Doriţi o formă actualizată, la zi (03.07.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind boala trofoblastică gestaţională
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editori: Prof. Dr. Manuela Cristina Russu, Şef Lucrări Dr. Şerban Nastasia (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Data reviziei4. Structură5. Evaluare şi diagnostic5.1. Screening
    5.2. Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare5.2.1. Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare în boala trofoblastică gestaţională (sarcina molară)5.2.2. Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare în neoplaziile trofoblastice gestaţionale
    6. Conduită6.1. Tratamentul BTG (mola hidatiformă, completă şi parţială)6.2. Tratamentul NTG6.2.1. Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc SCĂZUT6.2.2.
    Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc ÎNALT
    6.2.3. Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare (TTSP şi TTE)
    7. Urmărire şi monitorizare7.1. Urmărire şi monitorizare BTG7.2. Urmărire şi monitorizare NTG cu risc scăzut7.3. Urmărire şi monitorizare NTG cu risc înalt7.4.
    Urmărire şi monitorizare tumori trofoblastice intermediare
    8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. AnexeAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 3. Criteriile FIGO pentru stabilirea prezenţei TTG în timpul urmării postevacuare sarcină molară (1,2)Anexa 4. Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionaleAnexa 5. Scorul prognostic combinat FIGO/OMSAnexa 6. Scheme de chimioterapie indicate în BTG şi TTG:Anexa 6.1. Scheme de monochimiterapie indicate în BTG şi TTGAnexa 6.2. Scheme de polichimiterapie indicate în BTG şi TTGAnexa 7. Factori de prognostic nefavorabil în cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE
    Anexa 8. Criteriile NCCN de apreciere a răspunsului NEFAVORABIL la tratament în cazul TTG
    Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinteMembrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonatori Profesor Dr. Manuela Cristina Russu Şef Lucrări Dr. Şerban Nastasia
    Scriitor Şef Lucrări Dr. Şerban Nastasia Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Vlad Tica Profesor Dr. Claudia Mehedinţu
    ABREVIERI AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) APTT Timp parţial de tromboplastină BTG Boala trofoblastică gestaţională COC Contraceptive orale combinate CT Tomografie computerizată EMA/CO Chimioterapie combinată (E - etoposid; M - metotrexat; A - actinomicin ~; C - ciclofosfamidă; O - oncovin (vincristină)) EMA/EP Chimioterapie combinată (E - etoposid; M - metotrexat; A - dactinomicin~; E - etoposid; C - cisplatină) FIGO Federaţia Internaţională a Obstetricienilor şi Ginecologilor FSH Hormon foliculostimulant GTE Grupul Tehnic de Elaborare GTR Grupul Tehnic de Revizie HCG Gonadotropina corionică umană HLG Hemoleucograma completă im Intramuscular Ig Imunoglobulină INR Internaţional Normalized Ratio IRM Imagistică prin rezonanţă magnetică iv Intravenos LH Hormon luteinizant MAC Chimioterapie combinată (M - metotrexat; A - actinomicină; C - cytoxan) ml Mililitru NCCN Naţional Comprehensive Cancer Network NTG Neoplazie trofoblastică gestaţională (Gestaţional trophoblastic neoplasia) OG Obstetrică Ginecologie OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii PET CT Tomografie cu emisie de pozitroni Rh Factor Rhesus sc Subcutanat SOGR Societatea de Obstetrică-Ginecologie din România
    TQ Timp Quick TS Timp de sângerare TTE Tumoră trofoblastică epitelioidă (Epithelioid trophoblastic tumor) TTSP Tumoră trofoblastică de situs placentar (Placental site trophoblastic tumour) TTI Tumori trofoblastice intermediare (TTE şi TTSP) (forme rare ale NTG) mUI Miliunităţi Internaţionale
    1. INTRODUCERE Boala trofoblastică gestaţională (BTG) cuprinde un spectru larg de afecţiuni ale trofoblastului care variază de la mola hidatiformă (sarcina molară), completă sau parţială, cu evoluţie până la neoplaziile trofoblastice gestaţionale (NTG), care includ mola invazivă, tumora de situs placentar şi coriocarcinomul. (1,2) Mola completă reprezintă forma histopatologică cea mai frecvent întâlnită şi apare prin fertilizarea unui ovul gol, căruia îi lipseşte materialul genetic matern. Spermatozoidul care a fecundat ovulul gol se divide ulterior, restabilind garnitura diploidă de cromozomi, care vor fi exclusiv de origine paternă. (1,2) Degenerarea veziculară a placentei este totală, neexistând amnios sau embrion. Mola parţială se deosebeşte din punct de vedere genetic de mola completă prin faptul că ovulul fecundat îşi păstrează garnitura cromozomială (maternă) la care se adaugă însă două garnituri cromozomiale de origine paternă, rezultând o garnitură triploidă de cromozomi. Din punct de vedere histologic, degenerarea veziculară a placentei este parţială, ţesutul amniotic este prezent, putând exista chiar şi un embrion, de obicei cu malformaţii grave, asociate triploidiei. (2,3) Creşterea placentară excesivă are caracter benign, însă, atât în cazul molei parţiale, cât şi în cazul celei complete, lăsată netratată, poate metastaza. Neoplaziile trofoblastice gestaţionale includ mola invazivă, coriocarcinomul şi tumorile trofoblastice intermediare (TTE şi TTSP - forme rare ale NTG). Mola invazivă rezultă din invazia locală a miometrului şi a structurilor adiacente, secundară unei mole hidatiforme, parţială sau totală. (1,2) Din punct de vedere clinic şi histologic, mola invazivă prezintă un potenţial malign de tip borderline între mola hidatiformă şi coriocarcinom. (4) Coriocarcinomul reprezintă o tumoră malignă (prezintă potenţial de metastazare la distanţă) atât din punct de vedere clinic, cât şi din punct de vedere histopatologic. (2) Coriocarcinomul apare secundar unei sarcini molare, unei sarcini fiziologice, după avort şi mai rar, fără legatură cu sarcina. (1,2,3) Tumora trofoblastică de situs placentar (TTSP - placental site trophoblastic tumour) reprezintă o formă histopatologică rară şi malignă a NTG, reprezentând 0,23-3% din totalul cazurilor de NTG. (4) TTSP apare din trofoblastul intermediar, având o garnitură diploidă de cromozomi de origine paternă. (4,5) TTSP debutează la distanţă de luni sau ani după o naştere la termen (cel mai frecvent), avort sau sarcină molară (2,6) şi se caracterizează, comparativ cu coriocarcinomul, prin evoluţia către metastazare locală sau la distanţă mult mai lentă, niveluri serice ale β HCG mult mai mici şi rezistenţă mare la chimioterapie. (6) Aproximativ 30% dintre paciente prezintă boală metastazantă. (1,2) Tumora trofoblastică epitelioidă (TTE) este o neoplazie trofoblastică gestaţională rară, (5,10) dar distinctă din punct de vedere histologic, care se dezvoltă din trofoblastul extravilozitar intermediar de tip corionic, care apare după orice tip de sarcină. (6) TTE se prezintă ca leziuni chistice hemoragice cu localizare la nivelul fundului uterin, endocervixului sau la nivelul segmentului uterin inferior. (11) TTE apare la femeile de vârstă reproductivă, care prezintă sângerări vaginale anormale şi istoric gestaţional anterior la distanţă în timp de momentul diagnosticului. Tabloul clinic este similar cu TTSP, iar diagnosticul este tardiv. (10,11) Din această cauză, la momentul diagnosticului, aproximativ 50% din cazuri, pacientele prezintă metastaze. (12) Metastazele pot fi: pulmonare 80%, vaginale 30%, cerebrale 10%, hepatice 10%, renale sau de tract digestiv. (13,14) Deoarece este o afecţiune a trofoblastului, BTG se pot diagnotica, monitoriza şi urmări postterapeutic prin intermediul β HCG-ului. Factorii de risc asociaţi molei complete sunt dieta deficitară în caroten şi grăsimi animale, (15) vârsta maternă avansată, (16) antecedente de avort spontan şi de infertilitate. (17) Mola parţială prezintă unele caracteristici etiologice diferite. Riscul de molă parţială se asociază cu utilizarea contraceptivelor orale combinate (COC) şi cu antecedente de menstruaţii neregulate, dar nu cu factori de dietă. (18) De asemenea, riscul de NTG, în special coriocarcinom, este mai mare la pacientele care au utilizat COC. (18)
    Incidenţa în România a BTG şi NTG nu este cunoscută, (19) în parte din cauza faptului că ţesuturile rezultate în urma unui avort spontan sau la cerere nu sunt trimise de rutină la examenul histopatologic. Studiul irlandez al lui Jeffers, (20) care a trimis în toate cazurile la examen histopatologic ţesuturi rezultate în urma unui avorturilor de trimestru I şi II, a găsit o incidenţă a molei complete de 1:1.945, iar a molei parţiale de 1:695.
    2. SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul bolii trofoblastice gestaţionale, pentru a prezerva fertilitatea acestor paciente, cât şi pentru a evita apariţia formelor maligne ale bolii trofoblastice gestaţionale (NTG). Prezentul ghid clinic pentru boala trofoblastică gestaţională se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica bolii trofoblastice gestaţionale. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale– 
    ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE3.1. Etapele procesului de elaborare În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice, precum şi elaborarea de noi ghiduri, cum este acesta. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) şi de Elaborare (GTE), pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR şi GTE, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul elaborat, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, ghidul a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul a luat în considerare şi a încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Ghidul a fost dezbătut şi agreat prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi al formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Evaluarea finală a elaborării ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
    3.2. Principii Ghidul clinic pe tema "Boala trofoblastică gestaţională" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare şi diagnostic– Conduită– 
    Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.
    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC5.1. Screening
    RecomandareSe recomandă ca produsul de concepție obținut în urma evacuării unei sarcini să fie trimis pentru examinare histopatologică.B
    ArgumentareStudiul irlandez al lui Jeffers, (1,2,3) care a trimis în toate cazurile la examen histopatologic țesuturi rezultate în urma avorturilor de trimestru I și II, a găsit o incidență a molei complete de 1:1.945, iar a molei parțiale de 1:695.III
    RecomandareIndiferent de vârsta de gestație, atunci când există suspiciunea macroscopică sau ecografică de sarcină molară, se recomandă medicului să efectueze dozarea cantitativă a β HCG-ului seric după evacuarea sarcinii intrauterine.B
    ArgumentareDeterminarea cantitativă a β HCG-ului seric la momentul ecografiei ajută în diferențierea unei sarcini molare de un avort incomplet de prim trimestru. (4) Mai mult de 50% dintre pacientele cu sarcină molară prezintă la momentul diagnosticului valori ale β HCG-ului seric > 100.000 mUI/ml. (5)Testele urinare de sarcină pot da rezultate fals negative / slab pozitive când valorile β HCG-ului seric depășesc 500.000 mUI/ml ("hook effect"). (5,6,7)III
    5.2. Diagnostic, bilanț preterapeutic și stadializare5.2.1. Diagnostic, bilanț preterapeutic și stadializare în boala trofoblastică gestațională (sarcina molară)
    StandardLa toate pacientele cu sângerare vaginală și test de sarcină pozitiv, medicul trebuie să investigheze starea sarcinii prin:- Ecografie (transvaginală)- Dozare cantitativă a β HCG (când există suspiciunea sarcinii molare)- Examen clinic genital- Examen clinic general.B
    ArgumentareBTG prezintă ecografic un aspect vezicular caracteristic. (8)Sângerarea vaginală este simptomul cel mai frecvent în mola completă, apărând în 89% - 97% din cazuri. (9,10)Chisturile ovariene teca-luteinice (> 5cm diametru), cunoscute și sub numele de hyperreactio luteinalis, sunt secundare excesului de β HCG. Se întâlnesc la 50% dintre pacientele cu sarcină molară, la 10% dintre pacientele cu coriocarcinom, precum și la pacientele cu sarcini complicate de izoimunizare sau în sarcina gemelară. (11,12,13)Volumul uterin mai mare comparativ cu vârsta de gestație se întâlnește la 38%-51% dintre pacientele cu molă completă (14,15) și la 8% dintre pacientele cu molă parțială.16Înainte de utilizarea largă a ecografiei, preeclampsia era prezentă la 12%-27% dintre pacientele cu sarcină molară. (17,18)Semne de insuficiență respiratorie pot apărea la 2%-27% dintre pacientele cu sarcină molară, atunci când diagnosticul se face tardiv, după săptămâna 16 de gestație. (18,19)IIa
    StandardAtunci când există suspiciunea sarcinii molare, medicul trebuie să indice dozarea cantitativă a β HCG-ului la toate pacientele cu sângerare vaginală și test de sarcină pozitiv.B
    ArgumentareDeterminarea cantitativă a β HCG-ului seric, la momentul ecografiei, ajută în diferențierea unei mole complete de un avort incomplet de prim trimestru. (4)IIa
    StandardÎn suspiciunea de sarcină molară, medicul trebuie să indice ca bilanțul pre-terapeutic să cuprindă ca investigații minime obligatorii:- ecografia transvaginală- dozarea cantitativă a β HCG- ecografia abdomenului superior și inferior- radiografia pulmonară- analize de laborator:- HLG completă- teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS)- glicemia, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree.
    B
    ArgumentareAceste investigații sunt utile pentru determinarea statusului biologic al pacientei, dar și a eventualelor metastaze. (4)III
    StandardDupă stabilirea diagnosticului de sarcină molară, medicul trebuie să recomande următoarele examene suplimentare:- examen clinic general, inclusiv examen neurologic, examenul fundului de ochi și măsurarea tensiunii arteriale- radiografie pulmonară- analize de laborator:- HLG completă- teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS)- glicemia, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree- dozarea cantitativă a β HCG, înainte și după evacuarea sarcinii molare- pulsoximetrie, determinarea gazelor sangvine, scintigrafie pulmonară sau examen tomografic atunci când se suspicionează embolie pulmonară sau metastaze pulmonare care nu se pot evidenția pe radiografia pulmonară.B
    ArgumentareAceste investigații sunt utile pentru determinarea statusului biologic al pacientei, dar și a eventualelor metastaze. (20)III
    OpțiuneÎn funcție de simptomatologie, medicul poate indica IRM și CT cerebral, torace, abdomen și pelvis.
    C
    ArgumentareAceste investigații sunt utile în evidențierea unor metastaze și pentru aprecierea corectă a extensiei bolii. (20)IV
    5.2.2. Diagnostic, bilanț preterapeutic și stadializare în neoplaziile trofoblastice gestaționale
    StandardMedicul trebuie să stabilească diagnosticul de neoplazie trofoblastică gestațională (NTG), la pacientele la care, în timpul urmăririi postevacuare a sarcinii molare, se îndeplinește cel puțin unul dintre următoarele criterii:- patru sau mai multe măsurători ale β HCG, care staționează în platou după evacuarea unei sarcini molare, determinate într-o perioadă de cel puțin 3 săptămâni- o creștere a nivelurilor de β HCG de 10 % sau mai mult, determinată prin 3 sau mai multe măsurători, într-o perioadă de cel puțin 2 săptămâni- persistența unor nivele măsurabile de β HCG la 6 luni după evacuarea unei sarcini molare- prezența de metastaze- diagnostic histopatologic de cariocarcinom.B
    ArgumentareLa pacientele care îndeplinesc unul dintre criteriile FIGO, incidența tumorilor NTG este de 9-10 % (vezi Anexa 3). (20, 21)III
    Standard
    Orice pacientă care prezintă sângerare vaginală persistentă după evacuarea unei sarcini non-molare, trebuie investigată pentru existența unei neoplazii trofoblastice gestaționale.C
    ArgumentareNeoplaziile trofoblastice gestaționale se pot dezvolta după o sarcină molară, avort, sarcină extrauterină sau după o naștere la termen. (4)IV
    StandardProcesul diagnostic al unei paciente cu neoplazie trofoblastică gestațională include obligatoriu radiografie pulmonară și ecografie transvaginală.B
    ArgumentareDacă radiografia pulmonară este normală, se poate pune diagnosticul de NTG non-metastatică.Ecografia transvaginală poate stabili extensia bolii uterine. (22)III
    RecomandareDacă pacienta are radiografie pulmonară normală și există suspiciunea clinică a prezenței metastazelor pulmonare, medicul poate recomanda efectuarea unui examen CT pulmonar.B
    ArgumentareExamenul CT pulmonar relevă prezența metastazelor pulmonare la 41% dintre pacientele cu radiografie pulmonară normală. (23)III
    StandardDacă radiografia pulmonară arată prezența metastazelor pulmonare, se va proceda la examenul CT cerebral, examenul CT abdominal și ecografie hepatică.
    C
    ArgumentareEste, de asemenea, necesară evaluarea tomografică cerebrală și abdominală pentru o stadializare corectă a bolii. (23)III
    StandardÎnaintea inițierii tratamentului, pacientele cu neoplazie trofoblastică gestațională trebuie stadializate și încadrate în grupele de risc, conform clasificării mixte FIGO - OMS, prezentate în Anexele 4 și 5.B
    ArgumentareÎn vederea inițierii unui tratament corespunzător. (20)III
    6. CONDUITĂ6.1. Tratamentul BTG (mola hidatiformă, completă și parțială)
    Standard
    Medicul trebuie să efectueze evacuarea uterului prin aspirație.C
    ArgumentareAspirația sarcinii molare se asociază cu un risc mai mic de diseminare la distanță a materialului trofoblastic și cu un risc mai mic de evoluție la NTG. (1,2,3)IV
    OpțiuneMedicul poate opta, după realizarea aspirației, pentru controlul instrumental al cavității uterine.E
    OpțiuneÎn situația în care aspirația conținutului uterin nu este disponibilă și aceasta este impusă de urgență, evacuarea conținutului uterin se poate efectua prin chiuretaj.E
    RecomandareSe recomandă ca procedura să se efectueze în prezența, sau de către un ginecolog cu experiență, mai ales în situațiile în care dimensiunea uterului este mare.E
    RecomandareSe recomandă ca perfuzia ocitocică să fie evitată pe cât posibil în timpul evacuării conținutului uterin.C
    ArgumentareContracțiile miometriale induse de către perfuzia ocitocică cresc riscul de embolie și de diseminare a țesutului trofoblastic în sistemul venos.Pacientele la care evacuarea sarcinii molare se efectuează prin mijloace medicamentoase, au un risc crescut de a prezenta ulterior boală trofoblastică persistentă (tumoră trofoblastică gestațională). (4,5,6)
    În sângerările care pun în pericol viața pacientei este acceptată folosirea perfuziei ocitocice. (4,5,6)
    IV
    RecomandareO a doua evacuare (aspirație/chiuretaj) a cavității uterine se poate face în cazuri selecționate:- Molă hidatiformă după chiuretajul inițial- Niveluri persistent crescute de β HCG- Absența metastazelor- Scor FIGO 0- 4.C
    ArgumentareScade riscul de a institui chimioterapia la 40% dintre pacientele la care se practică a doua evacuare a uterului. (6,16)IV
    StandardSarcinile molare cu vârsta gestațională peste 16 săptămâni trebuie evacuate într-un centru terțiar, cu un serviciu de terapie intensivă adecvat.C
    ArgumentareLa evacuarea sarcinilor molare cu vârstă gestațională peste 16 săptămâni există un risc crescut de embolie pulmonară cu țesut molar. (3,4,5,6,7) IV
    RecomandareÎn cazul în care pacienta nu dorește prezervarea fertilității, se recomandă medicului să efectueze histerectomie totală cu aspirarea intraoperatorie a chisturilor tecaluteinice (dacă există).
    Preoperator se recomandă investigații extinse pentru a exclude metastazele la distanță.
    B
    ArgumentareHisterectomia totală previne riscul de invazie locală (dar nu previne metastazele).(6,8)IIa
    RecomandareLa toate pacientele Rh negative fără izoimunizare în sistem Rh, medicul trebuie să recomande imunoprofilaxie cu Ig anti-D.B
    ArgumentareFactorul Rh D este exprimat pe suprafața trofoblastului, putând determina apariția izoimunizării Rh.IIa
    OpțiuneMedicul OG împreună cu medicul oncolog pot lua în considerare chimioterapia profilactică la pacientele diagnosticate cu sarcină molară care aparțin grupei de risc cu evoluție spre NTG, conform stadializării FIGO, definită printr-unul dintre criteriile de mai jos: (8,9,10,11)- nivel hCG > 100.000 mUI/mL la momentul diagnosticului- mărimea uterului mai mare decât cea corespunzătoare vârstei gestaționale, la momentul diagnosticului- chisturi teca-luteinice > 6 cm, la momentul diagnosticului- paciente cu vârsta peste 40 ani.B
    ArgumentareDupă evacuarea unei sarcini molare, invazia locală uterină și metastazele la distanță apar la 15 %, respectiv 4 % dintre paciente. (8,9,10,11,12)Sarcina molară la pacientele mai vârstnice este mai frecvent aneuploidă, această corelație putând explica potențialul crescut pentru invazie locală și metastazare la distanță. (8,9)Chimioterapia profilactică reduce incidența tumorilor trofoblastice persistente (NTG) de la 47% la 14%. (13,14)III
    OpțiuneMedicul OG împreună cu medicul oncolog pot opta pentru chimioterapie profilactică după evacuarea unei sarcini molare la pacientele aparținând grupului cu risc înalt, atunci când urmărirea hormonală (Ș HCG) postevacuare nu poate fi efectuată în condiții optime.C
    ArgumentareLa pacientele cu risc înalt, chimioterapia reduce incidența tumorilor trofoblastice persistente de la 39,8% la 11%. (13,14)IV
    6.2. Tratamentul NTG
    StandardÎnaintea inițierii tratamentului, pacientele cu neoplazie trofoblastică gestațională (NTG) trebuie stadializate și încadrate în grupele de risc, conform clasificării mixte FIGO - OMS, prezentate în Anexele 4 și 5.B
    ArgumentareÎn vederea inițierii unui tratament corespunzător. (7,10,11,16)III
    6.2.1.
    Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc SCĂZUT
    StandardPacientele cu TTG încadrate în grupa de risc scăzut (stadiile FIGO I, II și III PLUS scor OMS < 7) se vor trata primar cu monochimioterapie (vezi Anexa 6.1), în colaborare cu medicul oncolog.B
    ArgumentareLa pacientele cu NTG cu risc scăzut, monochimioterapia are rezultate foarte bune. (7)III
    RecomandareÎn cazul lipsei de răspuns la dozele "pulse" de monochimioterapie (Metotrexat 50 mg/m^2 săptămânal, Metotrexat 250 mg, Actinomycin-D 1,25 mg/m^2) se recomandă administrarea aceluiași chimioterapic, în dozele indicate pentru curele de 5 zile.C
    ArgumentareSe consideră că frecvența eșecului primar al monochimioterapiei este mai mare în administrările "pulse", din cauza expunerii insuficiente la medicament a celulelor tumorale în faza S a ciclului celular. (7)IV
    RecomandareÎn cazul în care pacienta nu dorește prezervarea fertilității, medicului i se recomandă să efectueze histerectomie totală.C
    ArgumentareHisterectomia totală previne riscul de invazie locală (dar nu previne metastazele). (8)IV
    6.2.2. Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc ÎNALT
    StandardMedicul OG trebuie să trateze pacientele cu NTG cu risc înalt (stadiile FIGO I, II, și III, PLUS scor OMS ≥ 7, respectiv stadiul FIGO IV) în mod primar cu chimioterapie combinată, EMA-CO sau MAC (polichimioterapie), în cicluri repetate secvențial, până când se obține remisia (vezi Anexa 6.2), în colaborare cu medicul oncolog.B
    ArgumentareLa pacientele cu NTG cu risc înalt, monochimioterapia are rezultate nesatisfăcătoare. (3,7,15,16)III
    StandardPacientele cu NTG cu risc înalt sunt tratate primar cu secvența de chimioterapie combinată EMA-CO, în colaborare cu medicul oncolog.B
    ArgumentareSecvența EMA-CO este mai puțin toxică și mai ușor de suportat de către pacientă. (6,7)III
    OpțiuneÎn colaborare cu medicul oncolog, medicul poate opta pentru secvența de chimioterapie combinată MAC.C
    ArgumentareMai multe centre de oncologie din lume se reîntorc la secvența MAC, din cauza riscurilor crescute de leucemie, asociate cu administrarea a mai mult de 6 cicluri de EMA-CO. (14,15)
    IV
    StandardDupă obținerea primului nivel nedetectabil de β HCG se vor administra cel puțin trei cicluri de chimioterapie, dintre care primul este cel de chimioterapie combinată sub care s-a obținut remisia (în colaborare cu medicul oncolog).B
    ArgumentareTitrurile nedectectabile de β HCG înseamnă că numărul celulelor tumorale din organism este mai mic de 10. Primul titru nedetectabil de β HCG nu înseamnă că boala a fost complet eradicată. (6,7)III
    OpțiuneÎn cazul în care pacienta nu dorește prezervarea fertilității, medicul poate efectua histerectomie totală.C
    ArgumentareHisterectomia totală previne riscul de invazie locală (dar nu previne metastazele). (8,16)IV
    StandardMedicul trebuie sa abordeze în echipă multidisciplinară cazurile de NTG cu localizări metastatice, eventual procedându-se la modificarea dozelor standard de chimioterapie combinată.C
    ArgumentareMetastazele cerebrale pot necesita:- doze crescute de metotrexat- intervenție chirurgicală sau radioterapie externă totală a creierului (25 - 30 Gy), în funcție de numărul de metastaze.
    Metastazele hepatice pot necesita:- iradiere externă cu dozele până la 20 Gy- injectarea intraarterială în artera hepatică de chimioterapice.Metastazele localizate în creier, plămâni, ficat și alte organe, care nu răspund la chimioterapia combinată, pot necesita excizie chirurgicală. (15,16)
    IV
    6.2.3. Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaționale intermediare (TTSP și UE)
    StandardTumora trofoblastică de situs placentar și tumora trofoblastică epitelioidă, forme rare ale NTG, trebuie tratate într-un centru terțiar, prin abordare duală și individualizată: histerectomie totală și limfadenectomie pelvină +/ chimioterapie combinată.C
    ArgumentareÎn cazul TTSP, titrurile de β HCG nu reflectă încărcarea tumorală, deoarece, spre deosebire de mola invazivă și de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de β HCG. (15,16,17,18,19,20,21)TTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală. (19,20,21,22)TTE se aseamănă clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv.(12) Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri. (22,23)IV
    StandardÎn cazul tumorilor trofoblastice gestaționale intermediare, TTSP și TTE, ÎN ABSENȚA metastazelor și a factorilor de prognostic nefavorabil (vezi Anexa 7), se practică histerectomie totală, cu limfadenectomie pelvină.
    C
    ArgumentareIncidența metastazelor în ganglionii limfatici pelvini în cazul TTSP/TTE în stadiul I al bolii este de aproximativ 5-15%, de aceea limfadenectomia pelvină este obligatorie, mai ales în cazul tumorilor de dimensiuni mari și cu invazie profundă a miometrului. (15,16)IV
    StandardÎn cazul tumorilor trofoblastice gestaționale intermediare, TTSP și TTE, ÎN ABSENȚA metastazelor și ÎN PREZENȚA factorilor de prognostic nefavorabil (vezi Anexa 7), se practică histerectomie totală cu limfadenectomie pelvină și se inițiază chimioterapia, în colaborare cu medicul oncolog, similar cu tratamentul TTI în prezența metastazelor.C
    ArgumentareTTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală. (15,16,19,20,21,22)TTE se aseamănă clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv.(12) Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri. (22,23)IV
    StandardÎn cazul tumorilor trofoblastice gestaționale intermediare, TTSP și TTE, ÎN PREZENȚA metastazelor (boala extinsă dincolo de corpul uterin), se indică histerectomie totală și limfadenectomie pelvină, cu excizia bolii metastice, dacă este posibil și, în colaborare cu medicul oncolog, se inițiază chimioterapie de tipul EMA/EP (vezi Anexa 6).C
    ArgumentareÎn cazul TTSP, titrurile de β HCG nu reflectă încărcarea tumorală, deoarece, spre deosebire de mola invazivă și de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de β HCG. (15,16,18,19,20,21)TTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală. (19,20,21,22)TTE se aseamană clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv. (18,19,20) Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri. (17,18,19,20,23)IV
    StandardSchema de chimioterapie în TTI, prescrisă de medicul oncolog, în colaborare cu medicul ginecolog, va fi EMA/EP.C
    ArgumentareÎn cazul TTSP, titrurile de β HCG nu reflectă încărcarea tumorală, deoarece, spre deosebire de mola invazivă și de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de β HCG. (16,17,18,19,20,21)TTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală. (19,20,21,22) TTE se aseamănă clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv.(12) Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri. (22,23)IV
    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE7.1. Urmărire și monitorizare BTG
    StandardDupă evacuarea unei sarcini molare, pacientele vor fi monitorizate prin dozări săptămânale ale β HCG-ului seric, până când valorile β HCG vor fi normale 3 săptămâni consecutiv, ulterior dozări lunare până când valorile β HCG vor fi normale 6 luni consecutiv, după care o dată la 2 luni, pentru încă 6 luni.B
    ArgumentareDupă ce valorile β HCG ajung la nivele nedetectabile, riscul recidivei bolii trofoblastice este foarte mic. (1,2)Dacă după evacuarea unei sarcini molare valorile β HCG-ului seric se mențin pozitive dar în titru mic, în ciuda terapiei corecte chirurgicale / chimioterapice se va lua în considerare existența unei reacții fals pozitive (datorită reacției încrucișate cu anticorpii heterofili sau LH). (1,3,4,5,6)III
    RecomandarePentru diferențierea reacțiilor încrucișate se recomandă medicului să efectueze test de sarcină.B
    ArgumentareAnticorpii heterofili nu se elimină prin urină, iar testul de sarcină va fi negativ, la pacientă cu β HCG pozitiv. (3,4,5,6)III
    StandardPacientelor cu boală trofoblastică gestațională trebuie să li se recomande o metodă contraceptivă eficientă pe durata monitorizării nivelelor de β HCG.B
    ArgumentareNivele crescute de β HCG asociate unei sarcini ulterioare nu pot fi diferențiate de creșteri ale β HCG datorate persistenței sau recidivei bolii trofoblastice gestaționale. (1,2,7)III
    RecomandareSe recomandă medicului să prescrie pacientelor cu boală trofoblastică gestațională contracepție orală.C
    ArgumentareUtilizarea contraceptivelor orale (COC) care conțin doze mici de estrogeni (< 50 µg) sau exclusiv progestativ nu se asociază cu creșterea riscului de tumori postmolare. (1,2,8,9,10,11)Contraceptivele orale combinate produc supresia LH / FSH, care poate interfera cu determinarea serică a β HCG, la titruri serice mici. (12)IV
    RecomandareContracepția cu dispozitive intrauterine este contraindicată până la normalizarea pattern-ului menstrual și a nivelurilor de β HCG.C
    ArgumentarePentru a evita perforația uterină. (13)IV
    StandardPacientele cu boală trofoblastică gestațională pot obține o nouă sarcină, după 6 - 12 luni de la negativarea nivelelor de β HCG.C
    ArgumentareNivele crescute de β HCG asociate unei sarcini ulterioare nu pot fi diferențiate de creșteri ale β HCG datorate persistenței sau recidivei bolii trofoblastice gestaționale. (1,2,7)La pacientele cu BTG la care scăderea titrurilor de β HCG s-a făcut logaritmic (foarte rapid), sarcina poate fi obținută după 6 luni de titruri negative.La pacientele cu BTG la care scăderea titrurilor de β HCG s-a făcut lent, sarcina trebuie amânată o perioadă mai lungă.IV
    StandardPacientele care prezintă persistența sau creșterea titrurilor de β HCG în timpul urmăririi post-evacuare sarcină molară se consideră a prezenta tumoră trofoblastică gestațională, conform criteriilor FIGO (vezi Anexa 3).Aceste paciente trebuie tratate conform cu tratamentul TTG.
    B
    ArgumentareLa pacientele care îndeplinesc unul dintre criteriile de mai sus, incidența tumorilor trofoblastice persistente variază între 9 - 10 %. (12,13,14)III
    7.2. Urmărire și monitorizare NTG cu risc scăzut
    StandardUrmărirea ÎN TIMPUL TRATAMENTULUI se face prin dozarea β HCG la fiecare 2 săptămâni, înaintea fiecărei cure de chimioterapie.B
    ArgumentarePentru a constata evoluția bolii, respectiv eficiența tratamentului administrat. (1,14)III
    StandardDupă tratamentul NTG cu risc scăzut (scor prognostic < 7), în cazul normalizării titrurilor de β hCG, pacientele vor fi monitorizate prin dozări săptămânale ale βhCG, până când valorile β HCG vor fi normale 3 săptămâni consecutiv, ulterior dozări lunare până când valorile β HCG vor fi normale 6 luni consecutiv, după care o dată la 2 luni, pentru încă 6 luni.C
    ArgumentarePentru a constata evoluția bolii, respectiv eficiența tratamentului administrat. (1,14)IV
    StandardPacientele cu tumoră trofoblastică gestațională trebuie să amâne o nouă sarcină 12 luni de la negativarea nivelelor de HCG. Contracepția este de preferat a se face cu contraceptive orale combinate.C
    ArgumentareNiveluri crescute de β HCG asociate unei sarcini ulterioare nu pot fi diferențiate de creșteri ale HCG datorate persistenței sau recidivei bolii trofoblastice gestaționale.Contraceptivele orale combinate produc supresia LH / FSH, care poate interfera cu determinarea serică a HCG, la titruri serice mici. (1,12,14)IV
    StandardÎn cazul prezenței criteriilor de răspuns nesatisfăcător la tratament (vezi Anexa 8) la pacientele cu NTG cu risc scăzut (scor prognostic < 7), medicul trebuie să le încadreze în grupa NTG cu risc înalt (scor prognostic ≥ 7).C
    ArgumentareAcestea vor necesita tratament și monitorizarea corespunzătoare grupei de risc înalt. (12)IV
    7.3. Urmărire și monitorizare NTG cu risc înalt
    StandardÎncadrarea unor paciente, anterior neîncadrate, în grupa NTG cu risc înalt (scor prognostic ≥ 7), trebuie însoțită de o reevaluare pentru prezența metastazelor.C
    ArgumentarePentru reevaluarea oportunității histerectomiei cu salpingectomie și îndrumarea ulterioară către polichimioterapie efectuată în colaborare cu medicul oncolog. (1,12)IV
    StandardUrmărirea ÎN TIMPUL TRATAMENTULUI se face prin dozarea β HCG la fiecare 2 săptămâni, înaintea fiecărei cure de chimioterapie.B
    ArgumentarePentru a constata evoluția bolii, respectiv eficiența tratamentului administrat. (1,14)III
    StandardDupă terminarea tratamentul NTG cu risc înalt (scor prognostic ≥ 7), în cazul normalizării titrurilor de β hCG, pacientele vor fi monitorizate prin dozări săptămânale ale HCG, până când valorile β HCG vor fi normale 3 săptămâni consecutiv, ulterior dozări lunare până când valorile β HCG vor fi normale 6 luni consecutiv, după care o dată la 2 luni, pentru încă 6 luniB
    ArgumentarePentru a constata evoluția bolii, respectiv eficiența tratamentului administrat. (1,12,14)III
    RecomandareLa pacientele cu NTG cu risc înalt (scor prognostic > 7), în cazul răspunsului nesatisfăcător la tratament, se recomandă medicului să ia în considerare:- schimbarea regimului de polichimioterapie, în colaborare cu medicul oncolog- rezecția metastazelor, dacă este posibil.B
    ArgumentareReevaluarea cazului rezistent la tratamentul medicamentos inițiat permite stabilirea unei conduite terapeutice mai eficiente cu posibilitatea asocierii unui tratament chirurgical în cazurile selecționate. (1,7,8)III
    7.4. Urmărire și monitorizare tumori trofoblastice intermediare
    StandardUrmărirea pacientelor cu TTI (TTSP și TTE) ÎN TIMPUL TRATAMENTULUI și DUPĂ TERMINAREA TRATAMENTULUI se face similar cu a celorlalte paciente cu TTG.B
    OpțiuneÎn cazul în care β HCG nu constituie un marker adecvat pentru urmărirea pacientei cu TTI, se poate lua în considerare monitorizarea imagistică.B
    ArgumentareTTI se caracterizează printr-o secreție redusă a β HCG. (15,16,17,18,19)Recomandarea NCCN (12) este de a se efectua PET CT la terminarea chimioterapiei și ulterior la fiecare 6-12 luni, timp de 2-3 ani.III
    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    RecomandareSe recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul pacientelor cu boală trofoblastică gestațională, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.E
    StandardPentru tratamentul bolii trofoblastice gestaționale este necesară colaborarea dintre medicul ginecolog și medicul oncolog (chimioterapeut, radioterapeut), respectiv medicul anatomopatolog.E
    StandardMedicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu boală trofoblastică gestațională către consiliere psihologică.E
    RecomandareSe recomandă ca medicul ginecolog/chirurg generalist să dețină supraspecializare în oncologie pentru a trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu tumoră trofoblastică gestațională.E
    StandardSpitalele în care se realizează evacuarea unei sarcini molare și tratamentul pacientelor diagnosticate cu boală trofoblastică gestațională trebuie să aibă un laborator anatomo-patologic funcțional.Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure:- examenul extemporaneu- examinarea la parafină a piesei tumorale și a ganglionilor
    - Imunohistochimie.
    E
    StandardÎn cazul în care în spitalul în care s-a practicat evacuarea unei sarcini molare nu există laborator de anatomie patologică, medicul trebuie să trimită piesele chirurgicale către un laborator anatomopatologic, să obțină rezultatul și să informeze pacienta asupra acestuia.E
    StandardÎn cazul în care în spitalul în care s-a practicat evacuarea unei sarcini molare nu există posibilitatea chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta către o unitate specializată.E
    9. BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Fox H, Sebire NJ. Pathology of the placenta, 3rd ed, Elsevier, Philadelphia 20072. Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol 2005; 99:603.3.
    Sano R, Moriya T, Suzuki S, Saito W, Shimoya K, Shiota M. Primary non-gestaţional uterine choriocarcinoma mimicking leiomyoma. Pathol Int. 2019 Feb 18. doi: 10.1111/pin.12763. [Epub ahead of print]
    4. De Nola R, Schţnauer LM, Fiore MG, Loverro M, Carriero C, Di Naro E. Management of placental site trophoblastic tumor: Two case reports.. Medicine (Baltimore). 2018 Nov;97(48):e13439. doi: 10.1097/MD.00000000000134395. Horowitz NS, Goldstein DP, Berkowitz RS. Placental site trophoblastic tumors and epithelioid trophoblastic tumors: Biology, natural history, and treatment modalities. Gynecol Oncol. 2017 Jan;144(1):208-214. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.10.0246. Zhao S, Sebire NJ, Kaur B, Seckl MJ, Fisher RA. Molecular genotyping of placental site and epithelioid trophoblastic tumours; female predominance. Gynecol Oncol. 2016 Sep;142(3):501-7. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.05.033.7. Seckl MJ, Fisher RA, Salerno G, Rees H, Paradinas FJ, Foskett M, Newlands ES. Choriocarcinoma and parţial hydatidiform moles Lancet. 2000 Jul 1;356(9223):36-9.8. Osborne R, Dodge J. Gestaţional trophoblastic neoplasia. Obstet Gynecol Clin North Am 2012; 39:195.9. Zhao J, Lv WG, Feng FZ, et al. Placental site trophoblastic tumor: A review of 108 cases and their implications for prognosis and treatment. Gynecol Oncol 2016; 142:102.10. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403. PubMed PMID: 9808132.11. Allison KH, Love JE, Garcia RL. Epithelioid trophoblastic tumor: review of a rare neoplasm of the chorionic-type intermediate trophoblast. Arch Pathol Lab Med 2006; 130:1875.12. Zhang X, Lu W, Lu B. Epithelioid trophoblastic tumor: an outcome-based literature review of 78 reported cases. Int J Gynecol Cancer 2013; 23:1334.13. Berkowitz RS, Goldstein DP. Pathogenesis of gestaţional trophoblastic neoplasms. Pathobiol Annu 1981; 11:391.14. Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestaţional trophoblastic diseases. Gynecol Oncol 2009; 112:654.15. Parazzini F, La Vecchia C, Mangili G, et al. Dietary factors an risks of trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol 1988;158:93.16. Bracken MB. Incidence and aetiology of hydatiform mole: an epidemiologic review. Br J Obstet Gynecol 1987;94:1123.
    17. Parazzini F, Mangili G, La Vecchia C, et al. Risk factors for gestaţional trophoblastic disease: a separate analysis of complete and parţial hydatidiform moles. Obstet Gynecol 1991;78:1039.18. Palmer JR, Driscoll SG, Rosenberg L, et al. Oral contraceptive use and risk of gestaţional trophoblastic tumors. J Natl Cancer Inst 1999;91:635.19. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MSP, Bucureşti.2004.20. Jeffers MD, O`Dwyer P, Curran B, et al. Parţial hydatidiform mole: a common, but underdiagnosed condition. Int J Gynecol Pathol 1993;12:315.
    Evaluare şi diagnostic1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Early Pregnancy Loss. Green-top Guideline No.25. 2nd ed. London. RCOG; 2006 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical- guidance/management-early-pregnancy-loss-green-top-25].
    2. Gestaţional Trophoblastic Disease: New Zealand Gynaecologic Cancer Group guidelines https://www.health.govt.nz/publication/gestaţional-trophoblastic-disease-new-zealand-gynaecologic- cancer-group-guidelines.3. Jeffers MD, O`Dwyer P, Curran B, et al. Parţial hydatidiform mole: a common, but underdiagnosed condition. Int J Gynecol Pathol 1993;12:315.4. Romero R, Horgan JG, Kohorn EI, et al. New criteria for the diagnosis of gestaţional trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1985;66:553.5. Winder AD, Mora AS, Berry E, Lurain JR. The "hook effect" causing a negative pregnancy test in a patient with an advanced molar pregnancy. Gynecol Oncol Rep. 2017 Jun 7;21:34-36. doi: 10.1016/j.gore.2017.06.008.6. Lobo Antunes I, Curado J, Quintas A, Pereira A. Negative β hCG and molar pregnancy: the hook effect. Acta Med Port. 2017 Sep 29;30(9):656-658. doi: 10.20344/amp.8603.7. Johnson S, Eapen S, Smith P, Warren G, Zinaman M. Significance of pregnancy test false negative results due to elevated levels of β-core fragment hCG. J Immunoassay Immunochem. 2017;38(4):449- 455. doi: 10.1080/15321819.2017.13291528. Benson CB, Genest DR, Bernstein MR, et al. Sonographic appearence of first trimester for complete hydatdiform moles. J Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:188.
    9. Soto-Wright V, Bernstein MR, Goldstein BP, Berkowitz R. The changing clinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet Gynecol 1995;86:775.10. Berkowitz RS, Goldstein BP. Presentation and management of molar pregnancy. In: Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS, eds. Gestaţional trophoblastic disease.London: Chapman and Hall, 1997:127.11. Montz FJ, Sclaerth JB, Morrow CP. The natural history of theca lutein cysts. Obstet Gynecol 1988;72:247.12. Santos-Ramos R, Forney JP, Schwartz BE. Sonographic findings and clinical correlations in molar pregnancy. Obstet Gynecol 1980;56:186.13. Malinowski AK, Sen J, Sermer M. Hyperreactio Luteinalis: Maternal and Fetal Effects. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Aug;37(8):715-723. doi: 10.1016/S1701-2163(15)30176-6.14. Berkowitz RS, Goldstein BP, Bernstein MR. Evolving concepts of molar pregnancy. J Reprod Med 1991;36:40.15.
    Kohorn EI. Hydatiform mole and gestaţional trophoblastic disease in southern Connecticut. Obstet Gynecol 1982;59:78.
    16. Czernobilsky B, Barash A, Lancet M. Parţial mole: a clinicopathologic study of 25 cases Obstet Gynecol 1982;59:75.17. Curry SL, Hammond CB, Tyrey L, et al. Hydatidiforme mole: diagnosis, management and long-term follow up of 347 patients. Obstet Gynecol 1975;45:1.18. Berkowitz RS, Goldstein BP. Pathogenesis of gestaţional trophoblastic neoplasms. Pathobiol Ann 1981;11:391.19. Twiggs LB, Morrow CP, Schlaerth JB. Acute pulmonary complications of molar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1979;135:189.20. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.21. Lurain JR, Brewer JI, Torok EE, Halpern B. Natural history of hydatidiform mole after primary evacuation. Am J Obstet Gynecol 1983;145:591-5.
    22. Newlands ES. Presentation and management of persistent gestaţional trophoblastic disease and gestaţional trophoblastic tumours. In: Hancock BW,Newlands ES, Berkowitz RS, editors. Gestaţional trophoblastic disease. London: Chapman and Hall; 1997. p. 143-56.23. Mutch DG, Soper JT, Baker ME, Brandy LC,Cox EB, Clarke-Pearson DL, et al. Role of computed axial tomography of the chest in staging patients with non-metastatic gestaţional trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1986;68:348-52.
    Conduită1. Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. N Engl J Med 1996;335:1740.2. Hancock BW, Tidy JA. Current management of molar pregnancy. J Reprod Med 2002;47:347-354.3. Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestaţional trophoblastic diseases. Gynecol Oncol 2009; 112:654.4.
    Newlands ES. Presentation and management of persistent gestaţional trophoblastic disease and gestaţional trophoblastic tumours. In: Hancock BW,Newlands ES, Berkowitz RS, editors. Gestaţional trophoblastic disease. London: Chapman and Hall; 1997. p. 143-56.
    5. Attwood HD, Park WW. Embolism to the lungs by trophoblast. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1961;68:611-17.6. Gestaţional Trophoblastic Disease: New Zealand Gynaecologic Cancer Group guidelines https://www.health.govt.nz/publication/gestaţional-trophoblastic-disease-new-zealand-gynaecologic- cancer-group-guidelines.7. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.8. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestaţional trophoblastic diseases. In: Principles and Practise of Gynecologic Oncology, 4th Edition. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1055.9. Tsuji K, Yagi S, Nakano RI. Increased risk of malignant transformation of hydatiform moles in older gravidas: a cytogenetic study. Obstet Gynecol 1981;58:351.10. Wang Q, Fu J, Hu L, et al. Prophylactic chemotherapy for hydatiforme mole to prevent gestaţional trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Sust Rev 2017 Sep 11;9:CD007289.
    11. Berkowitz RS, Goldstein BP. Presentation and management of molar pregnancy. In: Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS, eds. Gestaţional trophoblastic disease.London: Chapman and Hall, 1997:12712. Berkowitz RS, Goldstein DP. Management of molar pregnancy and gestaţional trophoblastic tumours. In: Knapp RC, Berkowitz RS, eds. Gynecologic Oncology. New York, McGraw-Hill, 1993:328.13. Kim DS, Moon H, Kim KT, Moon YJ, Hwang YY. Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patient with complete hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1986;67:690-4.14. Berkowitz RS, Goldstein DP, Dubeshter B, Bernstein MR. Management of complete molar pregnancy. ] Reprod Med 1987;32:634-9.15. Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestaţional trophoblastic tumour. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD005196. doi: 10.1002/14651858.CD005196.pub3. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD005196. PubMed PMID: 19370618.16. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gestaţional Trophoblastic Neoplasia Version 1.2019- November 6, 201817. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403. PubMed PMID: 9808132.18. Lanjewar S, Gupta R. Epithelioid trophoblastic tumor. PathologyOutlines.com website. http://www.pathologyoutlines.com/topic/placentaETT.html. Accessed March 13th, 2019.19. Zhao J, Lv WG, Feng FZ, et al. Placental site trophoblastic tumor: A review of 108 cases and their implications for prognosis and treatment. Gynecol Oncol 2016; 142:102.20. De Nola R, Schţnauer LM, Fiore MG, Loverro M, Carriero C, Di Naro E. Management of placental site trophoblastic tumor: Two case reports.. Medicine (Baltimore). 2018 Nov;97(48):e13439. doi: 10.1097/MD.0000000000013439.21. Zhao S, Sebire NJ, Kaur B, Seckl MJ, Fisher RA. Molecular genotyping of placental site and epithelioid trophoblastic tumours; female predominance. Gynecol Oncol. 2016 Sep;142(3):501-7. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.05.033.22. Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE. Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol. 2006 Mar;100(3):511-20. Epub 2005 Oct 21. PubMed PMID: 16246400.23. Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol 2005; 99:603.
    Urmărire şi monitorizare1. RCOG Green-top Guideline No. 38. The Management of Gestaţional Trophoblastic Disease 2010.2. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestaţional trophoblastic diseases. In: Principles and Practise of Gynecologic Oncology, 4th Edition. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1055.3. Esfandiari N, Goldberg JM. Heterophile antibody blocking agent to confirm false positive serum human chorionic gonadotropin assay. Obstet Gynecol 2003;101:1144 - 6.4. Butler SA, Cole LA. The use of heterophilic antibody blocking agent (HBT) in reducing false positive hCG results. Clin Chem 2001;47: 1332 - 3.5. Cole LA, Khanlian SA. Easy fix for clinical laboratories for the false-positive defect with the Abbott AxSym total β-hCG test. Clin Biochem. 2004 May;37(5):344-9.6. Gonzalez Aguilera B, Syrios P, Gadisseur R, Luyckx F, Cavalier E, Beckers A, Valdes-Socin H. Persistent low levels of serum hCG due to heterophilic mouse antibodies: an unrecognized pitfall in the diagnosis of trophoblastic disease. - Gynecol Endocrinol. 2016 Jun;32(6):439-41. doi: 10.3109/09513590.2015.1132303.
    7. Feltmate CM, Bartofi J, Fulop V, et al. Human chorionic gonadotropin follow-up in patients with molar pregnancy: a time for re-evaluation. Obstet Gynecol 2003;101:732.8. Berkowitz RS, Goldstein DP, Marean AR, Bernstein MR. Oral contraceptives and postmolat trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1981;58:474.9. Curry SL, Schlaerth JB, Kohorn EI, et al. Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after hydatidiform mole (A Gynecologic Oncology Group Study). Am J Obstet Gynecol 1989;160:805.10. Deicas RE, Miller DS, Rademaker AW, Lurain JR. The role of contraception in the development of postmolar gestaţional trophoblastic tumor. Obstet Gynecol 1991;78:221.11. Dantas PRS, Maesta I, Filho JR, Junior JA, Elias KM, Howoritz N, Braga A, Berkowitz RS. Does hormonal contraception during molar pregnancy follow-up influence the risk and clinical aggressiveness of gestaţional trophoblastic neoplasia after controlling for risk factors? Gynecol Oncol. 2017 Nov;147(2):364-370. doi: 10.1016/j.ygyno.2017.09.007.12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gestaţional Trophoblastic Neoplasia Version 1.2019- November 6, 2018.13.
    Gestaţional Trophoblastic Disease: New Zealand Gynaecologic Cancer Group guidelines https://www.health.govt.nz/publication/gestaţional-trophoblastic-disease-new-zealand-gynaecologic- cancer-group-guidelines.
    14. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.15. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403. PubMed PMID: 9808132.16. Allison KH, Love JE, Garcia RL. Epithelioid trophoblastic tumor: review of a rare neoplasm of the chorionic-type intermediate trophoblast. Arch Pathol Lab Med 2006; 130:1875.17. Zhang X, Lu W, Lu B. Epithelioid trophoblastic tumor: an outcome-based literature review of 78 reported cases. Int J Gynecol Cancer 2013; 23:1334.18. Berkowitz RS, Goldstein DP. Pathogenesis of gestaţional trophoblastic neoplasms. Pathobiol Annu 1981; 11:391.19. Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestaţional trophoblastic diseases. Gynecol Oncol 2009; 112:654.
    Anexe1. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gestaţional Trophoblastic Neoplasia Version 1.2019- November 6, 2018.3. RCOG Green-top Guideline No. 38. The Management of Gestaţional Trophoblastic Disease 2010.4. Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE. Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol. 2006 Mar;100(3):511-20. Epub 2005 Oct 21. PubMed PMID: 16246400.
    10. ANEXEAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 3. Criteriile FIGO pentru stabilirea prezenţei TTG în timpul urmării postevacuare sarcină molară (1,2)Anexa 4. Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionaleAnexa 5. Scorul prognostic combinat FIGO/OMSAnexa 6. Scheme de chimioterapie indicate în BTG şi TTG:Anexa 6.1. Scheme de monochimiterapie indicate în BTG şi TTGAnexa 6.2. Scheme de polichimiterapie indicate în BTG şi TTGAnexa 7. Factori de prognostic nefavorabil în cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTEAnexa 8. Criteriile NCCN de apreciere a răspunsului NEFAVORABIL la tratament în cazul TTGAnexa nr. 1Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
    Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
    Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    StandardStandardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    RecomandareRecomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    OpțiuneOpțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
    Grad ANecesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad BNecesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad CNecesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad ERecomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel IaDovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate
    Nivel IbDovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput
    Nivel IIaDovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
    Nivel IIbDovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
    Nivel IIIDovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute
    Nivel IVDovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu
    Anexa nr. 3
    Criteriile FIGO pentru stabilirea prezenţei TTG în timpul urmării postevacuare sarcină molară (1,2)
    Patru sau mai multe măsurători ale β HCG, care staționează în platou după evacuarea unei sarcini molare, determinate într-o perioadă de cel puțin 3 săptămâni
    Creșterea nivelurilor de β HCG de 10 % sau mai mult, determinată prin 3 sau mai multe măsurători, într-o perioadă de cel puțin 2 săptămâni
    Persistența unor nivele măsurabile de β HCG la 6 luni după evacuarea unei sarcini molare
    Prezența de metastaze
    Diagnosticul histopatologic de cariocarcinom
    Anexa nr. 4 Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionale (1,2,3)
    Stadiul ITumora trofoblastică gestațională strict limitată la corpul uterin
    Stadiul IITumora trofoblastică gestațională invadând anexa și/sau vaginul, dar invazia limitată la structurile genitale
    Stadiul IIITumora trofoblastică gestațională metastazată în plămâni, cu sau fără afectarea organelor genitale
    Stadiul IVOrice altă localizare metastatică
    Conform recomandărilor FIGO, mola hidatiformă trebuie înregistrată, dar nu se va clasifica drept stadiul 0. Pentru a stadializa o pacientă şi a o încadra într-o grupă de risc, se notează cu cifre române stadiul, alături de care se notează separat (despărţit printr-o bară sau două puncte), prin cifre arabe, scorul prognostic; de exemplu: stadiul II:4, stadiul IV:9.
    Anexa nr. 5 Scorul prognostic combinat FIGO/OMS (1,2,3) Pacientele cu scor 6 sau mai mic sunt încadrate în categoria de risc scăzut, tratabil prin monochimioterapie; Pacientele cu scor 7 sau mai mare sunt încadrate în categoria de risc înalt, care necesită polichimioterapie (chimioterapie combinată).
    Scorul de risc FIGO/OMS 0 1 2 4
    Vârsta < 40 ani ≥ 40 ani - -
    Sarcina precedentă Sarcină molară Avort Sarcină la termen -
    Intervalul în luni de la sarcina inițială (index) < 4 4 - 6 7 - 13 > 13
    Nivelul β HCG înainte de tratament (UI/) < 1.000 1.000 - 10.000 10.000 - 100.000 > 100.000
    Dimensiunea celei mai mari tumori (inclusiv uterul) - 3 - 4 cm ≥ 5 cm -
    Localizarea metastazelor (inclusiv uterul) Plămân Splină Rinichi Tractul gastrointestinal Creier Ficat
    Numărul metastazelor identificate - 1 - 4 5 - 8 > 8
    Eșecul chimioterapiei anterioare - - Monochimioterapie Polichimioterapie
    Anexa nr. 6 Scheme de chimioterapie indicate în BTG şi TTG:Anexa nr. 6.1.
    Scheme de monochimiterapie indicate în BTG şi TTG (1,2,3) Medicamentele şi dozele, administrate în vederea monochimioterapiei, sunt următoarele: ● Metotrexat 0,4 mg/kg IM, timp de 5 zile, repetat la 2 săptămâni. Acesta este protocolul standard la Yale University şi Brewer Trophoblast Center Chicago ● Metotrexat 50 mg/mp, săptămânal ● Doză-pulse unică de Metorexat, 250 mg, administrat IV, într-o perfuzie cu durata de 12 ore ● Actinomicină-D 1,25 mg/mp, administrat la două săptămâni ● Actinomicină-D 12 μg/kg IV zilnic, timp de 5 zile, administrare repetată după două săptămâni. Administrarea va continua măcar un ciclu (cel mai adesea 2-3 cicluri), după negativarea nivelelor serice ale β HCG.
    Anexa nr. 6.2. Scheme de polichimiterapie indicate în BTG şi TTG (1,2,3)
    Substanța Doza Calea de administrare Momentul administrării
     
    Tratamentul sistemic de intenție primară în TTG
     
    EMA/CO: E - etoposid; M - metotrexat; A - actinomicină; C - ciclofosfamidă; O - oncovin (vincristină) (Se repeta la fiecare 2 săptămâni pana HCG se normalizează, apoi se continua încă 3 cicluri)
     
    Etoposide 100 mg/m^2IV Zilele 1,2
    Metotrexat 300 mg/m^2 IV în 12 ore Ziua 1
    Dactinomycin 0,5 mg IV bolus Zilele 1,2
    Acid folinic 15 mg la fiecare 12 ore, în total 4 doze PO / IM La 24 ore după administrarea metotrexatului
    Ciclofosfamida 600 mg/m^2IV în 30 min Ziua 8
    Vincristina (Oncovin) 0,8 mg/m^2 (max 2mg) IV bolus Ziua 8
     
    EMA/EP: E - etoposid; M - metotrexat; A - dactinomicină; E - etoposid; C - cisplatină
     
    Etoposide 100 mg/m^2IV Zilele 1,2
    Metotrexat 300 mg/m^2IV 100 mg/m^2 în bolus, urmat de 200 mg/m^2 IV în 12 ore Ziua 1
    Dactinomycin 0,5 mg IV bolus Zilele 1,2
    Acid folinic 15 mg la fiecare 12 ore, în total 4 doze
    PO / IM La 24 ore după administrarea metotrexatului
    Etoposide 100 mg/m^2 IV Ziua 8
    Cisplatin 75 mg/m^2 IV Ziua 8
    Filgrastim 300 mcg SC Zilele 9 - 14 ale fiecărui ciclu de tratament
     
    EP/EMA: E - etoposid; C - cisplatină; E - etoposid; M - metotrexat; A - dactinomicină
     
    Etoposide 150 mg/m^2 IV Ziua 1
    Cisplatin 75 mg/m^2 IV Ziua 1
    Etoposide 100 mg/m^2 IV Ziua 8
    Metotrexat 300 mg/m^2IV în 12 ore Ziua 8
    Acid folinic 15 mg la fiecare 12 ore, în total 4 doze PO / IM La 24 ore după administrarea metotrexatului
    Dactinomycin 0,5 mg IV Ziua 8
    Filgrastim 300 mcg SC Zilele 3 - 6 și 10 - 13 ale fiecărui ciclu de tratament
     
    Terapia sistemică în TTG pentru cazurile cu rezistență la Metotrexat
     
    TP/TE: T - Paclitaxel; P - cisplatina; T - paclitaxel; E - etoposide
     
    Paclitaxel 135 mg/m^2 IV Ziua 1
    Cisplatin 75 mg/m^2IV Ziua 1
    alternativ la fiecare 2 săptămâni cu:
    Paclitaxel 135 mg/m^2
    IV Ziua 15
    Etoposide 150 mg/m^2 IV Ziua 15
    Pegfilgrastim 6 mg SC Zilele 2 și 16 ale fiecărui ciclu de tratament
     
    BEP: B - bleomicina; E - etoposide; P - cisplatin (se repetă la fiecare 3 săptămâni)
     
    Bleomicina N.B. Doza pe viața = 270 UI 30 UI IV Zilele 1, 8 și 15 ale fiecărui ciclu de tratament
    Etoposide 100 mg/m^2 IV
    Zilele 1 - 4
    Cisplatin 20 mg/m^2 IV Zilele 1 - 4
    Filgrastim sau Pegfilgrastim 300 mcg 6 mg SC Zilele 6 - 14 Ziua 8
     
    VIP: V - etoposide; I - ifosfamida; P - cisplatin (se repetă la fiecare 3 săptămâni)
     
    Etoposide 75 mg/m^2 IV Zilele 1 - 4
    Ifosfamida 1,2 g/m^2IV Zilele 1 - 4
    Mesna 120 mg/m^2 IV bolus Ziua 1, înainte de ifosfamida
    Mesna 1,2 mg/m^2 IV perfuzie în 12 ore Zilele 1 - 4, după doza de ifosfamida
    Cisplatin 20 mg/m^2 IV Zilele 1 - 4
    Filgrastim sau Pegfilgrastim 300 mcg 6 mg SC Zilele 6 - 14 Ziua 5
     
    TIP: T - paclitaxel; I - ifosfamida; P - cisplatin (se repetă la fiecare 3 săptămâni)
     
        
    Paclitaxel
    250 mg/m^2 IV Ziua 1
    Ifosfamida 1,5 g/m^2IV Zilele 2 - 5
    Mesna 300 mg/m^2 IV bolus Înainte de ifosfamida, apoi la 4 și la 8 ore de la debutul perfuziei fiecărei doze de Ifosfamida, zilele 2 - 5
    Cisplatin 25 mg/m^2 IV Zilele 2 - 5
     
    ICE: I - ifosfamida; C - carboplatin; E - etoposide (se repetă la fiecare 3 săptămâni)
     
    Ifosfamida 1,2 g/m^2 IV Zilele 1 - 3
    Mesna 120 mg/m^2 IV bolus Ziua 1, înainte de ifosfamida
    Mesna 1,2 mg/m^2 IV perfuzie în 12 ore Zilele 1 - 3, după doza de ifosfamida
    Carboplatin AUC 4 IV Ziua 1
    Etoposide 75 mg/m^2IV Zilele 1 - 3
    Filgrastim sau Pegfilgrastim 300 mcg 6 mg
    SC Zilele 6 - 14 Ziua 4
        
    Alte tipuri de tratament sistemic, utile în tratamentul TTG cu rezistență la Metotrexat
     
    Inhibitori PD-1/PD-L1 (pembrolizumab, nivolumab)
    5-fluorouracil/capecitabina
    Gemcitabina ± carboplatin
    Polichimioterapie în doze mari cu transplant de celule stem periferice
    Anexa nr. 7 Factori de prognostic nefavorabil în cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE (4)

    - Rată mitotică înaltă (mai mult de 5 mitoze / 10 câmpuri microscopice de rezoluție înaltă)
    - Invazie miometrială profundă
    - Necroză extensivă
    - Invazia spațiului limfovascular (LVSI)
    - Intervalul de la gestația precedentă > 2 ani
    Anexa nr. 8 Criteriile NCCN (2) de apreciere a răspunsului NEFAVORABIL la tratament în cazul TTG
    Răspuns bun la terapia inițială, urmat de: Persistența unui nivel seric al HCG în platou (definit ca scăderea HCG seric cu < 10% în timpul a două cicluri de tratament, în timp de 4 săptămâni)
    Creșterea rapidă a HCG seric (> 10%)
    Răspuns nefavorabil la terapia inițială: Persistența unui nivel seric al HCG persistent în platou (definit ca scăderea HCG seric cu < 10% în primele trei cicluri de tratament, în timp de 6 săptămâni)
    Creșterea HCG seric (> 10%) în primele două cicluri de tratament, în timp de 4 săptămâni
    -----





    Se încarcă informațiile conexe fiecărui articol!