1. | Cerere de solicitare Anexa nr. 5.1 | [] Da | [] Nu | |
2. | Copie a autorizaţiei sanitare de funcţionare | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
3. | Copii ale documentelor care atestă înfiinţarea unităţii sau forma de organizare conform art. 3, alin. (1), după caz: | | | |
actul de înfiinţare sau de organizare al persoanei juridice cu specificarea obiectului de activitate; | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
certificatul de înregistrare cu anexe (dacă este cazul) înregistrat la Registrul Comerţului cu specificarea obiectului de activitate - cod CAEN 8622 - activităţi de asistenţă medicală specializată şi 8690 - laboratoare de analiza sîngelui; | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale (dacă este cazul); | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
certificatul de înregistrare de la Colegiul Medicilor din România; | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
certificatul de înregistrare de la Colegiul Psihologilor din România - în cazul cabinetelor individuale de psihologie, însoţit de anexă; | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
copie după structura aprobată/avizată conform prevederilor legale în vigoare, din care să rezulte că unitatea are în structură laborator de analize | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
4. | Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru unităţile medicale şi dovada asigurării pentru răspunderea profesională pentru unităţile psihologice | [] Da | [] Nu | |
5. | Programul de activitate al unităţii şi al punctelor de lucru, după caz, conform Anexei nr. 5.2 | [] Da | [] Nu | |
6. | Dovada deţinerii spaţiului: | [] Da | [] Nu | |
contract de vânzare-cumpărare | [] Da | [] Nu | |
contract de închiriere pe toată durata valabilităţii certificatului de agreare | [] Da | [] Nu | |
contract de comodat pe toată durata valabilității certificatului de agreare | [] Da | [] Nu | |
Altele: …………… | | | |
7. | Schiţă cu amplasarea cabinetului/cabinetelor/ laboratorului însoţită de dovada înregistrării fiscale | [] Da | [] Nu | |
8. | Copie a dovezii implementării unui sistem de management al calităţii în conformitate cu standardul SR EN ISO 9001/2008 sau alt standard adoptat în România, pentru unităţile medicale | [] Da | [] Nu | |
9. | Copie a Autorizaţiei sanitare de funcţionare pentru fiecare punct extern de recoltare din structura laboratorului/punctului de lucru pentru uităţile medicale — analize de laborator, acolo unde este cazul | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
10. | Copie a Autorizaţiei sanitare pentru activitatea de transport al probelor biologice recoltate în punctele externe de recoltare, după caz | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
11. | Copii ale documentelor privind deţinerea mijloacelor de transport auto individualizate şi care sunt utilizate numai pentru activitatea de transport al probelor biologice recoltate în punctele externe de recoltare, după caz | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
12. | Lista aparatelor utilizate de unitatea medicală (laborator de analize medicale) pentru efectuarea investigaţiilor paraclinice obligatorii pentru personalul din transporturi cu atribuţii în siguranţa transporturilor(Anexa nr. 5.3) | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
13. | Lista aparatelor utilizate de unitatea medicală pentru efectuarea investigaţiilor medicale obligatorii pentru personalul din transporturi cu atribuţii în siguranţa transporturilor, pentru toate cele şase specialităţi medicale, respectiv: medicină internă, chirurgie generală, oftalmologie, ORL, nurologie și psihiatrie (Anexa nr. 5.4) | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
14. | Dovada dreptului de proprietate asupra aparaturii necesare investigaţiilor medicale şi paraclinice prin documente conforme şi în termen de valabilitate, după caz: | | | |
copii ale facturilor fiscale însoţite de chitanţe fiscale sau ordine de plată | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
copii ale contractelor de vânzare-cumparare însoţite de acte doveditoare ale plăţii | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
15. | Copii ale Certificatelor de garanţie pentru aparatele noi, după caz | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
16. | Copii ale contractelor de service care să includă verificările periodice conform normelor producătorului aparatului, încheiate cu un furnizor avizat de Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România (ANMDMR), conform prevederilor legale în vigoare, pentru aparatele ieşite din perioada de garanţie (aparate achiziţionate de nou) şi valabile pe perioada de agreare/ avizare. Pentru aparatele care ies din garanţie pe parcursul perioadei de valabilitate a certificatului de agreare/ avizare unităţile medicale sunt obligate să prezinte contractul de service anterior expirării perioadei de garanţie | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
17. | Copie a Avizului de utilizare, emis de ANMDMR, pentru aparatura second-hand din dotare | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
18. | Declaraţie de conformitate pentru aparatele refurbişate pentru care s-a aplicat un nou marcaj CE | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
19. | Componenţa comisiei medicale însoţită de: | | | |
copii ale contractelor individuale de muncă cu specificarea timpului de lucru pentru care s-a încheiat contractul, pentru minim un medic pentru fiecare din specialităţile medicale prevăzute în prezentul act normativ, cu o normă de cel puţin 17,5 ore pe săptămână, însoţite de un extras tip REVISAL/REGES | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
copii ale certificatelor de membru al Colegiului Medicilor din România pentru fiecare medic în parte, vizate la zi, iar pentru unităţile psihologice, atestate de liberă practică | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
declaraţie pe proprie răspundere a medicilor privind programul de activitate, în original, vizată de Casa Judeţană de Asigurări de Sănătate,a Municipiului Bucureşti sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii judecătoreşti, după caz (Anexa nr. 5.5) | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
20. | Copie a contractului individual de muncă pentru cel puţin un psiholog, cu extras REGES/REVISAL, cu o normă de lucru de minim 20 de ore pe săptămână, posesor al atestatului în psihologia transporturilor, minim treapta specialist, în cazul persoanelor juridice care au în structură unități specializate psihologice | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
21. | Copie a atestatului de liberă practică de psiholog minim treapta specialist şi copie a contractului individual de muncă cu extras REGES/REVISAL, cu o normă de lucru de minim 20 de ore pe săptămână pentru activitatea de siguranţa transporturilor, în cazul cabinetelor individuale de psihologie | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
22. | Copie a Avizului de liberă practică sau atestatului de liberă practică eliberat de Colegiul Psihologilor din România | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
23. | Dovada dreptului de proprietate asupra aparaturii de birou, calculator, imprimantă, ansamblu pedalier, manete, teste şi probe minime psihologice obligatorii, contractele şi licenţele de utilizare aferente acestora pentru unităţile specializate psihologice | | | |
copii ale facturilor fiscale însoţite de chitanţe fiscale sau ordine de plată | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
copii ale contractelor de vânzare-cumparare însoţite de acte doveditoare ale plăţii | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
24. | Dovada privind achitarea tarifului pentru verificarea unităţilor specializate medicale şi/sau psihologice (chitanţă/OP), în vederea agreării/ avizării, conform prevederilor legale, pentru fiecare punct de lucru în care urmează să efectueze activitatea de examinare medicală/psihologică în siguranţa transporturilor | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |
25. | Declaraţia pe proprie răspundere areprezentantului legal al unităţii medicale, privind eligibilitatea | [] Da | [] Nu | |
26. | Dovada posibilităţii transmiterii datelor în format electronic: abonament internet, adresă de e-mail, Decizia reprezentantului legal pentru desemnarea persoanei responsabile cu raportările către Ministerul Transporturilor şi Infrastructurii precum şi semnătura electronică extinsă/ calificată a reprezentantului legal al uniţăţii | [] Da | [] Nu | |
27. | Copie a ultimului raport de audit privind certificarea/menţinerea unui sistem de management al calităţii atestând supravegherea continuă printr-un sistem de standarde de calitate pentru a asigura îndeplinirea unor obiective definite, inclusiv referitoare la calificăriile şi experienţa medicilor practicieni, în conformitate cu secţiunea A-I/8 din codul STCW (numai pentru unităţiile medicale care efectuează examinări pentru personalul navigant maritim cu atribuţii în siguranţa transporturilor) | [] Da | [] Nu | [] Nu este cazul |