Doriţi o formă actualizată, la zi (01.04.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind sarcina ectopică
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editor: Prof. Dr. Dorin Grigoraş (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ........... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5.
    Evaluare şi diagnostic5.1. Suspiciunea de SE5.1.1. Diagnosticul formelor necomplicate de SE5.1.2. Diagnosticul formelor complicate de SE5.2. Diagnostic paraclinic
    6. Conduită6.1. Tratamentul chirurgical al SE6.1.1. Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate6.1.2.
    Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate6.1.2.1. Măsuri imediate în SE complicată6.1.2.2. Tehnica chirurgicală
    6.1.3. Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale6.1.4. Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice6.1.5. Tratamentul chirurgical al sarcinii cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană
    6.2.
    Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale
    6.3. Expectativa6.4. Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh6.5. Profilaxia antibiotică
    7. Urmărire şi monitorizare7.1. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical7.2. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ
    8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. AnexeAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 3. Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în cazul SE
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009) Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Dr. Gabriela Caracostea Membri Şef Lucrări Dr. Daniel Mureşan Şef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu VlădăreanuGrupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinteMembrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
    Coordonator Profesor Dr. Dorin Grigoraş Scriitori Asist. Univ. Dr. Oana Balint Conferenţiar Dr. Laurenţiu Pirtea Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Răzvan Socolov Conferenţiar Dr. Răzvan Ciortea
    ABREVIERI AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare) BIP Boală inflamatorie pelvină DIU Dispozitiv intrauterin EEV Ecografie endovaginală FIV Fertilizare in vitro
    HCG Human chorionic gonadothropin i.m. Intramuscular kg Kilogram L Litru mg Miligram ng Nanograme p.o. Per oral RUA Reproducere umană asistată SE Sarcină extrauterină TA Tensiune arterială TV Tuşeu vaginal OG Obstetrică - ginecologie OR Odds ratio UI Unităţi internaţionale
    1. INTRODUCERE Sarcina ectopică (SE) se defineşte ca implantarea şi dezvoltarea unui blastocist în afara cavităţii uterine. Prevalenţa sarcinii ectopice variază între 6 şi 16% din numărul total de sarcini. (1) Este asociată cu incidenţa în creştere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca şi a sarcinilor obţinute după tehnici de reproducere asistată. (1,2,3) Conduita actuală are la bază diagnosticul şi tratamentul precoce al SE. Hemoragia din SE rămâne însă cea mai importantă cauză de deces matern în primul trimestru de sarcină (6,5% din totalul deceselor materne). (2) Forme anatomo-clinice:– 
    Sarcina tubară - sarcina este localizată în trompa uterină, cel mai frecvent în porţiunea ampulară (reprezintă 98% din totalul sarcinilor ectopice). (2)
    Forme rare:– Sarcina interstiţială - sarcina este localizată în porţiunea interstiţială a trompei.– Sarcina cu localizare la nivelul cicatricii post operaţie cezariană - sarcină cu implantare la nivelul defectului miometrial rezultat în urma unei operaţii cezariene anterioare.– Sarcina abdominală:– primară - implantarea se realizează de la început pe suprafaţa peritoneală;– secundară - implantarea iniţială la nivelul ostiumului tubar, avort tubar şi reimplantarea pe suprafaţa peritoneală.– Sarcina cervicală - implantarea produsului de concepţie în canalul cervical.
    – Sarcina ligamentară - forma secundară de SE în care sarcina tubară primară erodează mezosalpingele şi se localizează între foiţele ligamentului larg.– Sarcina heterotopică - condiţie în care coexistă o SE şi una intrauterină.– Sarcina ovariană - SE se implantează în cortexul ovarian. (2)
    2. SCOP Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita în cazul SE pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea maternă. Prezentul ghid clinic pentru conduita în SE, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de urgenţă, terapie intensivă, chirurgie generală, medici din reţeaua de asistenţă primară) ce se confruntă cu problematica abordată. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– 
    referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.3.2. Principii Ghidul clinic pentru "Sarcina Ectopică" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de - al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ........ şi de Colegiul Medicilor prin documentul ........ şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.4. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic– 
    Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare– Aspecte administrative.
    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC5.1. Suspiciunea de SE
    StandardMedicul trebuie să ridice suspiciunea de SE în fața asocierii unora din următoarele criterii: - pacientă de vârsta reproductivă cu viață sexuală prezentă; - amenoree; - durere abdominală și/sau sângerare vaginală secundară unei perioade de amenoree; - test de sarcină pozitiv (β-hCG seric sau urinar);
    - sarcină nelocalizată ecografic în cavitatea uterină; - existența următorilor factori de risc: - paciente cu SE în antecedente; - chirurgie tubară în antecedente; - BIP în antecedente; - DIU cu test de sarcină pozitiv; - sarcina este obținută prin tehnici de reproducere umană asistată; - intervenții chirurgicale la nivel cervical sau uterin (în cazul sarcinii ectopice cervicale).
    B
    ArgumentareJumătate din femeile care sunt diagnosticate cu sarcină ectopică nu au factori de risc cunoscuți. Femeile cu un istoric de sarcină ectopică prezintă un risc crescut de recurență. O sarcină ectopică în antecedente crește riscul de recurență cu 10%, iar două sau mai multe sarcini ectopice cresc riscul cu 25%. Alți factori de risc importanți sunt leziunile anterioare ale trompelor uterine, secundare ascensiunii unor infecții pelvine sau în urma chirurgiei tubare. Femeile ce obțin o sarcină prin tehnici de reproducere asistată prezintă de asemenea un risc crescut de sarcină ectopică. Alți factori de risc mai puțin semnificativi sunt fumatul și vârsta peste 35 ani.Femeile cu utilizează un dispozitiv intrauterin prezintă un risc mai scăzut de sarcină ectopică decât o femeie ce nu utilizează o metodă contraceptivă. Totuși, 53% din sarcinile obținute de acestea sunt ectopice. (1)IIb III
    StandardMedicul trebuie să ridice suspiciunea de SE heterotopică în fața asocierii unora din următoarele criterii: - durere abdominală; - semne de iritație peritoneală; - masa anexială; - uter mărit de volum;
    - sarcină obținută după FIV; - asocierea unei sarcini intrauterine cu unul dintre criteriile enumerate.
    B
    ArgumentareSarcina heterotopică trebuie suspectată la toate femeile cu o sarcină obținută prin tehnici de reproducere asistată și la toate femeile ce se prezintă cu o sarcină intrauterină și cu dureri abdominale persistente sau la femeile ce prezintă nivele crescute ale β-hCG-ul după un avort spontan sau le cerere. (2)III
    StandardMedicul trebuie să ridice suspiciunea de SE cervicală în fața asocierii unora din următoarele criterii: - sângerare vaginală abundentă nedureroasă; - durere în hipogastru; - crampe abdominale.E
    5.1.1. Diagnosticul formelor necomplicate de SE
    StandardMedicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE, în fața următoarelor criterii anamnestice (variabil asociate): - amenoree de durată variabilă; - durere sub formă de colică în una din fosele iliace; - metroragie negricioasă, redusă cantitativ; - semne neurovegetative de sarcină;
    - antecedente de SE tratată conservator, BIP.
    E
    StandardMedicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE în fața următoarelor criterii clinice/TV asociate: - discordanța dintre mărimea uterului și durata amenoreei; - decelarea unei formațiuni separate de uter, mobilă și dureroasă, într-una din zonele anexiale.E
    StandardMedicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE cervicală în fața următoarelor criterii clinice/TV asociate: - la examenul cu valve: orificiul cervical extern deschis cu posibilitatea vizualizării de țesut ovular; - la tușeul vaginal: cervix de consistență redusă, mărit de volum disproporționat comparativ cu mărimea uterului.E
    >RecomandareÎn cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomandă medicului evitarea explorării digitale a canalului cervical, această manevră putând determina apariția unei hemoragii importante.E
    StandardMedicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE heterotopică în fața următoarelor criterii clinice/TV asociate: - durere abdominal; - masa anexială laterouterină; - uter mărit de volum.
    - asocierea unei sarcini intrauterine cu unul dintre criteriile enumerate
    E
    RecomandareSe recomandă medicului a avea în vedere posibilitatea complicațiilor materne în cazul formelor necomplicate de SE.C
    ArgumentareÎn cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la timp, trompa uterină se poate rupe, rezultând o hemoragie severă cu risc vital. (1,2)IV
    5.1.2. Diagnosticul formelor complicate de SE
    StandardMedicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE în fața următoarelor criterii anamnestice (asociate sau nu): - amenoree sau metroragii capricioase negricioase; - durere în hipogastru sau într-una din fosele iliace; - lipotimie.E
    StandardMedicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE în fața următoarelor criterii clinice/TV (asociate sau nu):
    Pentru SE tubară sau heterotopică: - TA și pulsul au caracteristicile unui șoc hipovolemic; - abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat în hipogastru și într-o fosa iliacă; - semn Bloomberg pozitiv; - apărare musculară în etajul abdominal inferior; - zona anexială împăstată difuz și dureroasă; - formațiunea anexială nu poate fi delimitată cu exactitate la palpare - fundul de sac vaginal posterior Douglas bombează către vagin și este foarte sensibil - "țipatul Douglas-ului"Pentru SE cervicală: - sângerare vaginală importantă; - durere în etajul abdominal inferior; - cervix de consistență redusă mărit de volum, disproporționat comparativ cu mărimea uterului.
    E
    5.2. Diagnostic paraclinic
    Standard
    Ecografia transvaginală este investigația de elecție pentru diagnosticul SE tubare.B
    ArgumentareEcografia transvaginală are o sensibilitate raportată de 73,9% și o specificitate de 99,9% cu o valoare predicitivă pozitivă 96,7% și o valore predictivă negativă de 99,4%. (3)IIb
    RecomandareÎn cazul pacientelor cu risc de SE și a pacientelor la care s-a practicat o tehnică de reproducere asistată se recomandă medicului să indice monitorizarea acestora prin ecografie transvaginală cât mai curând după întârzierea menstrei și/sau pozitivarea HCG.B
    ArgumentareIncidența sarcinii ectopice după FIV variază între 2,1 și 8,6% din totalitatea sarcinilor obținute. Mai mult, în grupul pacientelor cu infertilitate de cauză tubară, incidența ajunge până la 11%. (4)IIb
    RecomandareSe recomandă medicului să indice utilizarea examenului ecografic endovaginal pentru diagnosticarea semnelor directe și indirecte de SE tubară: - Sac gestațional extrauterin cu sau fără embrion ce poate să prezinte sau nu activitate cardiacă; - Masă anexială ce se deplasează separat de ovar la presiunea cu transducerul, frecvent având aspect în "cocardă".B
    ArgumentareVizualizarea sacului gestațional intrauterin exclude de cele mai multe ori prezența unei SE (excepție sarcina heterotopică, sarcina cornuală). (5,6) Spectrul markerilor ecografici în SE este larg. Nu există un aspect endometrial sau o grosime endometrială specifică pentru a susține diagnosticul de SE. În până la 20% din cazuri în cavitatea uterină poate fi observat un pseudosac gestațional. (7-9)Lichidul liber în cavitatea peritoneală este observat frecvent, putând semnifica ruptură tubară sau de cele mai multe ori se datorează eliminării de sânge din trompa uterină(10,11)IIa IIb
    StandardMedicul nu trebuie să excludă diagnosticul de SE în fața unui examen ecografic neconcludent.E
    >RecomandareCând examenul ecografic este neconcludent pentru localizarea ectopică a sarcinii, sarcina se va clasifica drept sarcină cu localizare neprecizată și se recomandă medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la dispoziție.B
    >ArgumentareÎn cazul suspiciunii unei SE, repetarea ecografiei transvaginale și determinarea în dinamică a β-hCG va permite un diagnostic definitiv în majoritatea cazurilor. (12,13)III
    RecomandareSe recomandă medicului să considere diagnosticul de SE heterotopică în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice: - evidențierea sacului ovular atât în cavitatea uterină cât și în afara acesteia; - evidențierea sacului ovular în cavitatea uterină și a hematocelului în fundul de sac Douglas.E
    RecomandareSe recomandă medicului să considere diagnosticul de SE cervicală în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice și Doppler:- cavitate uterină goală; - col sub formă de "butoiaș"; - sac gestațional localizat sub nivelul orificiului cervical intern; - absența "sliding sign";
    - flux vascular în jurul sacului gestațional la ecografia Doppler.
    B
    Argumentare"Sliding sign" permite diferențierea de un avort în curs. La presiunea cu transducerul în cazul unui avort, sacul gestațional se va deplasa în canalul cervical, o SE cervicală va rămân fixă. (14)III
    RecomandareSe recomandă medicului să considere diagnosticul de sarcină cu implantare în cicatricea post operație cezariană în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice și Doppler: - cavitate uterină goală; - sac gestațional sau masă trofoblastică localizate anterior la nivelul orificiului cervical intern, implantate în cicatricea operației cezariene anterioare; - canal endocervical gol.E
    >RecomandareSe recomandă medicului sa indice determinări seriate la 48 ore ale β-hCG.B
    >Argumentareβ-hCG în cazul sarcinilor normale, se dublează la aproape 48 ore, spre deosebire de sarcinile nonviabile sau SE, în care β-hCG se dublează mai lent. (15,16)IIa
    >RecomandareSe recomandă medicului să indice ca determinările seriate de β-hCG să fie realizate la același laborator.B
    >ArgumentareSe are în vedere variabilitatea determinărilor între diferite laboratoare și posibilitatea unor rezultate fals pozitive. (17-19)IIa
    RecomandareDacă se utilizează conceptul de zona discriminatorie a β-hCG, valoarea utilizată trebuie să fie suficient de mare (până la 3.500 UI/L) pentru a se evita un diagnostic eronat și întreruperea unei posibile sarcini intrauterine.B
    ArgumentareLa pacientele cu sarcină multiplă, nivele β-hCG sunt mai mari decât cele ale unei sarcini unice, putând depăși valoarea de 2.000 UI/L înainte de vizualizarea ecografică a sarcinilor. (20,21)IIa
    >RecomandareÎn absența sacului ovular din cavitatea uterină și a unei valori a β-hCG sub zona discriminatorie, se recomandă medicului a avea în vedere următoarele posibilități: - sarcina precoce intrauterină viabilă; - SE; - sarcina intrauterină neviabilă.C
    ArgumentareÎn absența sacului ovular din cavitatea uterină o singura valoare a β-hCG sub zona discriminatorie nu poate exclude SE. (22)IV
    RecomandareSe recomandă medicului ca, în cazurile în care nu poate fi determinat nivelul de β-hCG, ci doar existența sa, să se utilizeze celelalte criterii avute la dispoziție.
    E
    RecomandareDeterminarea valorii progesteronemiei serice nu este predictivă pentru diagnosticul SE.B
    ArgumentareValoarea progesteronului seric este un bun predictor al viabilității sarcinii și nu al localizării sale. (23)IIa
    StandardMedicului nu trebuie să efectueze chiuretajul uterin pentru diagnosticul SE tubare.B
    ArgumentareEfectuarea chiuretajului uterin, ca metodă de diagnostic a SE tubare, nu tranșează diagnosticul, și este grevată de complicații. (22,24)III
    OpțiuneÎn stabilirea diagnosticului de SE tubară, medicul poate practica culdocenteza.E
    OpțiuneLaparoscopia poate fi utilizată de medic ca și metodă de diagnostic al SE tubară când examinarea ecografică transvaginală și determinările β-hCG au fost neconcludente.E
    6. CONDUITĂ6.1. Tratamentul chirurgical al SE
    StandardTratamentul chirurgical al SE este indicat în prezența a cel puțin una dintre următoarele: - instabilitate hemodinamică - tabloul clinic al unei SE rupte (durere pelvină) - semnele unei hemoragii intraperitonale.A
    ArgumentareAcestea reprezentând cele mai frecvent întâlnite semne din tabloul unei SE. (28,29)Ib
    6.1.1. Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate
    RecomandareSe recomandă medicului, să aleagă modalitatea abordului chirurgical (laparoscopie sau laparotomie) în funcție de experiența sa.C
    ArgumentareAbordul laparoscopic este preferabil unui abord prin laparatomie. (2)IV
    RecomandareSe recomandă medicilor să practice abordul laparoscopic în locul laparotomiei, la pacientele hemodinamic stabile, ca tratament chirurgical de elecție al SE tubare necomplicate.A
    ArgumentareTehnica laparoscopică a fost asociată cu reducerea timpului intervenției chirurgicale, reducerea cantității de sânge pierdut intraoperator, consum de analgezice mai redus, durată de spitalizare mai mică. (3,22,24-28)Ia
    6.1.2. Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate
    StandardLa pacientele instabile hemodinamic, medicul trebuie să practice cea mai rapidă metodă terapeutică a SE tubare, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparatomia:B
    ArgumentareScopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza cât mai rapid. (3)IIb
    6.1.2.1.
    Măsuri imediate în SE complicată
    StandardMedicul trebuie să asigure reanimarea eventuală și transportul pacientei la o unitate abilitată în managementul SE prin următoarele măsuri: - asigurarea unei linii de perfuzie endovenoasă care să permită administrarea medicației și echilibrarea volemică a pacientei - monitorizarea pacientei în condiții de securitate până la eventuala sa rezolvare chirurgicală - poziționarea pacientei în decubit dorsal - transferarea pacientei într-o clinică/secție de ginecologieE
    StandardMedicul nu trebuie să indice tratamentul medical al SE tubare sau heterotopice, în cazul pacientelor cu semne ale șocului hipovolemic. (9)C
    ArgumentareScopul alegerii metodei terapeutice este acela de a stopa continuarea hemoragiei. (9, 10) Abordul laparoscopic, în condițiile unui hemoperitoneu trebuie efectuat de medicii operatori cu experiență în acest domeniu. (10)IV
    6.1.2.2. Tehnica chirurgicală
    Recomandare
    Medicului îi este recomandat să aleagă în tratamentul chirurgical al SE tubare între a efectua o salpingectomie sau o sapingotomie.A
    ArgumentareTipul intervenției chirurgicale trebuie să vizeze starea pacientei, dorința de păstrare a fertilității și gradul de afectare al trompei. (29)Ib
    RecomandareSe recomandă medicului să efectueze salpingectomia în prezența unei leziuni tubare extinse și/sau în prezența unei sângerări semnificative. De asemenea se recomandă să se efectueze salpingectomia la pacientele în care salpingotomia a eșuat.B
    ArgumentareRata de recurență a unei SE tubare este mai mare în cazul pacientelor cu o salpingotomie în antecedente față de o salpingectomie, de asemenea în prezența unei trompe contralaterale sănătoase salpingotomia nu îmbunătățește ratele de obținere a unei sarcini intrauterine. (29)IIb
    RecomandareSe recomandă medicului să efectueze salpingotomia la pacientele ce prezintă factori de risc asociați cu o fertilitate scăzută (antecedente de SE, trompă contralaterală patologică, antecedente de chirurgie abdominală, antecedente de boală inflamatorie pelvină).C
    ArgumentareLa pacientele ce prezintă factori de risc asociați cu infertilitatea studiile arată o rată de obținere a unei sarcini intrauterine ulterioare de 75% după o salpingotomie față de 50% după o salpingectomie. (30)IV
    StandardÎn cazul practicării salpingotomiei, medicul trebuie să informeze pacienta depre riscul de recidivă al SE tubare.B
    ArgumentarePersistența țesutului trofoblastic după salpingotomie trebuie monitorizată prin urmărirea ulterioară și dozarea în dinamică a valorilor β-hCG, putând fi luată în calcul posibilitatea necesității unui tratament ulterior. (31,32)III
    6.1.3. Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale
    OpțiuneLa paciente stabile hemodinamic medicul poate efectua evacuarea sarcinii ca metodă de tratament.B
    ArgumentareTratamentul clasic al sarcinii cervicale a fost reprezentat de chiuretajul uterin asociat unor metode menite să reducă sângerarea. Cu toate acestea, rata hemoragiilor importante ce necesită histerectomie sunt crescute astfel că această metodă terapeutică trebuie limitată la pacientele la care celelalte metode terapeutice nu sunt disponibile. (2)III
    >OpțiunePreoperator, medicul poate practica ligatura arterelor cervicale sau embolizarea arterelor uterine.E
    >RecomandarePostoperator se recomandă medicului plasarea intracervicală a unui cateter cu balonaș ca și metoda de tamponament local.
    E
    >>StandardMedicul trebuie să practice histerectomia de necesitate dacă nu poate fi realizată hemostaza prin tamponament local.E
    OpțiuneMedicul poate alege ca metodă de tratament histerectomia în următoarele situații: - paciente instabile hemodinamic- paciente care și-au încheiat planificarea familială.E
    6.1.4. Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice
    RecomandareTratamentul chirurgical se recomandă pacientelor instabile hemodinamic, dar poate fi o alternativă terapeutică și la pacientele stabile.C
    ArgumentareTratamentul chirurgical este luat în considerare în cazul pacientelor cu sarcină intrauterină viabilă, care își doresc continuarea sarcinii. (33)IV
    >Opțiune
    Dacă nu se constată ruptura tubară, medicul poate injecta prin ghidaj ecografic local în sacul ovular soluție de clorură de potasiu, evitându-se astfel intervenția chirurgicală.E
    StandardLa pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să practice cea mai rapidă metodă terapeutică, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia.C
    ArgumentareScopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza cât mai rapid. (3)IV
    6.1.5. Tratamentul chirurgical al sarcinii cu implantare în cicatricea post operație cezariană
    RecomandareNu există dovezi suficiente pentru a recomanda o modalitate terapeutică specifică pentru tratamentul sarcinii cu implantare în cicatricea post operație cezariană, cu toate acestea tratamentul chirurgical pare să aibă o eficiență superioară față de tratamentul medical.E
    OpțiuneOpțiunile chirurgicale includ evacuarea sarcinii prin chiuretaj uterin sau excizia sarcinii prin laparatomie sau laparoscopie.E
    OpțiunePreoperator, medicul poate practica embolizarea arterelor uterine.
    E
    6.2. Tratamentul medical al SE tubare și cervicale
    RecomandareSe recomandă medicului să ofere alternativa tratamentului medical tuturor pacientelor eligibile.E
    RecomandareNu se recomandă inițierea tratamentului de la primul consult.B
    ArgumentareEste necesară, în primul rând, excluderea cu certitudine a unei sarcini intrauterine. (35)IIb
    RecomandareÎn cazul oferirii tratamentului medical al SE tubare si cervicale, se recomandă medicului ca acesta să fie inițiat în spital și efectuat doar în condiții de monitorizare a cazului.E
    Opțiune
    În cazul SE tubare medicul poate trata medical pacientele în ambulator, atunci când este posibil.A
    ArgumentareConduita medicală și urmărirea pacientei în condiții de ambulator se asociază cu o reducere a costurilor de tratament. (5,24)Ib
    StandardÎn cazul administrării tratamentului medical, medicul trebuie să obțină consimțământul informat (în scris) al pacientelor după informarea lor despre: - efectele adverse caracteristice Metotrexatului, consecutive tratamentului; - efectul teratogen al Metotrexatului; - posibilitatea apariției durerii abdominale, sângerării vaginale sau spotting-ului; - posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior.E
    StandardPacienta trebuie instruită de către medicul curant să se prezinte de urgență la spital în următoarele situații: - dureri abdominale instalată brusc - accentuarea unei dureri abdominale preexistente - sângerare vaginală abundentă - lipotimie sau tahicardie.E
    Standard
    Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de către medic în formele necomplicate de SE tubare și cervicale când sunt îndeplinite concomitent următoarele criterii: - pacienta hemodinamic stabilă - pacienta compliantă la monitorizarea postterapeutică - pacienta dorește păstrarea fertilității - pacienta fără contraindicații la administrarea de Metotrexat - β-hCG seric >1.500 mUI/mL însă nu mai mare de 5.000 mUI/mL - dimensiunea masei anexiale < 3,5 cm - fără activitate cardiacă embrionară ectopică la EEV.B
    ArgumentarePrezența activității cardiace embrionare este asociată cu o șansă de succes scăzută a tratamentului medical. (6,24) Studiile arată o rată de eșec de peste 14,3% la o valoare inițială a β-hCG > 5.000 mUI/ml față de 3,7% la o valoare inițială a β-hCG < 5.000 mUI/ml. (31)IIa
    StandardMedicul trebuie să respecte contraindicațiile administrării Metotrexatului: - Contraindicație absolută: - sarcina heterotopică, dacă pacienta dorește continuarea sarcinii intrauterine - instabilitate hemodinamică - SE ruptă - Contraindicații relative: - β-hCG seric peste 5.000 ui/l
    - masă anexială ≥ 3,5 cm - prezența activității cardiace embrionare - Contraindicații specifice administrării Metotrexatului (vezi Anexa 3).
    E
    StandardTratamentul medical trebuie folosit doar la paciente compliante/definite prin respectarea următoarelor criterii: - abstinență alcool; - se contraindică vitaminele cu Acid Folinic până la resorbția SE tubare și cervicale; - se contraindică antiinflamatoarele nesteroidiene; - hidratare suficientă; - se impune utilizarea unei metodă de contracepție eficientă cel puțin 3 luniB
    Argumentaredupă administrarea de Metotrexat. Contracepția eficientă trebuie urmată din cauza posibilului risc teratogen. (6,24)IIa
    StandardMedicul trebuie să obțină consimțământul informat al pacientelor care îndeplinesc parțial criteriile de eligibilitate asupra: - riscului vital pe care și-l asumă; - posibilității unui tratament chirurgical ulterior și/sau a unui tratament medical ambulatoriu; - necesității monitorizării lor stricte în scopul depistării semnelor de alarmă;
    - efectelor adverse consecutive tratamentului.
    E
    RecomandareEste recomandat ca medicul să aleagă protocolul de Metotrexat ghidat după nivelele inițiale ale β-hCG seric.B
    ArgumentareEste importantă informarea pacientei despre riscurile și beneficiile fiecărui protocol medical. (31)IIa
    OpțiuneMedicul poate opta pentru administrarea tratamentului cuMetotrexat: - cu doză unică - cu două doze - cu doze multiple (vezi Anexa 3).C
    ArgumentareProtocolul cu doză unică poate fi recomandat pacientelor cu nivele inițiale ale β-hCG relativ scăzute sau în platou. Protocolul cu două doze poate fi recomandat pacientelor cu nivele inițiale β-hCG mai mari ca alternativ la protocolul cu doze multiple în vederea reducerii efectelor adverse. (32)IV
    OpțiuneMedicul poate să indice regimul cu doze multiple când: - sarcină este cornuală - sarcină este cervicală - activitatea cordului fetal este prezentă - β-hCG > 3.500 UI/LE
    OpțiuneÎn cazul unei sarcini extrauterine medicul poate administra local intraovular Metotrexat sau soluție de clorura de potasiu.E
    6.3. Expectativa
    OpțiuneConduita expectativă (vezi capitolul Urmărire și monitorizare) determinată de o incertitudine diagnostică, poate fi opțiunea medicului atunci când sunt îndeplinite concomitent următoarele criterii: - paciente clinic stabile - simptome minime sau asimptomatice - sarcină cu localizare necunoscută sau semne ecografice indirecte de SE tubară - cu un nivel descrescător de β-hCG seric, inițial < 1.500 UI/L.B
    Argumentare
    Conduita expectativă trebuie aleasă în cazuri în care implică riscuri reduse pentru pacientă. Rata de succes crește atunci când nivelul inițial al β-hCG seric este < 1.500 UI/L. (35)III
    6.4. Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh
    StandardLa toate pacientele Rh negative, fără izoimunizare, cu SE confirmată medicul trebuie să recomande administrarea de imunoglobulină anti-D (vezi Ghidul Clinic privind Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh).E
    6.5. Profilaxia antibiotică
    RecomandareSe recomandă medicului să efectueze profilaxia antibiotică în cazul tratamentului chirurgical al SE, la pacientele cu risc intermediar sau crescut de endocardită infecțioasă (vezi Ghidul Clinic privind Profilaxia antibiotică în obstetrică și ginecologie).E
    7. URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
    StandardEvoluția pacientelor cu SE tratate medical sau expectativ trebuie monitorizată de către medicul curant, săptămânal: - prin dozarea β-hCG (până ce nivelul β-hCG seric < 20 UI/L)și - ecografie transvaginală.B
    ArgumentareS-au raportat cazuri de ruptură tubară la niveluri scăzute de β-hCG. (24)III
    7.1. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical
    StandardMedicul trebuie să monitorizeze apariția semnelor de alarmă după administrarea tratamentului medical: - creșterea β-hCG seric în următoarele 3 zile de la administrare - pelvialgiile moderat-ușoare, de scurtă durată - pelvialgiile severe indiferent de modificările concentrației β-hCG (pot fi rezultatul unui avort tubar sau al formării unui hematom cu distensia tubei) - sângerarea vaginala in cazul SE cervicale - instabilitatea hemodinamică
    - concentrația β-hCG nu scade cu mai mult de 15% între ziua a 4-a și ziua a 7-a de la administrare - creșterea sau menținerea în platou a concentrației β-hCG după prima săptămâna de tratament. (36)
    E
    StandardMedicul trebuie să monitorizeze îndeaproape pacientele cu durere pelvină, hemodinamic stabile.B
    ArgumentareNu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare, pe baza scăderii concentrației β-hCG după terapia medicamentoasă. (24)IIa
    >RecomandareSe recomandă medicului să indice reinternarea pentru monitorizare și evaluare ecografică endovaginală după terapia cu Metotrexat, a pacientelor tratate în ambulatoriu, cu durere pelvină persistentă.E
    StandardMedicul trebuie să monitorizeze după tratamentul medical cu Metotrexatum, apariția efectelor secundare: (22,25)- stomatită - grețuri, vărsături - fotosensibilitate - creșterea transaminazelor - gastrită, enterită, dermatită - pneumopatie
    - neutropenie - alopecie - stare febrilă.
    E
    7.2. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ
    StandardÎn cazul conduitei expectative medicul trebuie sa monitorizeze pacienta prin: - determinare in dinamică a β-hCG de 2 ori pe săptămână - ecografie transvaginală săptămânală.B
    ArgumentareAcest protocol de monitorizare va urmări reducerea nivelului β-hCG cu cel puțin 50% ca și reducerea în dimensiuni a formațiunii anexiale în următoarele 7 zile. (24)III
    StandardÎn cazul conduitei expectative medicul va indica determinarea β-hCG seric în dinamică până ce nivelul β-hCG < 20 UI/L.C
    Argumentare
    Se descriu cazuri de ruptură tubară la nivele scăzute ale β-hCG. (26)IV
    StandardÎn cazul conduitei expectative, determinată de o incertitudine diagnostic, medicul trebuie să intervină dacă: - apare simptomatologia SE tubară - dacă nivelul β-hCG seric se ridică deasupra zonei discriminatorii - dacă nivelul β-hCG seric se menține la aceeași valoare.B
    ArgumentareApariția simptomatologiei SE sau menținerea valorii β-hCG peste nivelul zonei discriminatorii susțin diagnosticul de SE și impun o atitudine activă. (27,28)III
    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    StandardFiecare unitate medicală care efectuează tratamentul SE își va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.E
    StandardUnitățile medicale trebuie să aibă la dispoziție protocoale de tratament și monitorizare după tratament, pentru utilizarea Metotrexatului în tratamentul SE tubare si cervicale.E
    StandardSE trebuie considerată ca fiind o urgență medico-chirurgicală.E
    RecomandareSe recomandă ca împreună cu medicul șef de secție, medicul curant să elaboreze un plan de conduită.E
    StandardMedicii trebuie să alegă planul de conduită ținând cont și de opțiunea pacientei.E
    StandardMedicul trebuie să consilieze pacienta referitor la monitorizarea tratamentului, prognostic, riscuri, beneficii la fiecare din posibilitățile terapeutice.E
    StandardMedicul trebuie să consemneze opțiunea pacientei, în documentele medicale (foaia de observație, registru de consultații), sub semnătura acesteia.E
    StandardConsimțământul informat trebuie obținut de medic, înainte adoptării tratamentului.
    E
    9. BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.2. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.3. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28.Diagnostic, conduită şi urmărire, Anexa 31. ACOG Practice Bulletin No. 191: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;2. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2016 Dec;123(13):e15-55.3. Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: Positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med. 1994;4. Chang HJ, Suh CS. Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology: what are the risk factors? Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Jun;22(3):202-7.5. Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd WD. Combined intrauterine and extrauterine gestations: A review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1983.6. Wallach EE, Tal J, Haddad S, Gordon N, Timor-Tritsch I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril. 1996;7. Marks WM, Filly RA, Callen PW, Laing FC. The decidual cast of ectopic pregnancy: a confusing ultrasonographic appearance. Radiology. 1979;
    8. Frates MC, Laing FC. Sonographic evaluation of ectopic pregnancy: An update. American Journal of Roentgenology. 1995.9. Benson CB, Doubilet PM, Peters HE, Frates MC. Intrauterine fluid with ectopic pregnancy a reappraisal. J Ultrasound Med. 2013;10. Fleischer AC, Pennell RG, McKee MS, Worrell JA, Keefe B, Herbert CM, et al. Ectopic pregnancy: features at transvaginal sonography. Radiology. 1990;11. Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, Wang KY. Extrauterine findings of ectopic pregnancy of transvaginal US: importance of echogenic fluid. Radiology. 1991;12. Morse CB, Sammel MD, Shaunik A, Allen-Taylor L, Oberfoell NL, Takacs P, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: Exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012;13. Barnhart KT. Early pregnancy failure: Beware of the pitfalls of modern management. Fertil Steril. 2012;14. Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy: a review and a report of two cases treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Dec 1;8(6):373-80.
    15. Silva C, Sammel MD, Zhou L, Gracia C, Hummel AC, Barnhart K. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;16. Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory hCG zone: Its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981;58:156-61. Obstetrics and Gynecology. 2003.17. Rotmensch S, Cole LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations. Lancet. 2000;18. Cole LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol. 1998;19. Olsen TG, Hubert PR, Nycum LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol. 2001;20. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Obstetrical and Gynecological Survey. 2014.21.
    Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum hCG in early pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2013.
    22. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Cal State J Med. 2005;23. Verhaegen J, Gallos ID, Van Mello NM, Abdel-Aziz M, Takwoingi Y, Harb H, et al. Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: Meta-analysis of cohort studies. BMJ. 2012;24. Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertility and Sterility. 1997.25. Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect. 2000;26. Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, Pouly JL, Germain E, Coste J. Ruptured tubal ectopic pregnancy: Risk factors and reproductive outcome: Results of a population-based study in France. In: American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1999.27. Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod. 2005;
    28. Shalev E, Yarom I, Bustan M, Weiner E, Ben-Shlomo I. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: Experience with 840 cases. Fertil Steril. 1998;29. Mol F, Van Mello NM, Strandell A, Strandell K, Jurkovic D, Ross J, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): An open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2014;30. Becker S, Solomayer E, Hornung R, Kurek R, Banys M, Aydeniz B, et al. Optimal treatment for patients with ectopic pregnancies and a history of fertility-reducing factors. Arch Gynecol Obstet. 2011;31. Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007;32. Pregnancy TE. Tubal Ectopic Pregnancy ACOG PRACTICE BULLET IN Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Replace Pract Bull Number. 2018;33. Rulin MC. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstetrics and Gynecology. 1995.34. Pellerito JS, Taylor KJ, Quedens-Case C, Hammers LW, Scoutt LM, Ramos IM, et al. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology. 1992;
    35. Mavrelos D, Nicks H, Jamil A, Hoo W, Jauniaux E, Jurkovic D. Efficacy and safety of a clinical protocol for expectant management of selected women diagnosed with a tubal ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;36. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N, Woelfer B, Jurkovic D. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 Oct 1;14(4):231-6.
    10. ANEXEAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul SEAnexa nr. 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
    Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
    Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    StandardStandardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    RecomandareRecomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    OpțiuneOpțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
    Grad ANecesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad BNecesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad CNecesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad ERecomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel IaDovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate
    Nivel IbDovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput
    Nivel IIaDovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
    Nivel IIbDovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
    Nivel IIIDovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute
    Nivel IVDovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu
    Anexa nr. 3 Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în cazul SE
    Numele medicamentuluiMetotrexat
    Doza (regim) pentru SE- Doză unică - cel mai frecvent folosit: Metotrexat, 50 mg/m^2 i.m.; repetarea dozei, dacă în ziua 7 ß-hCG nu a scăzut cu peste 15% față de ziua 4 (24)- Două doze: Metotrexat, 50 mg/m^2 i.m. în zilele 1 și 4: repetarea dozei dacă în ziua 7 ß-hCG nu a scăzut cu 15% față de ziua 4 și repetarea dozei în ziua 11 dacă ß-hCG nu a scăzut cu peste 15% față de ziua 7(32)- Doze multiple: Metotrexat, 1 mg/kg i.m., o dată la 2 zile (zilele 1,3,5,7) + Calcii folinas/acidum folinicum 6,0 mg i.m. sau 7,5 mg p.o. o dată la 2 zile (30 ore după injecția de Metotrexat) - zilele 2,4,6,8; continuă până ß-hCG scade ≥ 15% în 48 de ore SAU se administrează în total 4 doze de Metotrexat (5)
    ContraindicațiiAlăptare, imunodeficiența, boala pulmonară activă, ulcer gastric, afectare hepatică renală sau hematologică semnificativă, hipersensibilitate la metotrexat. (24)
    Interacțiuni- Riscul toxicității methotrexatului creste odată cu administrarea concomitenta de salicilați, fenitoină, probenecid și sulfonamide.- Methotrexatul scade nivelul seric și efectul terapeutic al digoxinei în cazul administrării simultane.
    SarcinăCategoria D
    Monitorizare - Doză unică- ß-hCG în zilele 4 și 7, apoi săptămânal până la o concentrație de 10- 15 ui/l- Hemoleucogramă, grup sangvin și Rh, trombocite și enzime hepatice, funcție renală - înaintea debutului tratamentului- Examinarea ecografică săptămânală
    - Două doze- ß-hCG în zilele 4 și 7, apoi săptămânal până la o concentrație de 10- 15 ui/l- Hemoleucogramă, grup sangvin și Rh, trombocite, enzime hepatice, funcție renală - înaintea debutului tratamentului- Examinarea ecografică săptămânală
    - Doză multiplă- ß-hCG în zilele 4 și 7, apoi săptămânal până la o concentrație de 10- 15 ui/l- Hemoleucogramă, grup sangvin si Rh, trombocite, enzime hepatice, funcție renală - înaintea debutului tratamentului- Examinarea ecografică săptămânală
    -----