la nivel de dispensar: frecvenţa recurenţelor, timpul alocat îngrijirii fiecărui pacient, frecvenţa controalelor medicale etc.d) complianţa la tratament şi gradul de satisfacţie al pacientului. Complianţă - comportament al pacientului de a se conforma, a respecta cu supunere recomandările medicale. Aderenţă - cooperarea dintre pacient şi profesionistul din domeniul sănătăţii, implicarea conştientă. Reflectă nevoia unui acord din partea pacientului, acesta fiind liber să decidă dacă urmează sau nu recomandările medicale. Rata de aderenţă (%) = [(doze administrate corect într-un interval de timp definit / doze prescrise în acelaşi interval de timp) x 100]g) cazurile de tuberculoză care au necesitat sprijin psihologic susţinut şi ridicat cu potenţial de abandon prin identificarea obstacolelor care pot sta în calea respectării corecte a tratamentului DOT şi anume:– Lipsa informaţiilor;– Lipsa motivaţiei;

– Frica de efectele adverse;– Lipsa abilităţilor de administrare a tratamentului;– Lipsa suportului din partea familiei şi a prietenilor;– Comunicare deficitară cu specialiştii din domeniul sănătăţii;– Condiţii financiare precare;– Alte probleme medicale sau limitări fizice;– Dificultăţi în a schimba stilul de viaţă.

Utilizarea acestor criterii de diagnostic şi tratament în practica medicală curentă va fi monitorizată prin efectuarea în mod sistematic, programat a vizitelor la cele 3 dispensare incluse în pilot - câte o vizită lunar la fiecare dispensar. Pe de altă parte, datele pacienţilor înrolaţi în programul pilot colectate la nivel de dispensar vor fi înregistrate în softul TB electronic în cel mult 5 zile lucrătoare de la data primirii fişei de anunţ TB, rezultatului examenului bacteriologic, completării fişei de reacţii adverse etc. Auditul clinic va stabili dacă subiecţii înrolaţi în programul pilot respectă criteriile de eligibilitate:1. vârsta peste 18 ani2. pacienţi BK negativi şi pozitivi în microscopie cu suspiciune înaltă de tuberculoză (clinic, imagistic etc.) la care medicul pneumolog decide instituirea tratamentului DOT3. contacţii cazurilor de tuberculoză care sunt BK negativi în microscopie devenind pacienţi cu tuberculoză şi la care se decide începerea tratamentului DOT4. categoriile la risc pentru tuberculoză (infectaţi HIV, candidaţi la transplantul de organe sau celule stem, pacienţi cu afecţiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice, etc - vezi lista din Ghidul Metodologic TB) la care se confirmă TB activă5. cazurile cu TB extrapulmonară confirmate/neconfirmate HP la care se decide începerea tratamentului DOT.

6. cazurile de TB BK negative în microscopie la retratament.7. cazurile fără CNP identificate de poliţie şi suspecte de TB care vor deveni pacienţi TB BK negativi în microscopie şi la care se poate iniţia DOT în ambulator.8. Informaţii privind testarea SARS-COV2 Colectarea datelor include informaţii relevante despre eşantionul de pacienţi cu TB trataţi în ambulator, respectiv despre pacienţii cu TB trataţi exclusiv în ambulator comparaţi cu tratamentul combinat spital + dispensar. Aceste informaţii medicale vor fi colectate combinat - prospectiv - pe măsură ce se acordată asistenţa medicală şi retrospectiv - din fişele pacienţilor, respectiv din biletele de externare sau din softul Hipocrate pentru cei la care se iniţiază tratamentul DOT în spital sau din fisşele existente la nivel de dispensar pentru cazurile la retratament. Auditul clinic va verifica dacă sunt colectate următoarele date despre pacienţi:1. date demografice de bază (ex.: nume, prenume, CNP, vârsta, sex, etnie, provenienţă - mediul urban/rural, status asigurat/neasigurat, nivel de trai (homeless), nivel de instruire profesională (fără, şcoală gimnazială, colegiu, liceu, facultate), istoric de detenţie, prezenţa viciilor (fumat, alcool, consumator de droguri), status HIV;2. date clinice: contact TB, istoric de profilaxie TB, asociere de comorbidităţi cum ar fi:– boli pulmonare obstructive: astm, BPOC, emfizem– sindrom metabolic (DZ, HTA, obezitate, dislipidemie)

– patologie cardiacă (BCI, ICC, valvulopatii, sechele IM) şi cerebrovasculare (sechele AVC)– patologie reumatică– neoplasm (orice tip)– boli psihice– boli hepatice (ciroza, hepatite, etc)– caşexie (IMC ≤ 18 kg/mp)–

istoric de alergii, mai ales cele medicamentoase.3. informaţii despre medicaţia concomitentă: tratamentul acestor comorbidităţi (dacă sunt tratate sau nu)4. metodele de bază care au dus la stabilirea diagnosticului de TB: chestionar simptome, analize de sange, investigaţii respectiv radiografii (toracică, osoasă etc.), examene bacteriologice (spută, spălătură bronşică, lichid pleural, urină, LCR) inclusiv teste genetice (Genexpert, LPA).5. metodele suplimentare de diagnostic TB BK negativ în microscopie: bronhoscopie cu aspirat bronşic, tomografii, RMN, probe bioptice.6. informaţii care se regăsesc în fişa de anunţ a cazului de TB (dacă diagnosticul a fost stabilit în spital)7. informaţii despre tipul de regim terapeutic stabilit şi dacă au fost respectate principiile din Ghidul Metodologic TB.8.

date despre monitorizarea evoluţiei sub tratament: clinică, radiologică, bacteriologică, biologică conform monitorizării descrise în Ghidul Metodologic TB.9. informaţii despre reacţiile adverse la tratamentul DOT şi managementul acestora (]n conformitate cu fişa de raportare reacţii adverse).10. informaţii despre apariţia complicaţiilor pe parcursul DOT (pneumonie, empiem, pneumotorax, hemoptizii, fistulizare etc.), care în funcţie de gravitate pot fi manageriate în dispensar sau spital.11. date colectate în cadrul anchetei epidemiologice12. informaţii referitoare la stabilirea diagnosticului de ITBL: testele TCT/IGRA, excluderea criteriilor de TB activă13. informaţii despre persoanele cu ITBL la care s-a decis iniţierea lege profilaxiei (date demografice, date clinice, care este procentul de persoane cu ITBL din totalul de persoane screenate etc.).14. calcularea dozelor omise şi complianţa la tratament

15. validarea evaluării finale a cazului de TB. Aceste date colectate sunt monitorizate continuu şi validate pe măsură ce sunt introduse în softul TB electronic prin colaborare permanentă cu medicii din dispensarul TB.a) Sistemul de verificare a datelor Sistemul de verificare a datelor din planul de M&E se referă la:– înregistrarea informaţiilor necesare pentru măsurarea indicatorilor din programul pilot;– validarea datelor colectate - corespondenţa lor cu cele din sursa de date, electronica (soft TB, aplicaţia Hipocrate) sau/şi pe hârtie (Registru TB, Registru de consultaţii, Caiet de suspecţi, Caiet recoltare spute, Anchete epidemiologice, Registru Laborator, Registru radiologie) şi, dacă e cazul, surse primare (Fişa de tratament, Fişa medicală). Datele vor fi raportate de personalul din ambulator şi spital conform procedurilor de la nivel de Institut şi vor fi verificate de expertul M&E de la nivelul programului pilot.b) Gestionarea înregistrărilor pacienţilor şi gestionarea datelor Gestionarea datelor personale ale pacienţilor se va face cu respectarea normelor GDPR, conform procedurilor în vigoare de la nivelul Institutului.3.3. EVALUAREA PROGRAMULUI PILOT Evaluarea programului pilot va implica următoarele acţiuni:1. Analiza progresului trimestrial cu privire la indicatori (atingere ţinte)2. Identificarea factorilor care au facilitat sau împiedicat atingerea ţintelor3. Analiza relevanţei şi a calitătii datelor colectate4. Formularea unor propuneri pentru depăşirea barierelor ce împiedică succesul programului pilot. Rezultatele evaluării vor fi comunicate comitetului de coordonare. În urma evaluării:–

Vor fi elaborate recomandări referitoare la oportunitatea extinderii programului pilot şi în alte Judeţe– Vor fi formulare propuneri privind metodologia de extindere– Vor fi formulate propuneri pentru modificarea Normelor de aplicare a PNPSCT, în sensul adoptării modelului de îngrijire TB în ambulatoriu Evaluarea iniţiala se va face după primul trimestru al programului pilot (aprilie 2020) şi va analiza oportunitatea includerii pacienţilor cu tuberculoză pozitivi la examenul microscopic pentru BK.4. DISEMINAREA REZULTATELOR Toţi partenerii implicaţi în implementarea programului pilot vor folosi oportunităţi care se ivesc, la nivel naţional sau internaţional (evenimente ştiinţifice, consilii, şedinţe comitete) pentru a comunica informaţii despre progresul şi rezultatele programului pilot. Echipa de parteneri implicaţi în implementarea programului pilot va conveni asupra conţintului şi formatului comunicării înainte ca fiecare diseminare să aibă loc.5. RISCURI ŞI MĂSURI DE CONTRACARARE Au fost identificate următoarele riscuri şi măsuri posibile de contracarare a acestora

Riscuri	Măsuri propuse
Nu se vor identifica suficienți pacienți care să corespundă criteriilor de selecție în programul pilot.	Extindere la pacienți cu tuberculoza cu examen microscopic pozitiv pentru bk Înrolarea în programul pilot va continua pana la sfârșitul acestuia
Probleme în colaborarea cu medicii de familie. Este posibil ca aceștia să nu implementeze recomandarea de referire a suspectului TB către dispensarul TB și nu către spitalul TB.	Instructaj în cadrul conferințelor medicilor de familie, dar și țintit în cabinetele medicilor de familie din București
Probleme în colaborarea cu dispensarele. Este posibil ca aceștia să nu implementeze procedurile prevăzute în metodologie, să le implementeze greșit sau cu întârziere.	Instructaj cu tot personalul și țintit la nevoie Monitorizarea lunară la începutul programului pilot va reduce acest risc
Probleme în colaborarea cu pacienții. Este posibil ca unii dintre ei să dorească să se prezinte direct la camera de garda sau să inițieze tratamentul în spital, chiar dacă nu corespund criteriilor de spitalizare.	Consiliere, identificare motive nonaderență la cerințe, suport psihosocial
Incapacitatea sistemului de asigurarea medicamentelor necesare pentru gestionarea reacțiilor adverse în dispensare	Stabilirea listei de medicamente; cooptarea RAA pentru identificarea unei modalităti de finanțare a acestor medicamente;
Personalul din unitățile de primiri urgențe nu va colabora	Instructaj și diseminare, scrisoare metodologică
Riscul de creștere a ratei de pierduți și abandon	Evaluarea riscului de nonaderență, consiliere psihosocială în vederea acordării de stimulente conform legii tuberculozei
Pandemia cu SARS - COV 2	Adaptarea metodologiei privind testarea SARS-COV 2 în acord cu modificările legislative în vigoare la momentul respectiv

Anexele nr. 1-11 - Fac parte integrantă din prezenta Metodologie.

Anexa nr. 1 Model bilet trimitere către dispensarul TB Judeţul .............. anul .............. luna .............. ziua .............. Localitatea .............. Unitatea sanitară .............. BILET DE TRIMITERE Către .............. Numele .............. Prenumele .............. Sexul M/F în vârstă de .............. ani, cu domiciliul în ..............: Judeţul .............. Localitatea .............. str. .............. nr. .............. Diagnostic prezumptiv .............. Motivul trimiterii .............. Simptome .............. Semnătura şi parafa medicului ..............

Anexa nr. 2 Scrisoare metodologică medic de familie Trecerea la modelul de îngrijire a TB centrat pe pacient în ambulatoriu în RomâniaPROGRAMUL PILOT Supravegherea răspândirii tuberculozei în populaţie este una dintre preocupările prioritare ale sistemului de sănătate din România datorită incidenţei şi prevalenţei încă mari ale bolii şi riscului de transmitere a acesteia dacă nu este tratată. Deşi în ultimii 14 ani atât incidenţa, cât şi prevalenţa TB au scăzut constant în ţara noastră (nivelul indicatorilor sus-menţionaţi ne situează încă în rândul ţărilor cu incidenţă mare - peste 50%000 locuitori. Asistenţa primară reprezintă punctul de intrare şi piatra de temelie a multor sisteme de sănătate şi este baza îngrijirilor medicale centrate pe pacient. Constituie un punct crucial de contact între oameni şi sistemul de sănătate, deoarece răspunde unei game largi de nevoi de sănătate atât preventive cât şi curative. Metodologia de faţă îşi propune să prezinte etapele implicării medicului de familie în programul pilot. Prin programul pilot se urmăreşte creşterea capacităţii dispensarului TB de a manageria, exclusiv în ambulator cazurile TB cu potenţial de contagiozitate redus. Se va derula în dispensarele din Bucureşti aflate în structura Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" începând cu ianuarie 2020. Etapele implicării medicului de familie:I. Depistarea cazurilor (simptomatic TB, suspect TB, contacţi TB) Prin program se urmăreşte implicarea mai facilă a medicului de familie în acest proces. Trimiterea pacientului către dispensar se va face prin completarea biletului de trimitere Tipuri de identificare a cazurilor de tuberculoză; clasificarea) Identificarea pasivă, la simptomatici - pacientul se prezintă din proprie iniţiativă la medic cu semne şi simptome sugestive de boală. În cazul TB sunt:a. - tuse cu durată peste 2 săptămâni

b. - hemoptiziec. - inapetenţăd. - scădere ponderalăe. - astenie - sindrom febril/subfebrilitatef. - transpiraţii nocturne Stetacustic pulmonar: în cele mai multe cazuri nu există modificări. Multe tuberculoze avansate putând fi clinic normale pulmonar. Se poate aplica dictonul: "ftizia incipientă nu se aude, ci se vede". Atenţie! Simptome cu o vechime de peste 2-3 săptămâni trebuie consideraţi ca potenţiali bolnavi de TB.

b) Identificarea activă se realizează în rândul categoriilor considerate de riscc) Atenţie!: Apartenenţa unei persoane la unul din grupurile de risc trebuie să atragă atenţia medicului asupra posibilităţii diagnosticului de tuberculoză!II. Adresarea cazului către dispensarele de pneumoftiziologie Biletul de trimitere conţine şi informaţii privind posibilităţile de programare ale pacienţilor precum şi adresele celor 3 dispensare. Atenţie! Simptomaticul/Suspectul TB– va fi investigat în dispensarele de pneumoftiziologie indiferent dacă are statut de asigurat sau nu (dacă i se retine sau plăteşte asigurări de sănătate), dacă aparţine acelui teritoriu sau provine din alte sectoare, din alte judeţe.– va fi inclus în circuitul de diagnostic şi tratament metodologie stabilite în acest sens în cadrul pilotului.– va primi scrisoare medicală şi reţetă compensată sau cu plata integral dacă se infirmă diagnosticul.

III. Efectuarea anchetei epidemiologice Medicul de familie va fi implicat şi în efectuarea anchetei epidemiologice în condiţiile confirmării suspectului TB drept caz TB (caz index), în identificarea contacţilor conform Ghidului metodologic de control al TB 2015-2020.IV. Administrarea şi monitorizarea evoluţiei sub tratament ● Administrare tratament sub direct observare tuturor cazurilor cu acces dificila sau care preferă medical de familie pentru această activitate Ghidului metodologic de control al TB 2015-2020. ● Monitorizarea pacientului privind apariţia reacţiilor adverse la tratament (anexa nr. 3) şi trimite de urgenţă pacientul în dispensar unde va fi evaluate severitatea acestora şi decizia de management (în ambulator/internare).– Atenţie! ● Un suspect TB trebuie considerat contagios până la finalizarea investigaţiei diagnostice în urma căreia fie se stabileşte un alt diagnostic, fie se începe tratamentul antituberculos eficient, conform indicaţiilor antibiogramei (genotipice sau fenotipice).V. Educaţie şi comunicare privind boala şi măsuri de control a transmiterii infecţiei. Grupurile de risc pentru care se recomandă efectuarea activităţilor de screening:1. Contacţii domiciliari şi alţi contacţi apropiaţi ai cazurilor identificate cu tuberculoză;2. Persoanele infectate HIV;3. Persoanele cunoscute cu condiţii medicale care cresc susceptibilitatea de îmbolnăvire prin tuberculoză:– Pacienţi ce primesc medicaţie imunosupresoare pe termen lung (tratamente cu agenţi biologici)– Pacienţi beneficiari ai unui de transplant de organe, în curs de tratament cronic imunosupresor;– Utilizatorii de droguri injectabile (UDI);– Pacienţi cu insuficienţă renală cronică, în curs de dializă;– Pacienţi cu diabet zaharat;

– Pacienţi cu silicoză, mineri sau alte categorii de pacienţi expuşi la pulberi de siliciu;– Pacienţi cu gastrectomie sau by-pass jejunoileal;– Pacienţi subnutriţi;– Pacienţi cu boli pulmonare cronice, fumători;– Pacienţi cu antecedente de tuberculoză, cu tratamente antituberculoase incomplete (abandon terapeutic) sau soldate cu leziuni sechelare importante, cu potenţial evolutiv;– Persoane aparţinând unor categorii sociale defavorizate, cu adresabilitate sau acces scăzut la îngrijiri medicale: persoane fără adăpost, grupuri populaţionale ce trăiesc în comunităţi izolate, aglomerate (tabere de refugiaţi, emigranţi din zone cu endemie mare de tuberculoză, comunităţi etnice).

Scrisoare metodologică medic de familie Trecerea la modelul de îngrijire a TB centrat pe pacient în ambulatoriu în RomâniaPROGRAMUL PILOT Supravegherea răspândirii tuberculozei în populaţie este una dintre preocupările prioritare ale sistemului de sănătate din România datorită incidenţei şi prevalenţei încă mari ale bolii şi riscului de transmitere a acesteia dacă nu este tratată. Deşi în ultimii 14 ani atât incidenţa, cât şi prevalenţa tuberculozei au scăzut constant în ţara noastră (nivelul indicatorilor sus-menţionaţi ne situează încă în rândul ţărilor cu incidenţă mare - peste 50%000 locuitori. Asistenţa primară reprezintă punctul de intrare şi piatra de temelie a multor sisteme de sănătate şi este baza îngrijirilor medicale centrate pe pacient. Constituie un punct crucial de contact între oameni şi sistemul de sănătate, deoarece răspunde unei game largi de nevoi de sănătate atât preventive cât şi curative. Metodologia de faţă îşi propune să prezinte etapele implicării medicului de familie în programul pilot . Prin programul pilot se urmăreşte creşterea capacităţii dispensarului de pneumoftiziologie de a manageria, exclusiv în ambulator cazurile de tuberculoză cu potenţial de contagiozitate redus . Se va derula în dispensarele de pneumoftiziologie din Judeţul ......... începând cu 2021 Etapele implicării medicului de familie:I. Depistarea cazurilor (simptomatic TB, suspect TB, contacţi TB) Prin program se urmăreşte implicarea mai facilă a medicului de familie în acest proces. Trimiterea pacientului către dispensar se va face prin completarea biletului de trimitere Tipuri de identificare a cazurilor de tuberculoză; clasificare:a) Identificarea pasivă, la simptomatici - pacientul se prezintă din proprie iniţiativă la medic cu semne şi simptome sugestive de boală. În cazul tuberculozei sunt:a.

- tuse cu durată peste 2 săptămânib. - hemoptiziec. - inapetenţăd. - scădere ponderalăe. - astenie - sindrom febril/subfebrilitatef. - transpiraţii nocturne Stetacustic pulmonar: în cele mai multe cazuri nu există modificări. Multe tuberculoze avansate putând fi clinic normale pulmonar. Se poate aplica dictonul: "ftizia incipientă nu se aude, ci se vede". Atenţie! Simptome cu o vechime de peste 2-3 săptămâni trebuie consideraţi ca potenţiali bolnavi de tuberculoză.

– va primi scrisoare medicală şi reţetă compensată sau cu plata integral dacă se infirmă diagnosticul.III. Efectuarea anchetei epidemiologice Medicul de familie va fi implicat şi în efectuarea anchetei epidemiologice în condiţiile confirmării suspectului TB drept caz TB (caz index), în identificarea contacţilor conform Ghidului metodologic de control al TB 2015-2020.IV. Administrarea şi monitorizarea evoluţiei sub tratament ● Administrare tratament sub direct observare tuturor cazurilor cu acces dificila sau care preferă medical de familie pentru această activitate Ghidului metodologic de control al TB 2015-2020. ● Monitorizarea pacientului privind apariţia reacţiilor adverse la tratament (anexa nr. 3) şi trimite de urgenţă pacientul în dispensar unde va fi evaluate severitatea acestora şi decizia de management (în ambulator/internare).– Atenţie! ● Un suspect de tuberculoză trebuie considerat contagios până la finalizarea investigaţiei diagnostice în urma căreia fie se stabileşte un alt diagnostic, fie se începe tratamentul antituberculos eficient, conform indicaţiilor antibiogramei (genotipice sau fenotipice).

V. Educaţie şi comunicare privind boala şi măsuri de control a transmiterii infecţiei. Grupurile de risc pentru care se recomandă efectuarea activităţilor de screening:1. Contacţii domiciliari şi alţi contacţi apropiaţi ai cazurilor identificate cu tuberculoză;2. Persoanele infectate HIV;3. Persoanele cunoscute cu condiţii medicale care cresc susceptibilitatea de îmbolnăvire prin tuberculoză:– Pacienţi ce primesc medicaţie imunosupresoare pe termen lung (tratamente cu agenţi biologici)– Pacienţi beneficiari ai unui de transplant de organe, în curs de tratament cronic imunosupresor;– Utilizatorii de droguri injectabile (UDI);– Pacienţi cu insuficienţă renală cronică, în curs de dializă;

– Pacienţi cu diabet zaharat;– Pacienţi cu silicoză, mineri sau alte categorii de pacienţi expuşi la pulberi de siliciu;– Pacienţi cu gastrectomie sau by-pass jejunoileal;– Pacienţi subnutriţi;– Pacienţi cu boli pulmonare cronice, fumători;– Pacienţi cu antecedente de tuberculoză, cu tratamente antituberculoase incomplete (abandon terapeutic) sau soldate cu leziuni sechelare importante, cu potenţial evolutiv;– Persoane aparţinând unor categorii sociale defavorizate, cu adresabilitate sau acces scăzut la îngrijiri medicale: persoane fără adăpost, grupuri populaţionale ce trăiesc în comunităţi izolate, aglomerate (tabere de refugiaţi, emigranţi din zone cu endemie mare de tuberculoză, comunităţi etnice).Anexa nr. 3 Scrisoare metodologică pentru camera de garda, CPU, UPU şi alte secţii clinice Stimaţi colegi, Vă informăm că începând cu aprilie 2021, Ministerul Sănătăţii împreună cu Institutul Marius Nasta desfăşoară un program pilot ce urmăreşte creşterea rolului dispensarelor de pneumoftiziologie în diagnosticul suspecţilor şi tratamentul pacienţilor diagnosticaţi cu tuberculoză. Programul pilot este finanţat de către Fondul Global de Luptă împotriva SIDA, Tuberculozei şi Malariei şi este coordonat de Ministerul Sănătăţii şi Institutul Naţional de Sănătate Publică cu asistenţă tehnică oferită de Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Pentru a creşte accesul simptomaticilor respiratori la diagnostic corect, de la Camera de Gardă/UPU vor fi îndrumaţi pentru evaluare către Dispensarele de Pneumoftiziologie din Bucureşti , dispensarele de pneumoftiziologie din judeţele Botoşani, Ialomiţa, Maramureş şi Mehedinţi), următoarele categorii de persoane:– Suspecţii de tuberculoză care solicită consult la Camera de Gardă.–

Contacţii cazurilor de tuberculoză– Solicitările de evaluare a unui suspect de tuberculoză adresate din alte servicii medicale sau sociale - camere de gardă, secţii medicale sau chirurgicale, cămine pentru bătrâni, adăposturi, azile– Pacienţii aparţinând unor categorii la risc (infectaţi HIV, candidaţi la transplantul de organe sau celule stem, pacienţi cu afecţiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice) dacă acuză simptome sugestive pentru tuberculoză sau necesită investigaţii pentru infecţia tuberculoasă latentă. Suspecţii de tuberculoză vor face programare personal, telefonic sau pe email iar dispensarul îi va programa la consult în maxim 3 zile lucrătoare. Datele de contact ale dispensarelor de pneumoftiziologie în care vor fi îndrumaţi suspecţii de tuberculoză sunt prezentate mai jos:

Dispensar TB	Email	Tel fix	Tel mobil	Adresa dispensarului
Sector 4	dispensar.s4@marius- nasta.ro	+4021 3371541	+40770732088	Soseaua Viilor 90, sector 5
Sector 5	dispensar.s5@marius- nasta.ro	+4021 4235255	+40770732300	Str. Malcoci nr 4, sector 5
Sector 6	dispensar.s6@marius- nasta.ro	+4021 3140091	+40770732490	Intrarea Aurora 17E
Botoşani	dispensar@pneumobt.ro	0231/58408S		str. Trandafirilor nr 24,
Dorohoi	fiatzmp@yahoo.com	0231/613240		B. Victoriei nr 75,
Slobozia	tbcslobozia@gmail.com	0243236657		Str. Decebal, Nr.3,
Urziceni	urzitb@yahoo.com	0243254S93		B-dul Republicii, Nr.12
Fetesti	Dispensartbc.fetesti@gmail.com	024SS6S290		Str. Calarasi, Nr.475
Baia Mare	disptbbaiamare@yahoo.com		0752139624	Str. Victor Babeş nr.34
SighetuMarmaţiei	kramarika@yahoo.com	0262311541		Str. Avram Iancu nr.22
Vişeu de Sus	tbcviseu@yahoo.com	0262355884		Str. Libertăţii nr.46
Târgu Lăpuş	dispensarpftglapus@yahoo.com	0262384320		Str. Tineretului nr.9 -11
Drobeta Turnu Severin	tbcdrobeta@yahoo.com lupu_tbcmh@yahoo.com			Bd. Mihai Viteazu, nr. 35
Sector 3	dispensar3@pneomosfstefan. ro	021 3 27 65 17; 021 3 22 12 08		Calea Dudeşti, nr. 104124, sector 3
Sector 2	dispensar 1.2@pneumosfstefan.ro	021 210 47 60 021 210 90 37		Str.Salcamilor 21-23 Bucureşti Sector 2
Sector 1	dispensar 1.2@pneumosfstefan.ro	021 210 47 60 021 210 90 37		Str.Salcamilor 21-23 Bucureşti Sector 2

Vor fi internaţi în Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta , Spitalul de Pneumoftiziologie Sf Stefan sau în spitalele din judeţele nominalizate, doar pacienţii care au criterii de spitalizare, conform Normelor metodologice în vigoare.– Tuberculoza cu criterii de contagiozitate (examen microscopie directa din spută cu rezultat pozitiv mai mult de 1+)

– Identificarea la diagnostic de M Tb rezistenta prin metode genetice (rezistenta la Rifampicina - Genexpert cu identificare de mutaţii rpoB)– Forme severe de tuberculoza (insuficienţă respiratorie, hemoptizii importante, caşexie)– Forme complicate de tuberculoză (empiem pleural, pneumotorax)– Comorbidităţi asociate, atunci când nu pot fi manageriate în ambulatoriu (HIV, afecţiuni hepatice, boli renale etc.)– Reacţii adverse la medicaţia antituberculoasă care nu pot fi controlate în ambulatoriu (afectare hepatică, psihopatii, reacţii alergice )– Condiţii sociale sau alte situaţii identificate ce ar putea duce la abandon

Pacienţii care necesită spitalizare se vor interna în secţiile de pneumoftiziologie, conform teritorializării existente; pacienţii care nu aparţin ca teritoriu de Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta pot fi internaţi pe secţiile desemnate ca extrateritoriale.Anexa nr. 4 Circuitul documentelor şi informaţiei în cadrul programului pilot

Etapa	Activitatea	Documentaţia completată
Prezentarea suspectului TB la Dispensarul de pneumoftiziologie	Identificarea persoanei care se prezintă la Dispensar-Verificarea documentelor de referire (bilet de trimitere dacă este cazul-Înregistrarea în sistemul electronic (Hipocrate)-Înregistrarea în registrul de suspecţi al Dispensarului	Registratorul completează:-Registrul electronic-Registrul de suspecţi-Eventual fişa de identificare (la cei care nu au act valabil) Pacientul completează:-Consimţământ informat-Acord prelucrare date cu caracter personal-Chestionarul de screening pentru simptomeAsistenta completează:-Formularul de solicitare examen radiologic, examen de spută Medicul completează:-Scrisoarea medicală către medicul de familie/medicul care i-a adresat cazul ce nu are elemente de suspiciune TB
Reevaluarea suspectului după ce este disponibil rezultatul examenului de spută	-Iniţierea în ambulatoriu a tratamentului pentru suspectul care are elemente clinice/imagistice/bacteriologice (genetic) de tuberculoză-Îndrumarea către spital a cazului ce necesită investigaţii suplimentare sau este eligibil de tratament în spital-Infirmarea suspiciunii de tuberculoză dacă aceasta nueste susţinută de elementele clinice/imagistice/bacteriologice	Asistenta completează:-Formularul de solicitare analize de sângeMedicul completează:-Fişa de declarare a cazului (înregistrarea în registrul electronic şi în registrul în format de hârtie)-Fişa de tratament-Scrisoare medicală pentru medicul de familie-Anunţ către medicul epidemiolog încazul focarelor cu peste 3 cazuri sau în colectivităţi cu risc-Bilet de trimitere pentru internare -Scrisoare medicală către medicul de familie/medicul trimiţător
Pe parcursul tratamentului antituberculos	Monitorizarea pacientului cu tuberculoză	Medicul completează:-Informaţiile privind comorbidităţi, reacţii adverse survenite în cursul tratamentului în Fişa individuală a pacientului-eventuale bilete de trimitere dacă se impune referirea pacientului la consulturi la alte specialităţi Asistenta înregistrează:-Informaţii privind tratamentul (data iniţierii, fiecare priză de tratament administrată/omisă în Fişa de tratament-Investigaţiile bacteriologice în registrul electronic şi în registrul format hard - Formulare pentru referirea la examente bacteriologice, sânge, Rx-Registratorul înregistrează:-Fiecare prezentare a pacientului însistemul Hipocrate-Auditul clinic - verifica documentatia
La încheierea tratamentului antituberculos	- Evaluarea rezultatului tratamentului	Medicul completează:- Categoria de evaluare în registrul electronic şi format pe hârtie - Scrisoare medicală către medicul de familieAuditul clinic – verifică documentația elaborată, criteriile de eligibilitate

Anexa nr. 5

Tipizat adresat poliţiei în cazul pacienţilor fără carte de identitate Operator de date cu caracter personal: .......... Către Poliţia .......... Serviciul de Investigatii Criminale Compartimentul Urmăriri În atenţia Agent şef pr .......... Va facem cunoscut că în data de .......... a un pacient/a fără acte de identitate. Datele de identitate sunt obţinute din .......... Nume prenume: .......... Data naşterii: .......... Locul naşterii: .......... Părinţii: tata .........., mama .......... Domiciliul legal: .......... Ultimul domiciliu: .......... CNP: .......... Ultimul buletin de identitate a fost eliberat de .......... la data de .......... Diagnosticul la internare este: ..........

În urma investigaţiilor efectuate s-a confirmat diagnosticul de la internare. Avînd în vedere cele relatate mai sus, va rugăm să ne sprijiniţi în identificarea cât mai urgentă a persoanei sus menţionate. Precizăm că datele obţinute vor fi folosite în conformitate cu Legea nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor, cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare. Medic curantAnexa nr. 6 Consimţământul informat pentru consultaţia medicală Formular de exprimare a acordului pacientului informat1. Datele pacientului Numele şi prenumele: Domiciliul/reşedinţa:2. Reprezentantul legal al pacientului*) *) Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3) - (5) din normele metodologice). Numele şi prenumele: Domiciliul/reşedinţa:

Calitatea:3. Actul medical (descriere) DA NU4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical: Date despre starea de sănătate Diagnostic Prognostic Natura şi scopul actului medical propus Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor: Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor: Riscurile neefectuării tratamentului Riscurile nerespectării recomandărilor medicale DA NU5.

Consimţământ pentru recoltare Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea produselor biologice.6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului Informaţii despre serviciile medicale disponibile Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata**). **) Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijeşte pacientul. Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte. Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală.7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.I. Subsemnatul, (numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal) .........., declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către .......... (numele şi prenumele medicului/asistentului medical), doar informaţii adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical. X .......... Data: ../../.... Ora: .... Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medicalII. Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, .........., declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către .......... (numele şi prenumele medicului/asistentului medical), şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical X .......... Data: ../../.... Ora: .... Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză efectuarea actului medical

Tabel cu personalul medical care îngrijeşte pacientul ............... (numele şi prenumele pacientului)

Nr. crt.	Numele şi prenumele	Statutul profesional
1.
2.
3.
4.

Anexa nr. 7 Model Acord prelucrare date cu caracter personal pacient Stimate domn/Stimată doamnă, Spitalul ............ cu sediul în ..........., în calitate de operator de date cu caracter personal cu nr înregistrare , având în vedere prevederile legislative, respectiv Legea nr. 677/2001 privind protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal, Regulamentul (UE) nr. 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei nr. 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor-RGPD), aduce la cunoştinţă următoarele: Dintre datele dvs. cu caracter personal, noi prelucrăm următoarele: nume, prenume, CNP, nr. şi serie card identitate, card de asigurare de sănătate, număr de telefon, adresa de e-mail sau cea de corespondenţă, diagnostice medicale şi investigaţii efectuate. Prelucrăm aceste date în scopul furnizării de servicii medicale, al raportării şi decontării acestor servicii de către Casa de Asigurări a Municipiului Bucureşti sau din bugetele programelor naţionale de sănătate finanţate de Ministerul Sănătăţii. Alte scopuri în care datele dvs. cu caracter personal pot fi prelucrate sunt raportări epidemiologice şi evidenţe ale serviciilor conexe (asistenţa psihologică, asistenţă socială, stimulente şi beneficii) finanţate din alte surse cum ar fi fonduri publice sau private în cadrul unor programul pilote sau raportări către Direcţia de Sănătate Publică ............ în scopul dezvoltării de politici publice în sănătate. Vă informăm că aveţi următoarele drepturi: de acces, "de a fi uitat", la rectificare, la restricţionarea prelucrării, la opoziţie, la portabilitatea datelor, de a depune plângere la autoritatea de supraveghere.– dreptul de a obţine din partea Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" o confirmare că prelucrează datele dvs. cu caracter personal şi de a avea acces la acestea (dreptul de acces);– dreptul de a rectifica sau completa datele cu caracter personal inexacte sau incomplete (dreptul la rectificare);– dreptul la ştergerea datelor ("dreptul de a fi uitat");– dreptul de a obţine restricţionarea prelucrării (dreptul la restricţionarea prelucrării);– dreptul de a vă opune prelucrării datelor dvs. cu caracter personal în scop publicitar;– dreptul de a depune plângere la autoritatea de supraveghere;– dreptul de a primi datele cu caracter personal prelucrate de Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" sau de a solicita acestuia să le transmită unui alt operator (dreptul la portabilitatea datelor). Dacă doriţi să contactaţi responsabilul cu protecţia datelor (DPO) cu privire la prelucrarea datelor dvs. cu caracter personal de către spitalul sau partenerii acestora, puteţi scrie un mesaj la adresa de e-mail ......., sau dacă doriţi pe cale poştală, adresaţi solicitarea dvs. la sediul din ....... cu menţiunea "în atenţia responsabilului cu protecţia datelor cu caracter personal". Prin prezenta vă exprimaţi acordul pentru colectarea şi prelucrarea datelor dvs. cu caracter personal în scopurile menţionate mai sus şi confirmaţi că aţi luat la cunostinţă drepturile dvs. cu privire la aceste date.

Numele …………………………	Data ………………………….
Semnatura pacient/reprezentant legal

Anexa nr. 8 Chestionar de simptome pentru suspectul de tuberculoză CHESTIONAR DATE MEDICALE PENTRU SUSPECTUL DE TUBERCULOZĂ Nume şi prenume ............ CNP Domiciliu Judeţ/sector ............ localitate ............ strada ............ nr ..... bl .... Scara ... apart ... Telefon fix ......... şi/sau mobil ............

Încercuiţi răspunsul corect
Ați mai avut vreodata tuberculoză?	Da	Nu
Are sau a avut cineva în familie tuberculoză?	Da	Nu
Are sau a avut cineva dintre cunoscuti tuberculoză?	Da	Nu
Sunteți
Fumător	Da	Nu	Am fost
Consumator alcool	Da	Nu	Uneori
Consumator de droguri	Da	Nu	Uneori
Aveți
Tuse	Da	Nu
Expectorație (spută)	Da	Nu
Hemoptizie (sânge în spută)	Da	Nu
Durere în piept/spate	Da	Nu
Respirație grea	Da	Nu
Scădere în greutate	Da	Nu
Scăderea poftei de mancare	Da	Nu
Oboseală	Da	Nu
Transpirații	Da	Nu
Altele	Da	Nu
Boli cunoscute
Ce boală?
Alte tratamente pe care le luați de multă vreme?
Sunteți însărcinată?	Da	Nu

Data ...... Semnătura ........Anexa nr. 9 Evaluarea bacteriologică pentru Micobacterium Tuberculosis Evaluarea bacteriologică pentru Micobacterium Tuberculosis include următoarele analize care se lucrează din acelaşi specimen de spută recoltat (flacon spută):– examen microscopie pentru MTb prin colorare auramina rodamina (rezultat disponibil în 24-48 ore),– însămânţare cultura pe mediu lichid MGIT 960 (rezultat disponibil în 7-21 zile)– însămânţare cultura pe mediu solid Lowenstein Jenssen (rezultat disponibil în 21-60 zile) În cazul în care se obţine cultura pozitivă pentru Micobacterium tuberculosis, se trece la etapa următoare:– testare la medicamente antituberculoase pe mediu solid (antibiograma ABG) pentru Izoniazida şi Rifampicina (serie scurta) (rezultat disponibil după 30 zile din momentul însămânţării pe mediu cu antibiotic)

– testare la medicamente antituberculoase pe mediu lichid (antibiograma ABG) pentru Izoniazida, Rifampicina, Streptomicina şi Etambutol, eventual şi Pirazinamida (rezultat disponibil după 7-21 zile din momentul însămânţării pe medii cu antibiotice) Investigaţia se adresează pacienţilor suspecţi cu aspect radiografic pulmonar modificat în prezenţa sau în absenţa unei simptomatologii sugestive– Test Genexpert (identificare de ADN specific MTb cu identificare de mutaţii specifice pentru rezistenta la Rifampicina prin mutaţii la nivel rpoB Tuturor pacienţilor la care se decide iniţierea tratamentului antituberculos Suspecţii de tuberculoză care sunt contacţi cu cazurile rezistente, Orice suspiciune de reactivare (un tratament anterior TB), Orice suspiciune de tuberculoza la pacienţii HIV pozitivi Orice suspiciune de tuberculoza la pacienţii din categoriile de risc pt TB (diabet, imunodepresii, neoplazii, ciroza hepatică, insuf. Renală) Rezultatul testului va fi disponibil în cel mult 24 ore de la iniţierea testului. În cazul suspecţilor spitalizaţi în alte servicii rezultatul testului Genexpert va fi transmis de către medicul pneumolog din dispensar care a consultat cazul, medicului solicitant imediat după obţinerea rezultatului. Fig. 1 Creşterea duratei de obţinere a rezultatului pentru identificarea M Tb

Stabilirea diagnosticului de certitudine pentru tuberculoză este aportul bacteriologiei pentru MTb, nu este însă obligatorie aşteptarea tuturor rezultatelor menţionate mai sus. Tabel 1 - rezultate bacteriologice posibile cu alternative de iniţiere tratament antituberculos

Nr	Analizabacteriologică	Rezultat posibil	Atitudine terapeutică		Inițiere tratament (ambulatoriu sau spital)
1	Genexpert	MTb identificat fără rezistenta RMP	Regim standard		Ambulatoriu sau spital
1	Genexpert	MTb identificat cu rezistenta RMP	Tratamentindividualizat		Spital (secția TB MDR)
		Fără identificare MTb	regim standard	Ambulatoriu
		Fără identificare MTb	FĂRĂ tratament antituberculos
2	Ex microscopie directă	Negativ	Regim standard	Ambulatoriu sau spital*
2	Ex microscopie directă	Pozitiv (de la câțiva baar la +++ maximun)	Regim standard	De preferat în spital dacă nu exista posibilitate de izolare la domiciliu
3	Cultura pemediusolid/lichid	Necrescută la maximum de zile (60 zile solid - 30 zile lichid)	Regim standard	Ambulatoriu
		Necrescută la meximum de zile (60 zile solid - 30 zile lichid)	FĂRĂ tratament antituberculos
		Pozitivă	Regim standard	Ambulatoriu sau spital*
4	Antibiograma pe mediu solid sau lichid	Sensibilitate HIN şi RMP	Regim standard	Ambulatoriu
4	Antibiograma pe mediu solid sau lichid	Rezistenta RMP	Tratamentindividualizat	Spital (secția TB MDR)

* dacă sunt prezente criterii de spitalizare

Pentru formele de tuberculoză extrapulmonară se vor preleva produse biologice care ar putea duce la identificarea de MTb sau ar putea sugera etiologia tuberculoasă (lichid cefalorahidian, lichid pleural, lichid peritoneal, lichid pericardic etc.) sau produse bioptice (care se păstrează în ser fiziologic care acoperă produsul, nu în soluţii alcoolice). Aceste analize nu sunt efectuate în mod uzual în ambulatoriu, ele se prelevează în cadrul spitalizărilor de zi/continue şi apoi se trimit pentru analize suplimentare. Diagnosticul pentru formele extrapulmonare de tuberculoză (meningocerebrală, pleurală, pericardică, peritoneală, intestinală, ganglionară, osteoarticulară, genitourinară etc.) se stabileşte în cadrul unei spitalizări, dar iniţierea tratamentului antituberculos se poate face în regim ambulatoriu în absenţa criteriilor de spitalizare.Anexa nr. 10 Fişa de reacţii adverse (RA)

Severitate	Relaţionare cu DOT	Acţiune luată referitor la DOT	Rezultatul reacţiei adverse	RA serioasă
1 = uşoară 2 = moderată 3 = severă	1 = fără legatură 2 = legătură posibilă/probabilă	1 = nici una 2 = întrerupere DOT 3 = scădere doză 4 = modificare schema DOT	1* = rezolvare fără efecte 2* = rezolvare cu efecte3 = "on going"4 = necunoscut	1 = DA (necesită internare)2 = NU (rezolvată în dispensar)

Tipul de eveniment advers	Data start	Data stop ("C" = dacă continuă)	Severitate	Relaţionare cu DOT	Acţiune luată referitor la DOT	Rezultatul RA	RA serioasă

* = efectul este reprezentat de introducerea unor medicamente suplimentare pentru rezolvarea RAnexa nr. 11 Schema metodelor de diagnostic şi monitorizare la nivel de medic pneumolog

			Vizita 1	Vizita 2 (după 3-4 zile)	Vizita 3 (T0)	Vizita 4 (T2)	Vizita 5(T3*)	Vizita 6 (T4)	Vizita 7(T5*)	Vizita 8 (T6)	Vizita 9 (T8*)
Anamneza	contact anterior cu TB		x		x	x	x	x	x	x	x
	comorbidități		x		x	x	x	x	x	x	x
	alergiimedicamentoase		x		x	x	x	x	x	x	x
Examen clinic			x		x	x	x	x	x	x	x
Chestionar simptome			x		x	x	x	x	x	x	x
Radiografia pulmonara			x		x	x	x	x	x	x	x
Bacteriologie BK:-sputa-spălătura bronsică-aspirat bronșic-alte produse biologice: - lichid pleural- LCR- urina	microscopie		x	x	x	x	x	x	x	x	x
	cultura mediu lichid		+/-	x	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-
	cultura mediu solid		x	x	x	x	x	x	x	x	x
	ABG mediu solid		x	x	x	x	x	x	x	x	x
	ABG mediu lichid		+/-	x
	Test Genexpert	toți cărora se decideinițierea DOT	x	x
	Test Genexpert	Suspecții de TB care sunt contacți cu cazurile rezistente,	+/-	+/-
		Suspiciune de reactivare TB,	+/-	+/-
		Suspiciune de TB la pacientii HIV (+)	+/-	+/-
	Test LPA		+/-	+/-
Alte teste diagnostice (ITBL)	TCT		+/-	+/-
Alte teste diagnostice (ITBL)	IGRA		+/-	+/-
CT/RMN			+/-	+/-
Produse bioptice			+/-	Secondopinion
Analize de sânge	Hemoleucograma		x		x	x	x	x	x	x	x
	VSH		x		x	x	x	x	x	x	x
	Biochimie	TGO, TGP, glicemie, uree, creatinina	x		x	x	x	x	x	x	x
	Testare HIV		x
Tratament DOT			x	x	x	x	x	x	x	x	x
Reacții adverse					+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-
Complicații					+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-
Spitalizare			+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-
Evaluare finală										x	x

+/- = acolo unde este cazul; * = cazurile cu retratament-----

`CTRL` + `F` sau `F3`	Căutare rapidă pe textul actului
`CTRL` + `G`	Salt la articolul, din act, dorit
`F1`	Manual de utilizare
`F12`	Descărcare acces la distanţă

`FB`	Forma de bază a actului
`FC`	Forma consolidată a actului
`FR`	Forma republicată a actului (ex: FR1, FR2..)
Text roşu	Reprezintă textul formei de bază modificat
Text albastru	Reprezintă textul anterior ultimei modificări
Text albastru	Reprezintă textul ultimei modificări
Fundal roz	Culoarea asociată articolului monitorizat
Fundal albastru	Culoarea asociată comentarilui pe articol / paragraf
Fundal fosforescent	Culoarea asociată adnotării la articol / paragraf
Fundal galben	Culoarea asociată notelor
Fundal verde	Culoarea normelor în text
	Acţiuni suferite, Diferenţe, Jurisprudenţă pe act

Sfaturi şi Scurtături

Structură Act

Explicaţii Acte

Salvează criteriul de selecţie?
Actualizată automat?
Monitorizată?

ultimele 20 acte accesate

Sfaturi şi Scurtături

Structură Act

Jurisprudenţă

Explicaţii Acte