Doriţi o formă actualizată, la zi (01.04.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind infertilitatea
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României , Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editori: Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Prof. Dr. Mircea Onofriescu (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Data reviziei4. Structură5. Priorităţi pentru implementare5.1. Definirea infertilităţii
    5.2. Infertilitatea inexplicabilă5.3. Inseminarea intrauterină5.4. Predicţia succesului şi criterii de recomandare FIV5.5. Strategii de embriotransfer5.6. Pacienţii cu cancer şi dorinţa de a prezerva fertilitatea
    6. Exploatarea şi optimizarea fertilităţii naturale6.1. Şansa de concepţie
    6.2. Frecvenţa şi sincronizarea actului sexual sau a inseminării artificiale
    7. Investigaţii generale adresate cuplului infertil7.1. Analiza spermei7.2. Testul post-coital al mucusului cervical7.3. Testarea rezervei ovariene7.4. Regularizarea ciclului menstrual7.5.
    Biopsia endometrială
    7.6. Investigaţiile afecţiunilor tubare şi uterine7.7. Testarea statusului viral7.8. Transmitere virală7.9. Suscebilitatea la rubeolă7.10. Screeningul cancerului cervical7.11. Screening pentru Cilamydia trachomatis
    8. Tratament medical şi chirurgical adresat cuplului infertil8.1. Managementul infertilităţii de cauză masculină8.2. Disfuncţii ovulatorii8.3. Monitorizarea inducerii ovulaţiei în timpul terapiei cu gonadotropine8.4. Chirurgia tubară şi uterină9. Tratament prin tehnici de reproducere asistată9.1. Proceduri utilizate în timpul unui ciclu de tratament FIV
    9.2. Inseminarea cu spermă de la donator9.3. Donarea de ovocite9.4. Siguranţa pe termen lung a tehnicilor de reproducere asistată la femeile infertile şi copii lor
    10. Bibliografie11. AnexeAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinteMembrii Grupului Tehnic de Elaborării ghidului Coordonatori Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Mircea Onofriescu Scriitori Dr. Cezara Bucur Dr. Corina Manolea Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin
    ABREVIERI ADN Acid dezoxiribonucleic AFC Numărul total al foliculilor antrali AFS/ASRM American Fertility Society/The American Society for Reproductive Medicine AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) AMH Hormon anti-Mullerian eSET Elective Single Embryo Transfer FSH Hormon foliculostimulant FIV Fertilizare in vitro GnRH Gonadoliberina GTE Grupul Tehnic de Elaborare HAART Terapia antiretrovirală înalt activă HIV Virusul imunodeficienţei umane HSG Histerosalpingografia ICSI Injectare intracitoplasmatică a spermei IMC Indice de masă corporală
    l Litru LH Hormon luteinizant ml Mililitru ng Nanogram OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii pH Potenţial de hidrogen Rh Factor Rhesus SOC Stimularea ovariană controlată SOPC Sindromul ovarelor polichistice UI Unităţi internaţionale
    1. INTRODUCERE Infertilitatea este o boală caracterizată prin eşecul obţinerii unei sarcini după 12 luni de raport sexual regulat, neprotejat, sau din cauza reducerii capacităţii de reproducere a unei persoane sau a partenerului său. Intervenţiile pentru infertilitate pot fi iniţiate mai devreme de 1 an, bazat pe istoricul medical, sexual, reproductiv, vârsta, examinarea clinică sau teste diagnostice. Deşi infertilitatea este o afecţiune cronică, există scenarii clinice în care întârzierea accesării tratamentului, sau dimpotrivă, supra-tratamentul (chirurgical sau medical) pot afecta serios şansele cuplului de a obţine o sarcină sau pot crea premizele complicaţiilor iatrogene de tipul sarcinilor multiple sau sindromului de hiperstimulare ovariană. Conform procentelor general acceptate, prevalenţa pe afecţiuni a infertilităţii este următoarea:– Infertilitate inexplicabilă (fără cauze feminine/masculine identificate) (25%)– Disfuncţii ovulatorii (25%)
    – Disfuncţii tubare (20%)– Factori masculini care produc infertilitate (30%)– Afecţiuni uterine şi peritoneale (10%)– În aproximativ 40% din cazuri se regăsesc atât afecţiuni feminine cât şi masculine care produc infertiltate.
    2. SCOP Acest ghid doreşte să ofere un model de conduită şi bune practici pentru a reduce variabilitatea în diagnosticul şi tratamentul infertilităţii şi a-i sprijini pe cei implicaţi în managementul cuplurilor care experimentează probleme în obţinerea unei sarcini. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– 
    ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    Ghidul se doreşte a fi o bază de lucru pentru un grup de experţi din România, grup ce va detalia recomandările existente, individualizându-le conform situaţiei specifice din ţara noastră.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE3.1. Etapele procesului de elaborare În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice, precum şi elaborarea de noi ghiduri, cum este acesta. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) şi de Elaborare (GTE), pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR şi GTE, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul elaborat, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, ghidul a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul a luat în considerare şi a încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Ghidul a fost dezbătut şi agreat prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi al formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Evaluarea finală a elaborării ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .............. şi de Colegiul Medicilor prin documentul ............. şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.3.2. Principii "Ghidul de bună practică în infertilitate" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Recomandările au fost împărţite în 5 seturi care vizează:1. Aspecte prioritare în implementare (definirea infertilităţii, criterii de accesare a consultului şi/sau a tratamentului de specialitate, consilierea bazată pe factori predictivi ai succesului, oncofertilitatea, managementul endometriozei la pacientele infertile, managementul infertilităţii inexplicabile, strategii de embriotransfer)2. Exploatarea şi optimizarea fertilităţii naturale3. Investigaţii generale adresate cuplului infertil4. Tratament medical şi chirurgical adresat cuplului infertil5. Tratament prin tehnici de reproducere asistată (inseminare intrauterină, fertilizare in vitro - FIV, injectarea intracitoplasmatică a spermatozoizilor - ICSI). Trebuie subliniat faptul că aceste recomandări promovează abordarea cuplurilor cu probleme de fertilitate printr- o conduită focalizată pe pacient şi bazată pe evidenţe ştiinţifice. Îngrijirea şi tratamentul trebuie să ţină cont de nevoile şi preferinţele individuale ale acestor pacienţi; ei trebuie să aibe oportunitatea de a lua o decizie informată în legatură cu tratamentul lor în parteneriat cu medicii şi asistentele din această profesie.5. PRIORITĂŢI PENTRU IMPLEMENTARE Deşi infertilitatea este o afecţiune cronică, există scenarii clinice în care întârzierea accesării tratamentului, sau dimpotrivă, supra-tratamentul (chirurgical sau medical) pot afecta serios şansele cuplului de a obţine o sarcină sau pot crea premizele complicaţiilor iatrogene de tipul sarcinilor multiple sau sindromului de hiperstimulare ovariană. În consecinţă, următoarele recomandări au fost identificate ca prioritare pentru a fi implementate:5.1. Definirea infertilităţii1. Unei femei de vârstă reproductivă tânără (sub 35 ani*) care nu a conceput dupa 1 an de activitate sexuală vaginală fără protecţie contraceptivă, în absenţa oricărei cauze ştiute de infertilitate, trebuie să i se ofere posibilitatea unei evaluări clinice şi a unor investigaţii de specialitate împreună cu partenerul (ecografie transvaginală + spermogramă). Această evaluare iniţială va cuprinde şi o investigare amănunţită a stilului de viaţă şi vieţii sexuale şi va fi utilă în identificarea rapidă a acelor cupluri care au şanse reduse de a concepe neasistat.2. Medicul de familie sau medicul de specialitate obstetrică-ginecologie3. Oferiţi cuplului posibilitatea unui consult de specialitate şi a unei evaluări imediate pentru a discuta posibilităţile de concepţie şi evaluare specializată dacă:– vârsta femeii este avansată din punct de vedere reproductiv (peste 35 de ani)– există cauze clinice de infertilitate sau istoric de factori predispozanţi pentru infertilitate.
    Aspecte esenţialea. Furnizorii de servicii medicale vor trebui să definească practic infertilitatea ca perioada de timp în care cuplul a încercat să conceapă fără success şi numai după aceea sunt justificate investigaţii formale şi se implementează posibile tratamente.b. Cuplurile cu probleme de infertilitate vor trebui îndrumate către şi tratate de medicul cu competenţă în tratamentul infertilităţii, deoarece în acest fel creşte eficienţa tratamentului şi consecutiv se îmbunătăţeşte încrederea şi satisfacţia pacientului.c. Partenerii cuplurilor care au probleme în a concepe trebuiesc consultate împreună deoarece ambii parteneri sunt afectaţi de deciziile care se vor lua în legatură cu posibilele investigaţii şi tratament.d. Cuplurile trebuie să aibe oportunitatea de a lua decizii informate în legatură cu investigaţiile şi tratamentul propus prin accesul la informaţii de bază. Această alegere trebuie recunoscută ca parte integrantă a procesului de decizie. Informaţia verbală trebuie suplimentată cu informaţii scrise sau media audio-vizuală.e. Mediul în care vor avea loc investigaţiile despre fertilitatea cuplurilor va trebui să permită posibilitatea purtării unor discuţii intime şi sensibile.f.
    În cazul în care este planificat un tratament care poate avea ca rezultat infertilitatea (cum ar fi tratamentul cancerului), se recomandă trimiterea preococe la un consult de specialitate.
    g. Cuplurile care sunt îngrijorate de problemele lor de fertilitate şi se cunosc ca fiind infectate cronic cu virusul hepatitei B, hepatitei C sau HIV ar trebui referite precoce unor centre care au experienţă şi facilităţi pentru furnizarea de investigaţii şi tratament.h. Unei femei de vârstă reproductivă tânără (cu rezervă ovariană adecvată vârstei) care foloseşte inseminarea artificială pentru a concepe (cu sperma partenerului sau cu spermă de donor) ar trebui să i se ofere posibilitatea unei reevaluări dacă nu a conceput după maximum 6 cicluri de tratament, în absenţa unor cauze ştiute de infertilitate. Dacă se foloseşte sperma partenerului, evaluările clinice şi investigaţiile ulterioare este recomandat să includă şi partenerul.i. Când cuplurile au probleme de fertilitate, ambii parteneri trebuiesc informaţi că stresul poate afecta atât partenerul feminin cât şi partenerul masculin, poate afecta relaţia şi foarte probabil reduce libidoul şi frecvenţa activităţii sexuale contribuind la problemele de fertilitate.j. Cuplurile care au probleme de infertilitate trebuiesc informate că poate fi util să contacteze grupuri de suport.k. Cuplurilor care au probleme de infertilitate trebuie să li se ofere consiliere psihologică deoarece problemele de fertilitate prin ele însele cât şi investigaţiile şi tratamentul în sine pot produce stres semnificativ; consilierea trebuie oferită înainte, în timpul şi după investigaţii şi tratament indiferent de rezultatul acestora.l. Consilierea trebuie să fie furnizată de către o persoană specializată, dar care nu este direct implicată în managementul problemelor de fertilitate ale cuplului.
    5.2. Infertilitatea inexplicabilă (idiopatică)5.2.1. Nu oferiţi agenţi de stimulare ovariană cu administrare orală (precum clomifen citrat, anastrozole sau letrozole) femeilor cu infertilitate idiopatică.5.2.2. Se recomandă informarea femeilor cu diagnostic de infertilitate neexplicată ca preparatul clomifen citrat ca tratament unic nu creşte şansa de sarcina sau de naştere viabilă.5.2.3. Se recomandă consilierea femeilor cu diagnostic de infertilitate neexplicată, care au contact sexual neprotejat, să încerce să conceapă pentru un total de 2 ani (incluzând anul în care se află în investigaţii) înainte de a accesa FIV.5.2.4. Oferiţi tratament de reproducere asistată prin FIV femeilor cu infertilitate inexplicabilă care nu au conceput după 2 ani de contact sexual regulat, neprotejat.5.3.
    Inseminarea intrauterină5.3.1. Inseminarea intrauterină se recomandă în infertilitatea masculină uşoară sau moderată confirmată prin cel puţin 2 spermograme, în absenţa altor cauze feminine majore de infertilitate.5.3.2. Pentru cuplurile cu diagnosticul de infertilitate idiopatică, endometrioză uşoară (stadiul 1,2) sau factor masculin moderat, care nu reuşesc să conceapă după 2 ani de contact vaginal neprotejat, analizaţi posibilitatea de a oferi direct tratament prin FIV, având în vedere ratele foarte asemănătoare de concepţie în urma inseminării intrauterine şi a contactului vaginal.5.3.3. Nu propuneţi de rutină inseminare intrauterină, ca şi conduita de primă intenţie la femeile peste 35 de ani, cu sau fără stimulare ovariană (excepţie fac cuplurile cu obiecţii de natură socială, culturală sau religioasă la adresa FIV). Dacă vârsta pacientei este sub 35 ani (iar rezerva ovariană este conformă vârstei), se poate recomanda cuplului să încerce să conceapă într-un interval de 2 ani (inclusiv anul investigaţiilor) înainte de a propune tratament prin FIV.5.3.4. Evaluaţi posibilitatea inseminării intrauterine ca opţiune de tratament, dar fără stimulare ovariană la următoarele subgrupuri ca o alternative la actul sexual vaginal:– cupluri care nu pot sau la care este dificil contactul sexual vaginal din cauza unor afecţiuni fizice sau psihosexuale;– cuplurile în care bărbatul este HIV pozitiv; femeile care folosesc sperma de la donator; cupluri de acelaşi sex– cuplurile în care bărbatul prezintă ejaculare retrogradă.
    5.3.5. În situaţiile de mai sus se recomandă până la 4 cicluri nestimulate de inseminare intrauterină înainte de a se recomanda FIV.
    5.4. Predicţia succesului şi criterii de recomandare FIV5.4.1. Vârsta femeii5.4.1.1. Informaţi femeia că şansele de naştere viabilă după tratamentul de FIV scad proporţional cu creşterea vârstei femeii.5.4.2. Numărul ciclurilor de tratament anterioare5.4.2.1. Informaţi cuplurile că şansa totală de a obţine o naştere viabilă după tratamentul prin FIV scade cu cât creşte numărul de cicluri fără success anterior.5.4.3.
    Istoric de sarcină în antecendente5.4.3.1. Cuplurile trebuie informate că tratamentele FIV sunt mult mai eficiente la femeile care au fost însărcinate anterior şi/sau care au avut o naştere viabilă, mai ales dacă aceasta a fost în cuplu sau concepută prin FIV.
    5.4.4. Indexul de masă corporală5.4.4.1. Se recomandă femeilor care vor să conceapă că indicele de masă corporală (IMC) este ideal să fie între 19-30 kg/mp înainte de procedura de reproducere asistată şi că femeile cu IMC în afara acestei plaje este probabil să aibe şanse mai reduse de success prin reproducere asistată.Criterii de acces pentru fertilizare in vitro (Criterii pentru recomandare FIV)1. Când se ia în cosideraţie tratamentul de FIV ca opţiune de tratament pentru cuplurile infertile, se recomandă să se discute beneficiile şi riscurile asociate în concordanţă cu codul european de practică.2. Informaţi cuplurile că în mod normal un ciclu complet de tratament prin fertilizare in vitro (cu sau fără ICSI), cuprinde 1 episod de stimulare ovariană urmat de transferul oricărui embrion obţinut (proaspăt sau congelat).3. La femeile cu vârsta sub 38 de ani care nu au conceput după 2 ani de activitate sexuală neprotejată sau 3- 6 cicluri de inseminare recomandaţi 4 cicluri de tratament FIV/ ICSI.4. La femeile cu vârsta cuprinsă între 38 - 43 ani care nu au conceput după cel puţin 6 luni de activitate sexuală neprotejată sau după 3 cicluri de inseminare intaruterină sau au o procedură FIV eşuată în antecedente: recomandaţi minim 4 cicluri întregi de FIV / ICSI cu scopul de a obţine un număr optim de blastocişti luând în calcul rata de aneuploidii legate de vârstă şi presupunând că următoarele 2 criterii sunt satisfăcute:– 
    Nu există evidenţă de rezervă ovariană scăzută.
    – Se vor lua în discuţie implicaţiile suplimentare impuse de o sarcină la aceasta vârstă.
    5. Se recomandă a se lua în considerare rezultatul tratamentului FIV anterior în momentul în care se evaluează probabiliatea eficienţei şi siguranţei unui nou ciclu de tratament.6. Ciclul de tratament întrerupt este acel ciclu în care procedura de colectare de ovocite nu a avut loc din cauza răspunsului slab sau absent al ovarului la stimularea cu gonadotropine. Ciclurile întrerupte din cauza rezervei ovariene scăzute trebuie avute în vedere când se evaluează cât de potrivit este un tratament FIV. De asemenea, decizia de a întrerupe tratamentul de stimulare ar trebui analizată în contextul în care există sau nu perspective de îmbunătăţire a răspunsului într-un ciclu ulterior.
    5.5. Strategii de embriotransfer5.5.1. Se recomandă efectuarea embriotransferului sub ghidaj ultrasonografic transabdominal, întrucât s-a demonstrat că această tehnică duce la creşterea ratei de sarcină.5.5.2. Plasarea unui embrion în cavitatea uterină cu un endometru sub 5 mm grosime este puţin probabil să ducă la sarcină şi de aceea nu este recomandată.5.5.3. Se recomandă informarea femeilor că repausul la pat mai mult de 20 de minute după embriotransfer nu îmbunătăţeşte rezultatele tratamentului.5.5.4. Se recomandă ca evaluarea calităţii embrionilor, atât în stadiul de clivaj cât şi de blastocist să se facă în concordanţă cu Gardner Blastocyst Grading Scale.5.5.5. Embrioselecţia pentru transferul unui singur embrion este încă perfectibilă, ea bazându-se în momentul actual pe evaluarea în laborator a stadiului de dezvoltare şi a morfologiei embrionare. Aceste caracteristici sunt relevante pentru a potenţialul implantaţional, deşi acurateţea predictivă este relativ slabă. Cu toate acestea, pentru a preveni complicaţiile serioase legate de sarcinile multiple, în majoritatea situaţiilor clinice se încurajează transferul electiv al unui singur embrion selecţionat morfologic ca fiind de calitate superioară (eSET-Elective Single Embryo Transfer): Pentru femeile sub 37 ani:– În primul ciclu complet de FIV folosiţi la embriotransfer un singur embrion.– În al doilea ciclu complet de FIV folosiţi la embriotransfer un embrion unic dacă sunt disponibili 1 sau mai mulţi embrioni de calitate superioară.
    – Luaţi în considerare 2 embrioni pentru embriotransfer dacă nu există cel puţin 1 embrion de calitate superioară.– În al treilea ciclu complet de FIV transferaţi nu mai mult de 2 embrioni per embriotransfer.
    Pentru femeile cu vârsta între 37 - 39 ani:– În primul şi al doilea ciclu complet de FIV utilizaţi pentru transfer 1 singur embrion, dacă există disponibili 1 sau mai mulţi embrioni de calitate superioară.– Luaţi în considerare embriotransferul a 2 embrioni dacă nu există 1 sau mai mulţi embrioni de calitate.– La al treilea ciclu complet de FIV nu transferaţi mai mult de 2 embrioni. Pentru femeile cu vârsta 40-42 ani:– Luaţi în considerare transferul a 2 embrioni, dar dacă există blastocist de calitate disponibil utilizaţi transferul unui singur blastocist, cel puţin pentru primul embriotransfer.
    Pentru femeile în tratament FIV cu ovocite donate se recomandă utilizarea unui singur embrion pentru transfer intrauterin deoarece această strategie se bazează pe vârsta tânără a donatoarei de ovocite.
    Aspecte esenţiale1. Nu se recomandă transferul a mai mult de 2 embrioni per embriotransfer.2. Dacă există disponibil un blastocist de calitate se recomandă transferul electiv al unui singur blastocist, cel puţin la femeile de până în 42 de ani care se află la primul ciclu de tratament.3. În cazul unui embriotransfer cu 2 embrioni se recomandă să le fie explicate cuplurilor riscurile legate de apariţia sarcinii multiple.4. Se recomandă crioprezervarea pentru stocarea oricărui embrion de calitate bună, rămas după realizarea embriotransferului.5. Se recomandă informarea femeilor cu cicluri ovulatorii care urmează să parcurgă un transfer de embrioni crioprezervaţi, că şansa de naştere după transferul unui embrion decongelat este similară între transferul pe ciclu natural şi cel într-un ciclu de substituţie hormonală.
    5.6. Pacienţii cu cancer şi dorinţa de a prezerva fertilitatea5.6.1. Înainte de începerea chimioterapiei sau radioterapiei care foarte probabil va afecta fertilitatea se recomandă utilizarea tratamentului de crioprezervare de gameţi sau embrioni, precum şi crioprezervarea de ţesut ovarian sau testicular5.6.2. Se recomandă ca după stabilirea diagnosticului de cancer, impactul neoplaziei şi al tratamentului sau asupra fertilităţii să fie discutat de pacient cu echipa de medici (oncolog, specialist în fertilitate, embriolog).5.6.3. Următorii factori se recomandă a fi luaţi în consideraţie în acest caz:– diagnostic– plan de tratament
    – rezultatele estimate ale tratamentului de fertilizare– prognosticul tratamentului în cancerul respectiv– viabilitatea materialului crioprezervat.
    5.6.4. Pentru crioprezervarea fertilităţii pacienţilor cu cancer nu se vor aplica criteriile de eligibilitate utilizate pentru tratamentele convenţionale ale infertilităţii.5.6.5. Nu se recomandă utilizarea unor limite mai coborâte de vârstă pentru prezervarea fertilităţii la persoanele diagnosticate cu cancer. Criteriile se recomandă să se aplice când va veni momentul utilizării materialului crioprezervat pentru concepţie asistată.5.6.6. Când se utilizează criporezervarea pentru prezervarea fertilităţii persoanelor diagnosticate cu cancer utilizaţi tot materialul posibil - spermă, ovocite, embrioni.
    5.6.7. Recomandaţi crioprezervarea spermei tuturor băieţilor sau bărbaţilor de vârstă reproductivă care se pregătesc pentru tratament medical împotriva cancerului care mai mult decât probabil că le va afecta fertilitatea.5.6.8. Recomandaţi utilizarea vaporilor de azot lichid ca metodă preferată de crioprezervare a spermei.5.6.9. Recomandaţi crioprezervarea ovocitelor şi embrionilor ca fiind potrivită femeilor de vârstă reproductivă (inclusiv adolescentelor) care se pregătesc de tratament medical împotriva cancerului şi care cel mai probabil le va afecta fertilitatea dacă:– starea de sănătate permite să se întreprindă o stimulare ovariană şi colectarea ovocitelor şi că această manevră nu înrăutăţeşte boala şi– există timp disponibil înaintea începerii tratamentului pentru cancer.5.6.10. Pentru crioprezervarea ovocitelor şi embrionilor se recomandă utilizarea vitrificării în locul îngheţării la rate controlate (slow freezing).5.6.11.
    Se recomandă depozitarea materialului crioprezervat pentru o perioadă de 10 ani.
    5.6.12. Se recomandă depozitarea continuă a spermei crioprezervate peste 10 ani, în cazul bărbaţilor care rămân cu riscul semnificativ crescut de infertilitate.
    5.7. Managementul endometriozei în cazul pacientelor infertile5.7.1. Tratamentul medical5.7.1.1. Tratamentul medical al endometrizei minime şi uşoare diagnosticată ca şi cauză de infertilitate nu creşte fertilitatea şi de aceea nu trebuie oferit.5.7.1.2. Nu este clar dacă tratamentul medical postoperator îmbunătăţeşte prognosticul unui ciclu de fertilizare in vitro la femeile cu endometrioză moderată şi severă şi de aceea nu este recomandat. Câteva studii controlate arată beneficiu şi eficacitate similară pentru agoniştii de gonadoliberină (GnRH) şi progestative (dienogest) ca şi tratament înainte de reproducerea asistată; terapia cu dienogest a fost asociată cu tolerabilitate mai bună şi pierdere mai redusă de substanţă osoasă după 12 luni de tratament.5.7.2. Tratamentul chirurgical5.7.2.1.
    La femeile infertile cu endometrioză minimă sau uşoară stadiul I/II AFS/ASRM nu se recomandă doar laparoscopia exploratorie, ci mai degrabă operatorie (cu ablaţia sau rezecţia endometriozei plus adezioliză laparoscopică), deoarece aceasta îmbunătăţeşte ratele de sarcină.
    5.7.2.2. La femeile infertile cu endometrioame ovariene se recomandă chistectomie laparoscopică dacă mărimea endometriomului este de minim 3 cm sau pacienta este simptomatică. Pentru a creşte şansele de sarcină, clinicienii ar trebui să realizeze excizia capsulei chistului endometriozic mai degrabă decât drenajul conţinutului şi electrocoagularea peretelui endometriomului. Vaporizarea laser este superioară electrocoagulării leziunilor.5.7.2.3. La femeile cu endometrioză moderată sau severă se recomandă tratament chirurgical deoarece acesta îmbunătăţeşte rata de sarcină comparativ cu managementul conservator.5.7.2.4. Ablaţia endometrioamelor ovariene se va efectua cât mai conservator posibil, având în vedere faptul ca intervenţiile chirurgicale pentru endometrioză asociază scăderea rezervei ovariene.5.7.2.5. Pacientele vor fi informate cu privire la riscul de scădere a funcţiei ovariene postoperator precum şi asupra riscului de pierdere completă a ovarului.5.7.2.6. Luând în considerare rata mare de recidivă postoperatorie a leziunilor de endometrioză, decizia de intervenţie chirurgicală se va cântări cu grijă în cazul în care pacienta mai are o intervenţie pentru endometrioză.
    6. EXPLOATAREA ŞI OPTIMIZAREA FERTILITĂŢII NATURALESfat iniţial pentru cuplurile îngrijorate de întârzierea în concepţie6.1. Şansa de concepţie:a) Discutaţi şansele de concepţie cu cuplurile îngrijorate de fertilitatea lor, indiferent dacă au contact sexual sau sunt în procedura de inseminare artificială.b) Oamenii preocupaţi de problemele de fertilitate vor trebui informaţi că 80% dintre cuplurile din populaţia generală vor concepe într-un interval de 1 an dacă: partenera are sub 40 de ani, nu se folosesc mijloace contraceptive şi au activitate sexuală neprotejată regulată. Dintre acele cupluri care nu concep în primul an, jumătate vor concepe în anul următor (rata cumulativă de sarcină de peste 90% în primii 2 ani).c) Informaţi cuplurile care sunt preocupate de posibila lor infertilitate că fertilitatea feminină şi cea masculină (într-o proporţie mult mai mică) scad odată cu înaintarea în vârstă.d) Informaţi cuplurile care doresc să folosească inseminarea intrauterină pentru a concepe că: peste 50% dintre femeile sub 35 ani vor putea concepe în 6 cicluri de inseminare intrauterină.
    e) Informaţi cuplurile care folosesc inseminarea intrauterină artificială pentru a concepe şi care sunt preocupaţi de posibila lor infertilitate, despre posibilitatea utilizării spermei proaspete care este asociată cu rate de concepţie mai mari comparativ cu utilizarea spermei decongelate.
    6.2. Frecvenţa şi sincronizarea actului sexual sau a inseminării artificiale6.2.1. Cuplurile sau indivizii preocupaţi de fertilitatea lor vor trebui informaţi că frecvenţa contactului sexual vaginal la fiecare 2 până la 3 zile optimizează şansele de sarcină6.2.2. Cuplurile care folosesc inseminarea artificială trebui să aibe inseminarea planificată în jurul ovulaţiei.6.3. Stilul de viaţă şi fertilitatea6.3.1. Consumul de alcoola) Femeile care încearcă să conceapă ar trebui informate că mai mult de 1-2 unităţi de alcool pe zi sau de două ori pe săptămână şi episoadele de intoxicaţie alcoolică cresc riscul de a periclita dezvoltarea fătului.b)
    Bărbaţii ar trebui informaţi că alcoolul nu trebuie consumat în exces peste 3-4 unităţi pe zi pentru a nu afecta calitatea spermei.
    c) Bărbaţii trebuie informaţi că alcoolul excesiv afectează negativ calitatea spermei.
    6.3.2. Fumatula) Femeile care fumează trebuie informate că este foarte probabil ca fertilitatea lor să fie afectată şi ar trebui să li se ofere posibilitatea de a intra într-un program de stopare a fumatului; ele trebuie informate că rezerva ovariană scade mai devreme decât la nefumătoare.b) Femeile trebuie sfătuite că probabil şi fumatul pasiv afectează şansa de concepere a unui copil.c) Bărbaţii care fumează trebuie informaţi că există o asociere între fumat şi calitatea redusă a spermei (deşi impactul nu este clar) şi că stoparea fumatului va îmbunătăţi starea generală de sănătate.6.3.3.
    Băuturi răcoritoare cu cofeină Cuplurile preocupate de fertilitate are trebui informate că nu există dovezi consistente care să asocieze consumul de băuturi cu cofeină şi problemele de fertilitate.
    6.3.4. Obezitateaa) Femeile care au un IMC > 30 kg/mp ar trebui informate că este probabil să conceapă într-o perioadă mai lungă.b) Femeile care au un IMC > 30 kg/mp şi care nu ovulează ar trebui informate că scăderea în greutate este foarte probabil să restaureze ovulaţiile şi să crească şansa de a concepe.c) Bărbaţii care au IMC > 30 kg/mp trebuie informaţi că este posibil să aibă o fertilitate redusă.6.3.5. Greutatea corporală redusăa) Femeile care au un IMC < 19 kg/mp şi care au ciclul menstrual neregulat sau amenoree ar trebui sfătuite că o creştere a greutăţii corporale este foarte probabil să îmbunătăţească şansele lor de a concepe.
    6.3.6. Purtatul lenjeriei strâmte Bărbaţii ar trebui informaţi că există o asociere între temperatura scrotală crescută şi reducerea calităţii spermei, dar nu este clar dacă purtatul lenjeriei largi va îmbunătăţi fertilitatea6.3.7. Profesia Unele profesii implică expunerea la riscuri care pot reduce fertilitatea feminină sau masculină.6.3.8. Terapii complementarea) Cuplurile care sunt preocupate de problemele lor de fertilitate ar trebui informate că eficacitatea terapiilor complementare în tratamentul infertilităţii nu au fost evaluată în mod corespunzător şi sunt necesare cercetări ulterioare pentru a putea fi recomandate asemenea terapii. Pentru moment nu e dovedit că adăugarea lor îmbunătăţeşte rata de succes.b) Suplimentarea acidului folic: Femeile care intenţionează să rămână însărcinate ar trebui informate că suplimentarea dietei cu acid folic până la 12 săptămâni de gestaţie reduce riscul de posibile defecte de tub neural ale viitorului copil. Doza recomandată este de 0,4 mg zilnic. Pentru femeile care au avut în antecedente un copil cu defect de tub neural, cele care primesc medicaţie antiepileptică şi cele care au diabet se recomandă o doză de 5 mg/zi.c) Deficitul de vitamină D: se recomandă corectarea deficitului de vitamina D3, mai ales în timpul sezonului rece.
    7. INVESTIGAŢII GENERALE ADRESATE CUPLULUI INFERTIL7.1. Analiza spermei7.1.1. Rezultatele spermogramei efectuate ca parte a evaluării iniţiale trebuie raportate la valorile de referinţă ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS):– volumul spermatic: minim 1,5 ml– pH: > 7,2– concentraţia spermatozoizilor: minim 15 milioane spermatozoizi per ml– 
    numărul total de spermatozoizi: minim 39 milioane per ejaculate
    – motilitatea totală: procentul motilităţii progresive şi non-progresive minim 40% sau motilitate progresivă minim 32%.– vitalitate: minim 58% spermatozoizi vii– morfologia spermei (procentul formelor normale): minim 4%
    7.1.2. Screening-ul anticorpilor antispermatici nu este recomandat. Excepţia o reprezintă bărbaţii cu azoospermie, prezenţa anticorpilor antispermatici poate să fie semnificativă pentru cauza obstructivă a azoospermiei.7.1.3. Dacă rezultatul primei spermograme este anormal, se recomandă încă un teste pentru confirmare.
    7.1.4. Testele de confirmare ar trebui să fie făcute ideal la 3 luni după analizele iniţiale pentru a putea permite un ciclu de spermatogeneză complet. În cazurile în care s-a detectat deficit masiv de spermatozoizi (azoospermie sau oligospermie severă) repetarea spermogramei trebuie făcută cât mai repede posibil.* Cuantificarea leucocitelor în spermă Creşterea numărului de leucocite în spermă se asociază cu deficienţe în funcţia şi motilitatea spermatozoizilor. Aspectul morfologic asemănător al leucocitelor şi al celulelor germinative imature din linia spermatică, determină încadrarea globală a acestora ca "celule rotunde". Există numeroase teste prin care se pot diferenţia, cum ar fi coloraţia citologică obişnuită sau tehnici imunohistochimice. Pentru pacienţii cu piospermie confirmată (> 1 milion leucocite/ml) este necesară o evaluare specifică pentru a exclude infecţia sau inflamaţia la nivel genital.* Teste pentru aprecierea procentului de spermatozoizi cu fragmentări ADN. Datele existente sunt insuficiente pentru a susţine o relaţie absolută între integritatea ADN şi rata de sarcină şi recomandarea de rutină a acestor teste. Nici un tratament nu s-a dovedit a avea valoare clinică, astfel că utilizarea de rutină a acestor teste în evaluarea clinică a infertilităţii masculine este controversată.* Evaluarea endocrinologică este recomandată în următoarele situaţii:– parametrii spermatici anormali, concentraţie spermatozoizi < 10 milioane/ml– disfucţii sexuale– alte situaţii care sugerează disfuncţii endocrinologice– evaluarea endocrinologică minimă include: dozare hormon foliculostimulant (FSH) şi testosteron total. Dacă testosteronul total are valoare mică (< 300ng/ml), se repetă dozarea testosteronul total cu recomandarea de a se recolta dimineaţa şi la care se asociază dozarea testosteronului liber, LH-ului şi prolactinei– Inhibina B este marker pentru spermatogeneză, fiind semnificativ scăzută la pacienţii infertili şi se corelează mai bine decât FSH cu parametrii spermatici.* Screenig genetic Pacienţii cu azoospermie non-obstructivă sau oligozoospermie (< 5 milioane/ml) au un risc mai mare de a avea anomalii genetice pentru care se vor face recomandări pentru cariotip şi microdeleţiile cromozomului Y înainte de ICSI. Dacă se confirmă existenţa unor anomalii genetice se va recomanda consiliere/sfat genetic (indiferent care dintre partenerii cuplului prezintă anomalia genetică).
    7.2. Testul post-coital al mucusului cervical7.2.1. Utizarea de rutină a testului post-coital al mucusului cervical în cadrul investigaţiilor de infertilitate nu este recomandată deoarece nu are nici o valoare predictivă pentru rata de sarcină.7.3. Testarea rezervei ovariene7.3.1. Utilizaţi vârsta femeii ca predictor iniţial al şanselor de ansamblu de success prin concepţie naturală sau prin fertilizare in vitro.7.3.2. Utilizaţi unul dintre parametrii de mai jos pentru a prezice probabilitatea răspunsului ovarian la stimularea cu gonadotropine în FIV:– utilizaţi numărul total al foliculilor antrali (AFC) mai mic sau egal cu 4 pentru a prezice un răspuns scăzut (3) şi peste 16 pentru un răspuns exagerat la stimularea cu gonadotropine– utilizaţi valorile hormonului anti-Mullerian (AMH) sub sau egal cu 5,4 pmol/l (0,7 ng/ml) pentru anticiparea unui răspuns scăzut şi mai mare decât sau egal cu 25,0 pmol/l (3,2 ng) pentru un răspuns exagerat.
    – utilizaţi valoarea hormonului foliculostimulant măsurat în condiţii bazale (ziua 2-3 a ciclului) mai mare de 10 UI/l, corelat cu valoarea estradiolului peste 50 ng/ml pentru a prezice un răspuns scăzut la stimulare în ciclul respective– utilizaţi raportul bazal FSH/LH inversat pentru a prezice un răspuns excesiv în ciclul respectiv.
    7.3.3. Nu se recomandă să utilizaţi nici unul din testele de mai jos pentru a prezice vreun rezultat legat de tratamentul de fertilitate.– volumul ovarian, fluxul de sânge ovarian, inhibina B, estradiolul.
    7.4. Regularitatea ciclului menstrual7.4.1. Femeile care sunt preocupate de fertilitatea lor trebuiesc întrebate despre frecvenţa şi regularitatea ciclului menstrual. Femeile cu ciclu menstrual regulat trebuie informate că este probabil ca ele să aibă ovulaţie.
    7.4.2. Femeilor cu cicluri menstruale neregulate (< 23 sau > 35 de zile) ar trebui să li se ofere posibilitatea unui test de sânge pentru a măsura nivelul seric bazal al hormonilor gonadotropi hipofizari (FSH şi LH) pentru diagnosticarea posibilelor cauze precum sindromul ovarului polichistic sau hipogonadismul hipogonadotrop.7.4.3. Utilizarea temperaturii bazale pentru confirmarea ovulaţiei nu este o metodă sigură pentru a prezice ovulaţia şi nu se recomandă.
    7.5. Biopsia endometrială7.5.1. Nu există dovezi că biopsia de endometru pentru evaluarea fazei luteale creşte rata de sarcină şi de aceea nu se recomandă.7.6. Investigaţiile afecţiunilor tubare şi uterine7.6.1. Se recomandă histerosalpingografia (HSG) pentru evaluarea factorului tubar chiar şi femeilor care nu se ştiu cu afecţiuni comorbide (boală inflamatorie pelvină, antecedente de sarcină ectopică sau endometrioză) pentru a evidenţia posibilele ocluzii tubare, deoarece acesta este un test sigur pentru a elimina ocluziile tubare şi este mai puţin invaziv şi consumator de resurse decât laparoscopia.7.6.2.
    Dacă există experienţa potrivită, se recomandă evaluarea eventualelor ocluzii tubare utilizând histerosonografia cu substanţă de contrast şi evaluare ecografică, deoarece este un tratament alternativ histerosalpingografiei pentru femeile care nu sunt cunoscute ca fiind afectate de comorbidităţi predispozante pentru afectarea trompelor.
    7.6.3. Femeilor care au comorbidităţi asociate li se poate recomanda laparoscopia cu testarea permeabilităţii tubare.7.6.4. Nu este recomandată histeroscopia izolată ca parte a investigaţiilor iniţiale în absenţa unui indiciu clinic.
    7.7. Testarea statusului viral7.7.1. Se recomandă testarea pentru HIV, hepatită B şi hepatită C tuturor cuplurilor la care se va practica FIV.7.7.2. Cuplurilor la care s-au găsit teste pozitive pentru una sau mai multe din evaluări se recomandă consilierea şi managementul afecţiunii în funcţie de indicaţiile medicului specialist în boli infecţioase.7.8.
    Transmitere virală7.8.1. Pentru cuplurile în care bărbatul este HIV pozitiv, orice decizie referitoare la tratamentul infertilităţii trebuie luată de cuplu cu ajutorul specialistului în infertilitate şi a specialistului în boli infecţioase.7.8.2. Sfătuiţi cuplurile în care bărbatul este HIV pozitiv că riscul de transitere HIV la partenerul feminin este neglijabil dacă se foloseşte protecţia numai dacă următoarele criterii sunt satisfăcute:– bărbatul urmează cu stricteţe terapia antiretrovirală înalt activă (HAART)– bărbatul are o încărcare plasmatică virală sub 50 copii/ml pentru mai mult de 6 luni, nu există alte infecţii prezente şi actul sexual neprotejat se limitează doar la perioada ovulatorie.7.8.3. Pentru cuplurile în care bărbatul este HIV pozitiv, dar nu respectă criteriile HAART sau încărcarea plasmatică virală este de 50 copii/ml sau mai mare, recomandaţi spălare spermatică.7.8.4. Informaţi cuplurile că spălarea spermatică reduce dar nu elimină riscul transmiterii HIV. Este necesară testarea şi detecţia HIV-ARN în proba spălata de spermă (detecţie PCR).7.8.5. Dacă cuplurile care respectă criteriile recomandate anterior încă percep un risc inacceptabil de transmitere HIV după discuţia cu specialistul în boli infecţioase, recomandaţi spălarea spermatică. Este necesară testarea şi detecţia HIV-ARN în proba spălata de spermă (detecţie PCR).
    7.8.6. Informaţi cuplurile că nu există suficiente dovezi pentru a recomanda unei femei HIV negative utilizarea terapiei profilactice înainte de expunere la virus, dacă toate criteriile recomandate sunt respectate.7.8.7. Pentru cuplurile în care unul din parteneri este infectat cu virusul hepatitei B, recomandaţi vaccinarea celuilalt partener înainte de a începe tratamentul de infertilitate.7.8.8. Nu recomandaţi spălarea spermei ca parte a tratamentului infertilităţii masculine la bărbaţii cu hepatită B.7.8.9. În cuplurile în care bărbatul are hepatită C orice decizie despre un eventual tratament de fertilitate ar trebui să fie rezultatul discuţiei dintre cuplu, specialistul în fertilitate şi specialistul în boli infecţioase.7.8.10. Sfătuiţi cuplurile care doresc să procreeze şi în care bărbatul are hepatită C că riscul transmiterii infecţiei prin contact sexual neprotejat pare a fi scăzut.7.8.11. Bărbaţilor cu hepatită C li se recomandă să discute opţiunile de tratament cu specialistul în boli infecţioase pentru a eradica hepatita C.
    7.9. Susceptibilitatea la rubeolă7.9.1. Femeilor cu probleme de fertilitate li se recomandă să se testeze pentru statusul imunităţii la rubeolă şi celor susceptibile (fără imunitate) li se recomandă vaccinarea. De asemenea, este indicat să se consilieze femeile care s-au vaccinat împotriva rubeolei să nu rămână gravide pentru cel puţin 1 lună după vaccinare.7.10. Screening-ul cancerului cervical7.10.1. Femeilor cu probleme de fertilitate li se recomandă ca screening-ul cancerului cervical să nu fie mai vechi de 1 an la momentul iniţierii tratamentelor de fertilitate.7.11. Screening pentru Chlamydia trachomatis7.11.1. Înainte de orice intervenţie care presupune manipularea şi instrumentarea colului uterin se recomandă femeii screening pentru Chlamydia trachomatis folosind metode sensibile de detecţie.7.11.2. În cazul în care rezultatul unui test pentru Chlamydia trachomatis este pozitiv, cuplului i se recomandă tratament corespunzător şi trasabilitatea eventualilor contacţi.7.11.3. Profilaxia cu antibiotice se recomandă înaintea oricărei intervenţii uterine dacă screening-ul nu a fost făcut.
    8. TRATAMENT MEDICAL ŞI CHIRURGICAL ADRESAT CUPLULUI INFERTIL8.1. Managementul infertilităţii de cauză masculină8.1.1. Tratamentul medical în infertilitatea de cauză masculină8.1.1.1. Bărbaţilor cu diagnostic de hipogonadism hipogonadotrop li se recomandă tratament cu gonadotropine deoarece acestea s-au dovedit ca sunt eficiente în îmbunătăţirea fertilităţii.8.1.1.2. Bărbaţilor cu parametrii spermatici anormali şi la care cauza este idiopatică, nu se recomandă antiestrogeni, gonadotropine, androgeni, bromcriptină sau medicamente care stimulează eliberarea de kinine, deoarece acestea nu şi-au demonstrat eficacitatea.8.1.1.3. Pentru că semnificaţia anticorpilor antispermatici este neclară, nu se justifică tratamentul sistemic cu corticosteroizi8.1.1.4.
    Bărbaţilor cu leucocite în spermă nu li se recomandă tratament antibiotic decât dacă a fost identificată o infecţie, deoarece nu există dovada că acest tratament îmbunătăţeşte rata de sarcină.
    8.1.2. Tratamentul chirurgical al infertilităţii masculine8.1.2.1. În cazul în care este disponibilă expertiza adecvată, bărbaţii cu azoospermie obstructivă trebuie să li se ofere corecţia chirurgicală a obstrucţiei epididimului deoarece este posibil să se restabilească permeabilitatea ductului şi să se îmbunătăţească fertilitatea. Corecţia chirurgicală trebuie considerată ca o alternativă la recuperare chirurgicală a spermei din epididim sau testicol şi FIV/ICSI.8.1.2.2. Bărbaţilor cu varicocel nu li se recomandă tratament chirurgical pentru tratamentul infertilităţii deoarece acest tratament nu îmbunătăţeşte ratele de sarcină.8.1.3. Management-ul disfuncţiilor ejaculatorii8.1.3.1. Tratamentul disfuncţiilor ejaculatorii poate restabili fertilitatea fără a fi nevoie de metode invazive de recuperare a spermei sau de folosirea procedurilor de reproducere asistată. Cu toate acestea, este necesară o evaluare suplimentară a diferitelor opţiuni de tratament.
    8.2. Disfuncţii ovulatorii Organizaţia Mondială a Sănătăţii împarte disfuncţiile ovulatorii în 3 grupe: Grup I: Insuficienţa hipotalamo-pituitară (amenoree hipotalamică sau hipogonadism hipogonadotrop). Grup II: disfuncţie hipotalamo-hipofizo-ovariană (hipogonadism normogonadotrop) Grup III: Insuficienţă ovariană. (hipogonadism hipergonadotrop).8.2.1. Grup I OMS8.2.1.1. Pentru a creşte şansa de ovulaţii regulate, concepţie şi sarcină necomplicată, femeilor cu anovulaţie de tip OMS Grup I li se recomandă:– Să crească greutatea corporală în cazul unui IMC de cel mult 19 kg/mp şi– Să modereze nivelul de activitate fizică în cazul în care fac exerciţii fizice intense.8.2.1.2. Recomandaţi femeilor din OMS I grup administrarea de gonadotropine cu activitate luteotropă pentru a induce ovulaţia.
    8.2.2. Grup II OMS Marea majoritate a pacientelor din acest grup sunt diagnosticate cu sindromul ovarelor polichistice (SOPC). Se recomandă ca aceste paciente să fie încadrate în fenotipuri specifice pentru a creşte acurateţea diagnosticului şi tratamentului, să se reducă suprainvestigarea şi să se accentueze modificările stilului de viaţă care menţin şi înrăutăţesc simptomele şi infertilitatea cauzate de SOPC.8.2.2.1. Femeilor cu IMC > 30 kg/mp recomandaţi-le scăderea în greutate. Informaţi femeile că scăderea în greutate poate restaura ovulaţia, poate îmbunătăţi răspunsul la inductorii de ovulaţie şi are impact pozitiv asupra sarcinii.8.2.2.2. Ca opţiune de tratament recomandaţi femeilor din Grupul OMS II unul din următoarele tratamente, având în vedere potenţialele efecte adverse, uşurinţa utilizării şi nevoia de a monitoriza tratamentul:– clomifen citrat SAU– metformin SAU– combinaţia celor de mai sus.8.2.2.3. Pentru femeile care vor lua clomifen citrat, se recomandă monitorizarea tratamentului cel puţin cu ajutorul ultrasonografiei transvaginale, pentru a ne asigura că doza este corectă şi pentru a minimiza riscul de răspuns multifolicular şi de sarcină multiplă.
    8.2.2.4. Femeile cărora li se va prescrie clomifen citrat vor fi informate despre posibilele reacţiile adverse asociate (bufeuri, transpiraţii, chisturi ovariene, atrofie de endometru). Nu se recomandă tratamentul cu clomifen citrate mai mult de 6 luni şi nu se recomandă doze mai mari de 100 mg/zi.8.2.2.5. Femeile cărora li se va prescrie metformin vor fi informate despre posibilele reacţiile adverse asociate (greaţă, vomă, balonări, diaree).8.2.2.6. Femeilor cu anovulaţie tip OMS II care sunt rezistente la clomifen citrat li se recomandă unul din următoarele tratamente de linia a doua în funcţie de circumstanţele clinice şi de preferinţele femeii:– gonadotropine exogene– drilling ovarian laparoscopic (se recomandă doar la femei cu AMH peste 10 ng/ml, cu oligo- anovulaţie severă refractară la terapiile medicale de inducţie a ovulaţiei).8.2.2.7. Utilizarea adjuvanţilor - cum ar fi hormonul de creştere cu alţi inductori de ovulaţie la femeile cu sindromul ovarului polichistic care nu au răspuns la clomifen citrate nu este recomandată pentru că nu îmbunătăţeşte rata de sarcină.
    8.2.3. Amenoreea de cauză hiperprolactinemică8.2.3.1. Se recomandă ca femeilor cu disfuncţii ovulatorii de cauză hiperprlactinemică să li se ofere tratament cu agonişti dopaminergici precum bromcriptina sau carbegolina.
    8.3. Monitorizarea inducerii ovulaţiei în timpul terapiei cu gonadotropine8.3.1. Se recomandă ca femeile cărora li s-a recomandat tratament cu gonadotropine pentru inducerea ovulaţiei să fie informate despre riscul de hiperstimulare ovariană şi riscul de sarcină multiplă înainte de începerea tratamentului.8.3.2. Monitorizarea ultrasonografică a ovarelor pentru a înregistra mărimea foliculilor şi numărul lor trebuie să fie parte integrantă a terapiei cu gonadotropine pentru reducerea riscului de hiperstimulare ovariană şi de sarcină multiplă.8.4. Chirurgia tubară şi uterină8.4.1.
    Microchirurgia tubară şi chirurgia tubară laparoscopică8.4.1.1. Pentru femeile cu afecţiuni tubare minime chirurgia tubară poate fi mai eficientă decât lipsa tratamentului, dar numai în centrele în care există experienţa în chirurgia reproductivă.
    8.4.2. Cateterizarea tubară sau canulaţia8.4.2.1. Salpingografia selectivă cu cateterizare tubară sau canulaţia tubară histeroscopică sunt opţiuni de tratament care îmbunătăţesc rata de sarcină la femeile cu obstrucţie tubară proximală.8.4.2.2. Chirurgia hidrosalpinxului prin salpingectomie (preferabil laparoscopică) înainte de tratamentul prin fertilizare in vitro este recomandată deoarece s-a demonstrat că îmbunătăţeşte şansa de naştere.8.4.3. Chirurgia uterului8.4.3.1. Femeilor cu amenoree la care se găsesc aderenţe intrauterine li se recomandă adezioliza histeroscopică, deoarece aceasta s-a demonstrat că restaurează menstruaţia şi îmbunătăţeşte şansa de sarcină.8.4.3.2. Femeilor diagnosticate cu mioame submucoase li se recomandă miomectomie histeroscopică pentru îmbunătăţirea şanselor de concepţie.
    9. TRATAMENT PRIN TEHNICI DE REPRODUCERE ASISTATĂ9.1. Proceduri utilizate în timpul unui ciclu de tratament FIV9.1.1. Pre-tratament în FIV9.1.1.1. Se apreciază că pre-tratamentul cu contraceptive orale, progestogeni sau estradiol administrat înainte de stimularea ovariană controlată nu afectează negativ şansa de a avea o naştere viabilă.9.1.1.2. Pre-tratamentul de mai sus se poate utiliza pentru a programa ciclul de FIV la femeile la care nu se foloseşte protol lung de down-regularizare hipofizară.9.1.2. Down-regularizarea hipofizară şi alte regimuri de tratament pentru a evita ovulaţia şi luteinizarea prematură în FIV9.1.2.1. Pentru a evita luteinizarea prematură în ciclurile de FIV în care se foloseşte stimularea ovariană cu gonadotropine exogene se recomandă protocoale de tratament care down-regularizează hipofiza.9.1.2.1.1. Se recomandă utilizarea hormonului agonist al gonadotrop releasing hormone (GnRH agonist) ca parte a ciclului de FIV stimulat cu gonadotropine.9.1.2.1.2. Se recomandă folosirea agoniştilor de GnRH numai la femeile la care riscul de a dezvolta sindrom de hiperstimulare ovariană este redus.9.1.2.1.3. Se recomandă ca atunci când se utilizează agoniştii de GnRH ca parte a tratamentului FIV să se utilizeze protocolul lung de down regularizare hipofizară.9.1.3. Stimularea ovariană controlată în FIV9.1.3.1. Se recomandă stimularea ovariană controlată (SOC) ca parte a tratamentului FIV9.1.3.2. Se recomandă utilizarea gonadotropinelor recombinante sau urinare pentru stimularea ovariană ca parte a tratamentului FIV
    9.1.3.3. Când se folosesc gonadotropinele pentru stimulare ovariană se recomandă individualizarea dozei de FSH pe baza unor factori predictivi ai succesului, precum: vârsta, rezerva ovariană, IMC, prezenţa ovarelor cu morfologie SOPC. Individualizarea dozei de FSH se va face în scopul maximizării şanselor de sarcină viabilă prin obţinerea unui număr optim de ovocite şi de a preveni reacţiile adverse potenţiale - răspuns ovarian necorespunzător şi sindromul de hiperstimulare ovariană. Nu se recomanda utilizare unor doze de hormon foliculostimulant mai mari de 300-450 UI/zi.9.1.3.4. Se recomandă monitorizarea ultrasonografică a ovarelor pe parcursul stimulării ovariene (cu sau fără a monitoriza nivelele serice de hormoni), pentru eficacitate şi siguranţă.9.1.3.5. Se recomandă informarea cuplului asupra faptului că ciclurile stimulate cu clomifen citrat sau cu gonadotropine au şansa mai mare de sarcină per ciclu de tratament comparativ cu FIV pe ciclu natural.9.1.3.6. Nu se recomandă FIV pe ciclul natural în absenţa contraindicaţiilor pentru stimulare ovariană.9.1.3.7. Nu se recomandă ca adjuvant în tratamentele de FIV dehidroepiandrosteronul sau hormonul de creştere.
    9.1.4. Declanşarea ovulaţiei în FIV9.1.4.1.
    Pentru declanşarea ovulaţiei se recomandă utilizarea hormonului gonadotrop corionic
    9.1.4.2. Pentru evitarea sindromului de hiperstimulare ovariană se recomandă folosirea agoniştilor de GnRH pentru declanşarea ovulaţiei9.1.4.3. Se recomandă monitorizarea răspunsului ovarian ca parte integrală a procesului de FIV.9.1.4.4. Medicii care fac stimulare ovariană cu gonadotropine trebuie să cunoască şi să aplice protocoale de prevenţie, diagnostic şi tratament ale sindromului de hiperstimulare ovariană.
    9.1.5. Colectarea ovocitelor şi a spermei în FIV9.1.5.1. Femeilor aflate în procedura de colectare de ovocite li se recomandă sedare pentru că este o procedură sigură şi acceptabilă de a furniza analgezia.9.1.5.2. Nu se recomandă să se efectueze "flushing" folicular femeilor care au dezvoltat cel puţin 3 foliculi înainte de colectarea de ovocite, pentru că această procedură nu creşte numărul de ovocite colectate sau rata de sarcină ci creşte durata procedurii de colectare de ovocite şi durerea asociată acesteia.
    9.1.5.3. Recoltarea chirurgicală a spermei înainte de ICSI poate fi făcută utilizând câteva tehnici diferite în funcţie de patologia şi dorinţa bărbatului. În toate cazurile trebuie să fie disponibile facilităţi pentru crioprezervare.9.1.5.4. Assisted hatching nu se recomandă deoarece s-a demonstrat că nu îmbunătăţeşte rata de sarcină.
    9.1.6. Suportul de faza luteală după FIV9.1.6.1. După tratamentul FIV se recomandă suport de fază luteală cu progesteron.9.1.6.2. Nu se recomandă de rutină hormonul gonadotrop corionic pentru suportul de fază luteală după FIV deoarece creşte riscul dezvoltării sindromului de hiperstimulare ovariană.9.1.6.3. Diferiţi adjuvanţi folosiţi în mod empiric în timpul fazei luteale a ciclurilor de FIV (corticosteroizi, imunoglobuline, anticoagulante) nu au arătat beneficii în studii randomizate.9.1.6.4. Se recomandă continuarea suportului de faza luteală pentru cel puţin primele 8 săptămâni de gestaţie.
    9.1.7. Transferul intrafallopian de gameţi şi transferul intrafallopian de zigoţi nu se recomandă9.1.8. Injecţia intracitoplasmatică a spermei (ICSI)9.1.8.1. Indicaţiile pentru recomandarea injecţiei intracitoplasmatice a spermei Principalele indicaţii sunt:– Deficite severe în calitatea spermei,– Azoospermia obstructivă,– Azoospermia non-obstructivă. De asemenea, fertilizarea prin ICSI ar trebui să fie luată în considerare pentru cuplurile la care un ciclu de tratament anterior de FIV a dus la eşec de fertilizare sau cu un procent redus de fertilizare.
    9.1.8.2. Aspecte genetice şi de consiliere9.1.8.2.1. Înainte de a recomanda ICSI, pacienţii ar trebui investigaţi, atât pentru a stabili un diagnostic, cât şi pentru a permite o discuţie informată cu privire la implicaţiile tratamentului.9.1.8.2.2. Înainte de procedura ICSI se va acorda atenţie aspectelor genetice relevante.9.1.8.2.3. Când se cunoaşte sau se suspectează un defect genetic specific asociat cu infertilitatea masculină, cuplurile trebuie să primească consiliere şi testare genetică adecvată.9.1.8.2.4. În cazul în care indicaţia de ICSI este deficitul sever al parametrilor spermatici sau azoospermia non- obstructivă se va recomanda efectuarea cariotipului partenerului masculin.9.1.8.2.5. Pacienţilor cu indicaţie pentru efectuarea cariotipului trebuie să li se ofere consiliere/sfat genetic privind anomaliile genetice care pot fi detectate.9.1.8.2.6. Testarea pentru microdelecţiile cromozomului Y nu trebuie privită ca o investigaţie de rutină înainte de ICSI. Cu toate acestea, este probabil ca o proporţie semnificativă a infertilităţii masculine să fie determinate de anomalii ale genelor de pe cromozomul Y implicate în reglarea spermatogenezei, iar cuplurile ar trebui să fie informate despre acest lucru.
    9.1.8.3. ICSI versus FIV standard9.1.8.3.1. Cuplurile ar trebui informate că ICSI îmbunătăţeşte rata de fertilizare în comparaţie cu FIV standard, dar rata de sarcină nu este mai bună decât cea prin FIV standard.
    9.2. Inseminarea cu spermă de la donator9.2.1. Indicaţii pentru inseminarea cu spermă de la donator9.2.1.1. Utilizarea inseminării cu spermă de la donator se consideră a fi eficace în:– azoospermia obstructivă– azoospermia non-obstructivă
    – deficit sever de calitatea spermatică la cuplurile care nu doresc să acceseze ICSI
    9.2.1.2. Inseminarea cu spermă de la donator se recomandă să se aibe în vedere în cazul în care există un risc crescut de transmitere a unor afecţiuni genetice copiilor rezultaţi, dacă există un risc mare de transmitere a unor boli infecţioase copiilor sau în cazul femeilor izoimunizate în sistem Rh.
    9.2.2. Informarea şi consilierea9.2.2.1. Cuplurile se recomandă a fi informate despre rezultatele relative ale ICSI şi ale inseminării cu spermă de la donator într-un context care permite cuplului accesul egal la ambele opţiuni.9.2.2.2. Cuplurilor la care se va face inseminare cu spermă de la donator li se recomandă să facă consiliere cu cineva preferabil independent de tratament şi procedură şi care se focalizează pe implicaţiile psihologice şi fizice ale tratamentului în sine şi asupra copiilor.9.2.3. Testarea donatorilor de spermă9.2.3.1. Clinicle care efectuează recrutarea donatorilor şi crioprezervarea spermei pentru tratament trebuie să urmeze reglementările Agenţiei Naţionale de Transplant privind screening-ul medical şi de laborator al donatorilor. Tuturor donatorilor de spermă trebuie să li se ofere consiliere de la cineva independent de Clinică şi să se focalizeze pe implicaţiile pentru ei şi pentru copii lor genetici.9.2.4. Evaluarea femeii pentru inseminare9.2.4.1. Înainte de a începe tratamentul prin inseminare cu spermă de la donator este important a confirma faptul ca femeia ovulează. Femeilor cu istoric sugestiv de afecţiuni tubare ar trebui să li se recomande evaluarea permeabilităţii tubare înainte de tratament.9.2.4.2. Femeilor fără factori de risc în istoric se recomandă evaluare tubară doar după 3 cicluri de inseminare fără success.9.2.5. Inseminarea intrauterină versus inseminarea intracervicală9.2.5.1. Cuplurilor care folosesc spermă de la donator li se recomandă să aleagă inseminarea intrauterină şi nu cea intracervicală deoarece astfel se îmbunătăţesc ratele de sarcină.
    9.2.6. Inseminarea cu spermă de la donator pe cicluri stimulate şi nestimulate9.2.6.1. Se recomandă ca femeilor care ovulează regulat să li se ofere un număr minim de 3-6 cicluri de inseminare cu spermă de la donator pe ciclu nestimulat, pentru condiţiile enumerate la punctul 1.14.1.1 pentru a reduce riscul de sarcină multiplă.
    9.3. Donarea de ovocite9.3.1. Indicaţii pentru donarea de ovocite9.3.1.1. Utilizarea ovocitelor donate se consideră eficace în tratamentul problemelor de fertilitate în următoarele condiţii:– insuficienţă ovariană primară– disgenezie gonadală (sindromul Turner)– ooforectomie bilaterală
    – insuficienţă ovariană după chimioterapie sau radioterapie– anumite cazuri de eşec al tratamentului FIV cu ovocite proprii– anumite cazuri de eşec al tratamentului FIV cu ovocite proprii sau vârsta femeii între 39-45 de ani şi parametrii preFIV predictivi pentru şanse foarte reduse de naştere în urma utilizării ovocitelor proprii. Donarea de ovocite trebuie avută în vedere acolo unde există un risc mare de transmitere a unor afecţiuni genetice copiilor.
    9.3.2. Testarea donatoarelor de ovocite9.3.2.1. Înainte de donare, donatoarele de ovocite trebuie testate pentru infecţii şi afecţiuni genetice în concordanţă cu regulamentele impuse de ANT.
    9.4. Siguranţa pe termen lung a tehnicilor de reproducere asistată la femeile infertile şi copii lor9.4.1. Se recomandă informarea cuplurilor care urmează să facă inducere de ovulaţie sau stimulări de ovulaţie cu date aduse la zi referitoare la siguranţa pe termen lung a acestor tratamente în ceea ce priveşte sănătatea.9.4.2. Se recomandă informarea femeilor care urmează să facă inducere de ovulaţie sau stimulare de ovulaţie că:a) Nu există asociere directă demonstrată între tratamentele pentru inducere sau stimulare ovariană şi cancer invazivb) Nu s-a găsit nici o asociere (pe termen scurt şi mediu) între aceste tratamente şi reacţii adverse (inclusiv probabilitatea de apariţie a cancerului sau bolilor autoimune) la copiii născuţi din induceri de ovulaţiec) Nu sunt disponibile informaţii pe termen lung.9.4.3.
    Se recomandă ca atât în inducerile de ovulaţie cât şi în stimulările de ovulaţie pentru FIV să se utilizeze doza şi durata minimă eficace.
    9.4.4. Se recomandă informarea femeilor că în timp ce riscul absolut al efectelor adverse pe termen lung la tratamentele de FIV, cu sau fără ICSI, este scăzut, un mic risc de creştere a riscului tumorilor ovariene borderline nu poate fi exclus.9.4.5. Se recomandă informarea cuplurilor care doresc tratament FIV ca riscul absolut pentru efectele adverse pe termen lung este asupra copiilor născuţi ca rezultat la tratamentelor FIV este scăzut.
    10. BIBLIOGRAFIE1. NICE Guidelines 2013 Fertility problems: assessment and treatment Clinical guideline [CG156]2. Management of women with endometriosis, ESHRE Endometriosis Guideline Development Group 20133.
    Management of nonobstructive azoospermia: a committee opinion, The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine,Fertil Steril 2018;110:1239-45.
    4. Optimizing natural fertility: a committee opinion, Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Reproductive Endocrinology and Infertility, Fertil Steril 2017;107:52-8.5. Recommendations from the internaţional evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome.Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; Internaţional PSOC Network, Clin Endocrinol (Oxf) 2018 Sep;89(3):251-268.
    11. ANEXEAnexa nr. 1- Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019Anexa nr. 1Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
    Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
    Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    -----