Doriţi o formă actualizată, la zi (01.04.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind inversiunea uterină
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editor: Conf. Dr. Alexandru George Filipescu (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ........... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5.
    Evaluare şi diagnostic5.1. Clasificare5.2. Factori de risc5.3. Diagnosticul formelor acute5.4. Diagnosticul formelor cronice
    6. Conduită6.1. Profilaxia IU6.2. Obiectivele tratamentului
    6.3. Măsuri generale6.3.1. Măsuri medicale generale6.4. Măsuri specifice în tratamentul formelor acute şi subacute6.5. Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute6.6. Situaţii particulare6.6.1. Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene6.6.2. Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei
    6.7. Manevre controversate
    7. Urmărire şi monitorizare8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. AnexeAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 4. Conduita în cazul inversiunii acute puerperaleAnexa 5. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul IU
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2013) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Szabo Bela Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conferenţiar Dr. Nicolae Suciu Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2013) Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Conferenţiar Dr. Gheorghe Cruciat Membri Conferenţiar Dr. Daniel Mureşan Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs Mulţumiri Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul (2013): Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor Dr. Szabo Bela Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie. Mulţumiri echipei UMP, Dr. Michaela Nanu, Ec. Valentina Donici, Elena Drăghici, Alexandra Cişmaşu din cadrul Institutului pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" pentru asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie. Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2019) Coordonator Conferenţiar Dr. George Alexandru Filipescu Scriitori Dr. Oana-Alina Conţ Dr. Alina-Gabriela Marin Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Nicolae Cernea Conferenţiar Dr. Gheorghe Furău
    ABREVIERI AGREE Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) AML Active management of the third stage of labor (Managementul activ din perioada a 3-a a naşterii) ATI Anestezie şi terapie intensivă f Fiole Hb Hemoglobină HGP 3-4 Hemoragie în perioada a 3-a sau a 4-a Ht Hematocrit HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină i.m. Intramuscular IOMC Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti IOT Intubaţie orotrahealăi.v. Intravenos IU Inversiunea uterină Kg Kilogram L Litri μg Micrograme mcg Milicentigrame
    mg Miligrame MgSO4 Sulfat de magneziu min Minut ml Mililitri mUI Miliunităţi internaţionale OG Obstetrică-Ginecologie ONU Organizaţia Naţiunilor Unite p.e.v. Perfuzie endovenoasă pic Picături p.o. Per os Rh Rhesus UI Unităţi internaţionale UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE Definiţie: Inversiunea uterină (IU) puerperală reprezintă inversiunea parţială sau completă a uterului survenită în perioada de delivrenţă (IU acută) sau, mult mai rar, în lăuzie (IU subacută şi cronică) sau după lăuzie (IU cronică). Incidenţa: Este o complicaţie rară a naşterii (atât pe cale vaginală, cât şi prin cezariană): 1/2.000 - 1/50.000 naşteri, (1) dar cu potenţial letal. Rata de deces matern este de 15%, cauzele decesului fiind şocul hemoragic şi neurogen. (2) Clasificare:1. În funcţie de gravitate, IU prezintă mai multe grade: (3,4)– 
    Gradul I - IU incompletă (inversiunea intrauterină): când fundul uterin ajunge până la inelul cervical, fără să-l depăşească; transabdominal, în regiunea fundică, se palpează un şanţ
    – Gradul II - IU incompletă (inversiunea intravaginală): când fundul uterin ajunge în lumenul vaginului, depăşind inelul cervical– Gradul III - IU completă: fundul uterin prolabează prin fanta vulvară– Gradul IV - IU totală a uterului şi a vaginului prin fanta vulvară
    2. În funcţie de momentul producerii, IU poate fi: (5)– Acută, dacă apare în primele 24 de ore postpartum– Subacută, dacă se petrece între 24 ore şi 4 săptămâni postpartum
    – Cronică, după 4 săptămâni de la naştere.
    2. SCOP Obiectivul ghidului "Inversiunea uterină" este acela de a standardiza diagnosticul şi conduita în cazurile de inversiune uterină, în special în formele acute care prezintă risc letal pentru parturientă. Prezentul Ghid clinic pentru conduită în cazurile de inversiune uterină, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie terapie intensivă (ATI), medici de alte specialităţi care asistă naşteri: chirurgi generalităţi, etc.) ce se confruntă cu problematica abordată. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 - 15 decembrie 2012. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1347 din 11 decembrie 2013 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 15 decembrie 2013.
    3.2. Principii Ghidul clinic "Inversiunea uterină" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3.3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic– Conduită– Urmărire şi monitorizare– 
    Aspecte administrative.
    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC5.1. Clasificare
    StandardMedicul trebuie să cunoască și să diagnosticheze corect formele de inversiune uterină (IU): - acută: la naștere sau în primele 24 de ore după aceasta - subacută: după 24 ore postpartum, dar în primele 28 de zile după naștere - cronică: peste intervalul de 28 de zile după naștere.c
    ArgumentareFrecvența diverselor forme prezentate este următoarea: (1,2) 83,4% pentru forma acută, 2,62% pentru forma subacută și 13,9% pentru forma cronică. Medicul trebuie să aibă în vedere că cele mai frecvente cazuri de IU sunt cele acute, ele survenind în majoritatea lor în perioada de delivrență.IV
    5.2.
    Factori de risc
    StandardMedicul trebuie să evalueze prezența factorilor de risc pentru apariția IU: - dirijarea incorectă a perioadei a 3-a a nașterii - tracțiunea prematură sau excesivă a cordonului ombilical în timpul delivrenței - manevre brutale de extracție manuală a placentei produse de către cel care asistă nașterea - manevra Crede (presiune pe fundul uterin înaintea separării placentei) - uterul unicorn - antecedente obstetricale de IU sau de endometrită cronică - atonia uterină sau contractilitatea uterină anormală după expulzia fătului - utilizarea medicamentelor care au și acțiune miorelaxantă (MgSO4, nitroglicerină) în timpul travaliului - tocoliza acută (pentru facilitarea manevrelor obstetricale la naștere) - travaliul precipitat - travaliul prelungit (> 24 ore) - macrosomia fetală - multiparitatea - aderența anormală a placentei (accreta etc) - implantarea fundică a placentei - cordonul ombilical scurt- boli ale țesutului conjunctiv
    - sindrom Ehlers-Danlos - sindrom Marfan - factori idiopatici.
    E
    5.3. Diagnosticul formelor acute
    StandardMedicul trebuie să stabilească rapid diagnosticul inversiunii acute uterine, acest lucru permițând o intervenție precoce și implicit salvarea vieții sau a integrității uterului parturientei.E
    >RecomandareSe recomandă medicului să stabilească diagnosticul inversiunii uterine acute în special prin mijloace clinice, examinarea bimanuală confirmând diagnosticul.C
    >ArgumentareMedicul nu palpează fundul uterin în timpul palpării abdominale și, de asemenea, nu palpează și nu vizualizează colul uterin în timpul examinării pelvine. (1,3,4)IV
    >>StandardMedicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută pe baza semnelor considerate clasice apărute în perioadele 3 sau 4 ale nașterii: - hemoragie postpartum (94% din cazuri)
    - apariția unei mase tumorale la nivel vaginal sau vulvo-perineal - durere pelvină violentă, intensă - șoc hipovolemic disproporționat comparativ cu pierderea sanguină (prin mecanism vagal) - la palparea transabdominală, nu se palpează uterul (în cazurile ușoare se palpează un șanț la nivelul fundului uterin).
    B
    >>ArgumentareȘocul are ca origine reflexele peritoneale, durerea și pierderea de sânge. Hemoragia este în relație directă cu durata inversiunii uterine și este mai mare dacă s-a produs deja delivrența. (1,7,8,9)III
    StandardMedicul trebuie să stabilească diagnosticul clinic de inversiune uterină acută la apariția la nivel cervical, vaginal sau vulvo-perineal a unei mase tumorale polipoide de culoare roșu închis în timpul delivrenței, concomitent sau după apariția placentei.E
    OpțiuneMedicul poate efectua examinarea ultrasonografică transabdominală pentru confirmarea diagnosticului de IU.B
    ArgumentareÎn secțiune transversală se observă la examinarea ultrasonografică transabdominală a uterului, o masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de "H", hipoecogenă situată central. (10)III
    StandardMedicul trebuie să stabilească severitatea (gradul) IU pe baza examenului clinic și a examenului ecografic, atunci când diagnosticul clinic nu poate fi stabilit cu exactitate (cazuri excepționale): - gradul I: fundul uterin este inversat, dar nu depășește canalul cervical
    - gradul II: uterul este inversat trecând de col, dar rămâne intravaginal - gradul III: uterul inversat este exteriorizat în afara vaginului - gradul IV: vaginul este inversat și exteriorizat împreună cu uterul.
    B
    ArgumentareExaminarea ecografică transabdominală este utilă în cazul inversiunii uterine, putându-se decela în secțiune transversală o masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de "H", hipoecogenă situată central. (10)III
    RecomandareSe recomandă medicului să efectueze următoarele diagnostice diferențiale: - prolabarea unei tumori uterine (fibrom pediculat) - polipi cervicali voluminoși - corpi străini intravaginali (meșe, tampoane) - boala trofoblastică gestațională - retenție placentară fără inversiune - atonie uterină severă - dilacerări vaginale cu hematoame paravaginale - nașterea celui de-al doilea geamăn (sarcina gemelară necunoscută) - coagulopatie - șoc hemoragic sau neurogen - lob succenturiat
    - ruptură uterină.
    E
    RecomandareSe recomandă medicului a avea în vedere următoarele dificultăți de diagnostic clinic: - inversiunea uterină parțială în care fundul uterin nu depășește nivelul colului - obezitatea maternăC
    ArgumentareÎn cazul inversiunii uterine parțiale diagnosticul se efectuează la examinarea cu valvele. Obezitatea maternă poate crea probleme în palparea uterului transabdominal. Diagnosticul se precizează coroborând celelalte semne cu examenul ecografic. (11,12)IV
    RecomandareSe recomandă medicului să efectueze diagnosticul diferențial al IU pe baza examenului clinic și a celui ecografic transabdominal.B
    ArgumentareVizualizarea ecografică a conturului caracteristic, convex superior al uterului trebuie să excludă diagnosticul de inversiune uterină. (10,11,12)III
    StandardMedicul trebuie să indice în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute determinarea probelor biologice materne: Hb, Ht, probe de coagulare, grup sangvin, Rh.E
    5.4. Diagnosticul formelor cronice
    RecomandareSe recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul de inversiune uterine cronică la o pacientă care a născut cu mai mult de 28 de zile înainte în prezența următoarelor simptome: - sângerare vaginală în cantitate redusă, persistentă - scurgeri vaginale patologice - presiune perineală - dureri pelvine moderate - subfebrilitate.E
    StandardMedicul trebuie să efectueze clinic diagnosticul de inversiune uterină cronică prin următoarele semne: - vizualizarea inversiunii uterului și a - lipsei vizualizării canalului cervical.E
    RecomandareSe recomandă ca medicul să utilizeze examinarea ultrasonografică pentru stabilirea diagnosticului de IU cronică.E
    6. CONDUITĂ6.1. Profilaxia IU
    StandardMedicul trebuie să prevină apariția IU prin următoarele măsuri: - evitarea tracțiunii excesive a cordonului ombilical în timpul delivrenței - evitarea efectuării manevrei Crede într-un mod brutal - evitarea manevrelor brutale de extracție manuală a placentei.E
    StandardMedicul trebuie să implementeze măsurile AML (managementul activ al perioadei a 3-a a travaliului).B
    ArgumentareAcestea constau în administrare de oxitocină i.v. imediat după expulzia fătului și înainte de apariția semnelor de decolare placentară. (1,2)III
    6.2. Obiectivele tratamentului
    StandardPentru tratarea IU medicul trebuie să urmărească rezolvarea următoarelor obiective: - tratamentul șocului hemoragic prin: - limitarea pierderilor de sânge și - refacerea volumului sanguin - în IU acută sau subacută: - repoziționarea de urgență a uterului inversat (rol în tratamentul șocului neurogen) - histerectomia totală de urgență în cazul eșecului mijloacelor conservative - în IU cronică: histerectomia totală.C
    ArgumentareRepoziționarea se face mai ușor dacă este efectuată imediată înaintea apariției edemului uterin, evitându-se astfel manevre complexe de repoziționare a uterului în poziția anatomică. (3,4,5)IV
    RecomandareÎn cazul IU acute sau subacute se recomandă medicului să efectueze procedurile de prevenire a recidivelor ce pot surveni ulterior repoziționării uterului (vezi Cap 6.5 si 6.7).E
    >Standard
    Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice timp de 24 de ore după repoziționarea uterului în formele acute sau subacute, în scopul prevenirii recidivelor IU: - Metilergometrină - Oxtocină/carbetocină - Misoprostol.E
    6.3. Măsuri generale6.3.1. Măsuri medicale generale
    StandardMedicul trebuie să indice efectuarea următoarelor măsuri în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute sau subacute: - asigurarea suportului cardiovascular - asigurarea anesteziei - asigurarea disponibilității unei săli operatorii - abord venos multiplu - oxigenoterapie (8-12 L oxigen pe mască) - determinarea probelor biologice (vezi cap. Evaluare si diagnostic) - sondaj vezical.E
    StandardTratamentul socului mixt trebuie efectuat conform protocoalelor si include: - administrare de soluții cristaloide (de ex. Ringer lactat) sau coloide (derivate de albumină sau gelatină) - administrare de sânge, preparate de sânge - administrare de analgetice, sedative etc.B
    ArgumentareSoluțiile cristaloide se administrează în raport de 3:1 făță de pierderea sanguină. Este important ca suplimentarea prin sânge sau preparate de sânge să respete raportul dintre masa eritrocitară:plasmă de 2:1, pentru asigurarea unei hemostaze mai eficiente. (6,7)III
    6.4. Măsuri specifice în tratamentul formelor acute si subacute
    StandardMedicul trebuie să efectueze de urgență în cazul inversiunii uterine acute sau subacute manoperele de repoziționare ale uterului.C
    ArgumentareRiscul de sângerare este mare dacă manevrele de reducere nu sunt efectuate rapid, putând apărea inclusiv colapsul cardiovascular. De asemenea în caz de întârziere manevrele de reducere progresivă a inversiuni sunt mai greu de efectuat datorită apariției edemului la nivelul fundului uterin prolabat și datorită creșterii contractilității segmentului inferior și a colului uterin, acestea accentuând edemul fundului uterin. (8)
    IV
    RecomandareSe recomandă medicului să indice administrarea de tocolitice pentru obținerea relaxării uterine: - Nitroglicerină 50 µg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500 Mg - Hexoprenalină 10 µg (1 fiolă x 2ml) administrată intravenos lent, în bolus și se continuă cu perfuzie intravenoasă cu viteza de 0,3 µg/min - MgSO4 4-6g i.v. în 15-20 min., repetat la 30 minute dacă nu s-a realizat repoziționarea uterului - Isofluran.B
    ArgumentareAdministrarea de tocolitice permite la unele cazuri de IU acută sau subacută repoziționarea manuală a uterului fără efectuarea anesteziei generale. (3,9) Adminstrarea de hexoprenalină este considerată a fi de primă linie datorită timpului de înjumătățire mic, (8,10) dar nu se va efectua la pacientele cu hipotensiune marcată sau în stare de șoc. (11)III
    RecomandareSe recomandă medicului în cazul eșecului repoziționării uterului, să indice potențarea anesteziei peridurale (în cazul în care aceasta este deja montată), rahianestezia sau anestezia generală, și repetarea manoperelor de repoziționare.B
    ArgumentareAnestezia generală permite o relaxare optimă a uterului și un control mai eficient al funcțiilor vitale ale pacientei. (12,13,14) Anestezia locală nu este eficientă pentru repoziționarea uterului.III
    Recomandare
    Se recomandă medicului să aplice principul: "ultima parte iesită, prima parte repusă" în cadrul tentativei de repoziționare manuală a uterului (manevra Johnson). Rata de success a manevrei este de 43-88%.E
    StandardMedicul trebuie să efectueze manevrele de repozitionare uterină sub controlul permanent transabdominal al fundului uterului.B
    ArgumentarePentru a preveni desinserția uterului de pe vagin. Șansele de repoziționare imediată a uterului sunt de 22-43%. (11,12)III
    StandardÎn cazul eșecului manevrelor de repoziționare manuală uterină în IU acută sau subacută, medicul trebuie să efectueze laparoscopia sau laparotomia de urgență, metoda chirurgicală aleasă rămânând la alegerea medicului ginecolog în funcție de experiența acestuia. Tipul de anestezie aleasă pentru laparotomie poate fi anestezia generală, rahianestezia sau potențarea anesteziei peridurale (în cazul în care aceasta este deja montată). Tipul de anestezie aleasă pentru laparoscopie este anestezia generală. De asemenea, în cazul nașterii pe cale vaginală cât și în cazul nașterii prin operație cezariană complicată cu IU care nu se poate reduce cu ajutorul manevrelor de repoziționare manuală uterină, medicul anestezist poate combina anestezia peridurală cu rahianestezia, sau poate alege metoda anestezică în funcție de urgență. Acestea având ca și scop - repoziționarea sau - efectuarea histerectomiei totale, în funcție de vitalitatea uterului.E
    OpțiuneÎn cazul eșecului manevrelor Johnson de repoziționare manuală uterină în IU acută sau subacută se poate folosi procedeul Huntington, care presupune tracționarea cu ajutorul unor pense Allis a ligamentelor rotunde de la aproximativ 2 cm spre interiorul zonei prolabate după care se repoziționează pensele în același fel și se tracționează în continuare până când pas cu pas se repoziționează uterul. Un alt procedeu care poate fi folosit este procedeul Haultai, care presupune incizia inițială a inelului de inversiune în partea posterioare a segmentului și apoi repoziționarea după procedeul Huntington. La aceste procedee putem adăuga intervenția pe cale laparoscopică, tipul intervenției fiind decis de medicul ginecolog.E
    StandardÎn caz de IU acută cu placenta accreta medicul trebuie să efectueze histerectomie totală.E
    RecomandareSe recomandă medicului să decidă intraoperator conservarea anexelor, în funcție de aspectul acestora.E
    6.5. Măsuri ulterioare repoziționării uterine în IU acute
    StandardÎn cazul IU acute medicul trebuie să efectueze după repoziționarea uterului și stabilizarea hemodinamică a pacientei, extragerea manuală a placentei (dacă aceasta nu a fost efectuată).E
    StandardÎn cazul în care delivrența s-a produs, medicul trebuie să efectueze (după repoziționarea uterului și stabilizarea hemodinamică a pacientei) controlul manual uterin pentru aprecierea și asigurarea vacuității și integrității uterine.E
    StandardMedicul trebuie să evalueze leziunile de părți moi (examen cu valve și tact vaginal) și să efectueze sutura leziunilor canalului de naștere.E
    Standard
    Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice timp de 24 de ore după repoziționarea IU acute în scopul prevenirii recidivelor IU acute: - Metilergometrin - Oxtocină/Carbetocin - Misoprostol.E
    OpțiuneMedicul poate opta pentru montarea unui balon intrauterin Bakri care previne recidiva IU si limitează sângerarea.E
    StandardMedicul trebuie să indice administrarea de antibiotice cu spectru larg pentru profilaxia infecțiilor puerperale (vezi ghidul "Profilaxia antibiotică în obstetrică și ginecologie").E
    StandardMedicul trebuie să indice ca în continuare reechilibrarea pacientei și monitorizarea ei complexă interdisciplinară să se desfășoare în cadrul secției ATI.E
    6.6 Situații particulare6.6.1. Inversiunea uterină acută survenită în cursul operației cezariene
    StandardMedicul trebuie să efectueze repoziționarea imediată a uterului, extragerea manuală a placentei, controlul uterin apoi sutura tranșei uterine și administrarea de uterotone.E
    >StandardMedicul trebuie să efectueze histerectomia totală în cazul în care este vorba de o placenta accreta.E
    6.6.2. Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei
    RecomandareSe recomandă medicului repoziționarea uterului urmată de extracție manuală a placentei, în inversiunile uterine de gradul I și II.B
    ArgumentareRepoziționarea uterului înaintea extracției manuale a placentei reduce cantitatea de sânge pierdută. (5,12,15)III
    6.7.
    Manevre controversate
    OpțiuneÎn cazul IU acute medicul poate să instileze soluție izotonă caldă în vagin prin intermediul unui tub steril (Metoda O,Sullivan), cu sau fără cupa Silastic ce se montează către fundul de sac posterior, presiunea hidrostatică exercitată asupra fundului uterin determinând repoziționarea acestuia.E
    OpțiuneMedicul poate să aplice pense Museaux, fire montate pe col sau suturile de compresie B-Lynch sau Matsubara-Yano pentru a preveni recidiva IU acute sau subacute.C
    ArgumentarePensele Museaux sau firele aplicate pe col pentru 24 de ore, concomitent cu administrarea de ocitocice, previn repetarea IU, până la asigurarea unui uter ferm retractat. (16, 17)IV
    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    StandardMedicul trebuie să indice monitorizarea pacientei cu IU tratată, în serviciul ATI.E
    Standard
    Medicul trebuie să indice pacientei cu IU tratată: - monitorizarea complexă a parametrilor vitali: - puls - temperatură - tensiune arterială - diureză - saturație în oxigen (pulsoximetria) - monitorizarea pierderilor de sânge pe cale vaginală: - clinică și - paraclinică (hemograma).E
    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    RecomandareSe recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul inversiunii uterine, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.E
    Standard
    Medicul trebuie să considere inversiunea uterină o urgență majoră medico - chirurgicală și să acționeze în consecință.E
    StandardMedicul curant trebuie să contacteze și să informeze de urgență șeful secției.E
    RecomandareSe recomandă medicului să efectueze tratamentul inversiunii uterine acute în sala de operații.E
    ArgumentareTratamentul are caracter de urgență. Transferul în sala de operații se va efectua în condițiile în care se estimează că timpul necesar pentru mutarea pacientei nu complică starea acesteia.
    9. BIBLIOGRAFIE Introducere1. Dwivedi S, Gupta N, Mishra A, Pande S, Lal P. Uterine inversion: a shocking aftermath of mismanaged third stage of labour. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013;2(3):292-295. doi: 10.5455/2320-1770.ijrcog201309072. Hostetler D, Bosworth M. Uterine inversion, a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Med. 2000;13(2):120-123. doi: 10.3122/15572625-13-2-120
    3. Pauleta JR, Rodrigues R, Melo MA, Graγa LM.Ultrasonographicdiagnosis of incomplete uterine inversion. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36:260.4. Repke J, Ramin S, Barss V. Puerperal uterine inversion - March 20135. Bruno Rosa Silva, Fernanda de Oliveira Meller, Maria Laura Uggioni, Antonio Jose Grande, Napoleao Chiaramonte Silva, Tamy Colonetti, Jorge Roberto Rebello, Maria Ines da Rosa. Non-Puerperal Uterine Inversion: A Systematic Review. Gynecol Obstet Invest 2018;83:428-436 DOI: 10.1159/000488089
    Evaluare şi diagnostic1. Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. ObstetGynecol Clin North Am 1995; 22:261-74.2. Dali SM, Rajbhandari S, Shrestha S. Puerperal inversion of the uterus in Nepal: case reports and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 319-25.
    3. Altabef KM, Spencer JT, Zinberg S. Intravenous nitroglycerin for uterine relaxation of an inverted uterus. Am J ObstetGynecol. 1992 Apr. 166(4):1237-8.4. Hostetler DR, Bosworth MF. Uterine inversion: a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Pract2000; 13: 120-3.5. Witteveen T, van Stralen G, Zwart J, van Roosmalen J. Puerperal uterine inversion in the Netherlands: a nationwide cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Mar; 92(3):334-76. Wendel MP, Shnaekel KL, Magann EF. Uterine Inversion: A Review of a Life-Threatening Obstetrical Emergency. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):411-417. doi: 10.1097/OGX.0000000000000580.7. Lago J. Presentation of acute uterine inversion in the emergency department. Am J Emerg Med 1991; 9: 239-42.8. Bhalla R, Wuntakal R, Odejinmi F, Khan RU. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician &Gynaecologist 2009;11:13-18.9. C. Bouchikhi, H. Saadi, B. Fakhir, H. Chaara, H. Bouguern, A. Banani & M.A. Melhouf (2008) Uterine Inversion; A case report, Libyan Journal of Medicine, 3:1, 58-59, DOI: 10.3402/ljm.v3i1.4754
    10. Momin AA, Saifi SG, Pethani NR, Mitha SH. Sonography of postpartum uterine inversionfrom acute to chronic stage. J Clin Ultrasound. 2009 Jan. 37(1):53-611. Rita Bhalla, Rekha Wuntakal, Funlayo Odejinmi, Rehan U Khan. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician & Gynaecologist 26 January 2011 doi.org/10.1576/toag.11.1.13.2746312. John P O'Grady. Malposition of the uterus, last update June 05, 2006, www.emedicine.com/med/topic3473.htm
    Conduită1. Pena-Marti G, Comunian-Carrasco G. Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the active management of thethirdstage of labour. CochraneDatabaseSyst Rev. 2007. (4):CD0054622. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. CochraneDatabaseSyst Rev. 2001. (4):CD001808.
    3. Wendel PJ, Cox SM. Emergency obstetric management of uterine inversion. ObstetGynecol Clin North Am 1995; 22: 261-744. Wendel MP, Shnaekel KL, Magann EF. Uterine Inversion: A Review of a Life-Threatening Obstetrical Emergency. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):411-417. doi: 10.1097/OGX.00000000000005805. Rita Bhalla, Rekha Wuntakal, Funlayo Odejinmi, Rehan U Khan. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician & Gynaecologist 26 January 2011 doi.org/10.1576/toag.11.1.13.274636. Surviving Sepsis Campaign: Internaţional Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6. Epub 2017 Jan 18.7. Sharven Taghavi; Reza Askari. Hypovolemic Shock. StatPearls Publishing; 2018.Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan- [PubMed ID 30020669]8. Baskett TF. Acute uterine inversion: a review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Dec. 24(12):953-6. [Medline].9. Catanzarite VA, Mofatt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubrigh KF, Perkins RP. New approachestothe management of acute puerperal uterine inversion. ObstetGynecol 1986; 68: 7S±10S10. Dutta A. Management of acutely inverted uterus. 2017 Mid Essex Hospital Services.11. Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute puerperal uterine inversion. New Approaches to Management. J Repro Med1989; 34: 173±712. Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth 1995; 75: 486±713. Robson S, Adair S, Bland P. A new surgical technique for dealingwith uterine inversion. Aust N Z J ObstetGynaecol. 2005 Jun. 45(3):250-1.14. Vijayaraghavan R, Sujatha Y. Acute postpartum uterine inversion with haemorrhagic shock: laparoscopic reduction: a new method of management?. BJOG. 2006 Sep. 113(9):1100-2.15. Baskett TF. Acute uterine inversion. Review of 40 cases. J ObstetGynaecolCan 2002; 24: 953-956.16.
    Koh E1, Devendra K, Tan LK.- B-Lynch suture for the treatment of uterine atony. Singapore Med J. 2009 Jul;50(7):693-7.
    17. Matsubara S, Baba Y. MY (Matsubara-Yano) uterine compression suture to prevent acute recurrence of uterine inversion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jun;92(6):734-5. doi: 10.1111/j.1600-0412.2012.01513.x
    Anexa 41. H majd, T Nawaz, L Ismail, R Luker, S Kalla Acute uterine inversion as a cause of major post-partum haemorrhage: a case report and review of the literature ISPUB.com / IJGO/12/1/44722. K. S. Raja Kumari *, Radha S Inversion of uterus with sub mucus fundal fibroid with secondary infection and shock: a rare case report, Internaţional Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology Kumari KSR et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2015 Apr;4(2):477-479
    10.
    ANEXE Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012 Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019 Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 4. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale Anexa 5. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul IU
    Anexa nr. 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012 Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon", Bucureşti Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică Ginecologie, Râmnicu Vâlcea Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică Ginecologie IV, Maternitatea "Cuza Vodă", Iaşi Dr. Mihaela Boţ, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică Ginecologie III, Maternitatea "Elena-Doamna", Iaşi Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
    Dr. Maxim Călăraşi, FECMF "Nicolae Testemitanu"- Chişinău, Rep. Moldova Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie, Oradea Dr. Adriana Ciuvică, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Conf. Dr. Nădejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "N. Testemiteanu", Chişinău Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic "Sf. Ioan"- Maternitatea Bucur, Bucureşti Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii Conf. Dr. Marius Crainea, UMF "V. Babeş" Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Ana Derumeaux, UNFPA Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF "Nicolae Testemiteanu"- Chişinău Rep. Moldova Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic "Sf. Pantelimon", Bucureşti Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina, jud. Olt Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara
    Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Călăraşi Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii Dr. Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Pireşti, jud. Argeş Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Dr. Şerban Nastasia, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Buzău Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic, Oradea Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică ginecologie, Ploieşti Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III "Elena-Doamna", Iaşi Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Bucureşti Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Giurgiu Prof. Dr. Florin Stamatian, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf Ioan", Bucureşti Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obstetrică Ginecologie, Râmnicu Vâlcea Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Prof. Dr. Bela Szabo, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu Mureş Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF "Nicolae Testemitanu"- Chişinău, Rep. Moldova Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică Ginecologie I Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Anexa nr. 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
    Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 3 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    StandardStandardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    RecomandareRecomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    OpțiuneOpțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
    Grad ANecesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad BNecesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad CNecesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E
    Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel IaDovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate
    Nivel IbDovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput
    Nivel IIaDovezi obținute din cel puțin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
    Nivel IIbDovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
    Nivel IIIDovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute
    Nivel IVDovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu
    Anexa nr. 4 Conduita în cazul inversiunii acute puerperale
    * Se va încerca de primă intenţie tehnica Huntington; în caz de eşec se va aplica tehnica Haultain.
    Anexa nr. 5 Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul IU
    Numele medicamentului OXITOCINĂ
    Indicații Produce contracții ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creșterii vârstei gestaționale și a apariției de receptori ocitocici la nivelul uterului; În doze mici determină creșterea frecvenței și intensitățiicontracțiilor uterine, în doze maridetermină contractura tetanică a uterului; vasopresor și antidiuretic; f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI Inițial pev 1-2 mUI/min, se crește cu 1-2 mUI/min la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1.000 ml soluție cristaloidă); administrare în travaliu doar în pev! 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei a 3-a 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrența sau cu factori de risc pentru hemoragie în perioada a 3-a sau a 4-a (HGP 3-4), dacă se efectuează control uterin 2 UI i.v. = doza administrată în perioada a 4-a 10 UI (5 f de 2 UI sau 2 f de 5 UI) în p.e.v. 1.000 ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină
    10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină și colaps circulator.
    Doza pentru adulți
    Contraindicații Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentații distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia)
    Interacțiuni Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor
    Sarcină și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină; precauție în alăptare
    Atenție! Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicație cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală

    Numele medicamentului METILERGOMETRINĂ
    Indicații Alcaloid care produce contracția tetanică a uterului; fiole de 1 ml/0,2 mg
    Doza pentru adulți
    0,2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei a 3-a 0,2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartum În atonia uterină: 0,2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0,2 ml diluat în 500 ml ser fiziologic și administrat în debitul necesar efectului uteroton, sau 0,2 ml i.m. (efectul apare în 7 minute) 0,2 ml intracervical în caz de atonie uterină și colaps circulator.
    Contraindicații Medicul nu trebuie să indice niciodată administrarea de metilergometrină la parturiente și lăuze cu: - hipertensiune indusă de sarcină - eclampsie - hipertensiune preexistentă sarcinii - angina pectorală - boli vasculare obliterante periferice
    Interacțiuni Nu se asociază cu vasoconstrictoarele
    Sarcină și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină și travaliu pâna la degajarea umărului
    Atenție! Efecte secundare: grețuri, vărsături

    Numele medicamentului MISOPROSTOL
    Indicații HGP 3-4 severe; determina contractia tetanica a uterului la doze mari; tablete de 200 mcg
    Doza pentru adulți În HGP 3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. și 400 mcg sublingual, sau 800-1.000 mcg intrarectal, pentru a obține efect rapid 400-600 micrograme p.o. în primul minut în postpartum
    Contraindicații Sarcina, paciente cu intoleranță la prostaglandine
    Interacțiuni Poate crește efectul oxitocinei (trebuie așteptat 6-12 ore după administrarea misoprostolului pentru a se administra oxitocină), fără interacțiuni cu antiinflamatoarele nesteroidiene
    Sarcină și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină
    Atenție! Determină contracția tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: grețuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie și hipertensiune

    Numele medicamentului SULFAT DE MAGNEZIU
    Indicații Sulfatul de magneziu are acțiune spasmolitică, antianafilactică, anticonvulsivantă și sedativă (de scurtă durată). Are acțiune spasmolitică asupra asupra tetaniei uterului. Acționează asupra musculaturii bronșice. Exercită în același timp acțiune antiemetizantă și antișoc
    Doza pentru adulți Adulți: 1-3 fiole zilnic, în injecții intravenoase (lente), în cazuri grave (eclampsie, tetanos), 0,2 ml/kg corp la 3-4 ore 4-6 g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute pentru tocoliză acută
    Contraindicații Boala Addison, intoxicații cu barbiturice, insuficiență renală
    Interacțiuni Potențarea efectului său de către nifedipină. Toxicitatea sa este crescută de aminoglicozide. Depresia sistemului nervos central este crescută la asocierea de sedative. Cardiotoxicitatea sa este crescută de ritodrină. Asocierea cu betametazona poate duce la edem pulmonar acut.
    Sarcină și alăptare Categoria B - deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile
    Atenție! Monitorizarea tensiunii arteriale; magnezemia trebuie monitorizată pentru evitarea supradozării; diaree, aritmii, hipotensiune, depresie respiratorie și nervoasă la administrare rapidă i.v.

    Numele medicamentului HEXOPRENALINA
    Indicații Iminența de avort și de naștere prernatură.
    Doza pentru adulți Tratamentul se începe cu 10 µg Hexoprenalină (1 fiolă x 2ml) administrată intravenos lent, în bolus și se continuă cu Hexoprenalină în perfuzie intravenoasă cu viteza de 0,3 µg/min.
    Contraindicații Hexoprenalina nu se administrează în caz de: hiperfuncție tiroidiană, boli cardiace, mai ales inflamatorii ale miocardului, disfuncții cardiace cu frecvență cardiacă mare și anumite valvulopatii; boli severe hepatice și renale, glaucom, hemoragii uterine severe (decolare prematură de placentă), infecții uterine.
    Interacțiuni Hexoprenalina poate interacționa cu unele medicamente. Unele preparate antihipertensive ca beta-blocantele reduc sau anulează efectul. Acțiunea medicamentelor antidiabetice este redusă. Hexoprenalina nu se folosete împreună cu alcaloizi ergotaminici.
    Sarcină și alăptare Categoria B - Medicamentul nu se va folosi în timpul perioadei de alăptare.
    Atenție! Se recomandă monitorizarea frecvenței cardiace, tensiunii arteriale a mamei și alura ventriculară a fătului în timpul folosirii Hexoprenalinei. La pacientele care prezintă o creștere marcată a frecvenței cardiace (mai mult de 130/minut) și în cazuri cu o scădere importantă a tensiunii arteriale, dozarea trebuie redusă, iar în cazurile care prezintă acuze majore, ca dispnee, angină pectorală, senzație de presiune toracică sau semne de insuficiență cardiacă, trebuie imediat întrerupt. La gravide cu diabet zaharat se recomandă controlul metabolismului glucidic, deoarece Hexoprenalina poate produce creșteri individuale variabile ale glicemiei. În timpul tratamentului cu Hexoprenalină diureza este redusă și trebuie avută în vedere posibilitatea formarii de edeme. A se preveni orice aport excesiv de lichid, doza medie zilnică nu trebuie să depașeasca 1.500 ml. A se reduce aportul de sare. Se impune oprirea folosirii de Hexoprenalina înainte de începerea anesteziei cu Halotan. În cazuri ce prezintă o ruptură a membranelor fetale și o dilatare a colului uterin mai mult de 2 - 3 cm, șansele pentru folosirea cu succes a tratamentului tocolitic sunt mici.

    Numele medicamentului NITROGLICERINA
    Indicații Tratamentul crizelor de angină pectorală, tratamentul preventiv pe termen foarte scurt (sau precritic) al crizelor anginoase. Relaxant al musculaturii netede uterine.
    Doza pentru adulți 100 µgi.v., la 1-2 minute interval, până la doza totală de 250- 500 µg
    Contraindicații Insuficiență cardiacă, glaucom, tromboză coronariană acută, ramolisment cerebral, hipotensiune posturală, hipertensiune intracraniană, idiosincrazie; stări de șoc și colaps, anemii grave.
    Interacțiuni Asocierea cu derivații de ergot poate duce la hipertensiune, de evitat. Administrareala mai puțin de o ora de la ingestia de etanol poate cauza hipotensiune. Poate diminua efectul heparinumului.
    Sarcină și alăptare Categoria C - siguranță incertă a utilizării în sarcină. Nu s-au observat efecteteratogene la oameni sau la animale. Totuși, se recomandă administrarea atentă înprimul trimestru de sarcină.
    Atenție! Monitorizarea tensiunii arteriale și a pulsului.
    -----