Doriţi o formă actualizată, la zi (01.04.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind distocia umerilor
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editor: Prof. Dr. Anca Daniela Stănescu (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data revizie4. Structură5.
    Evaluare şi diagnostic5.1. Evaluarea şi aprecierea riscului5.2. Diagnostic
    6. Conduită6.1. Prevenţie6.1.1. Suspiciunea de macrosomie fetală6.1.1.1. Operaţia cezariană6.1.2. Conduita în sarcinile consecutive unei DU
    6.2. Conduita în DU
    7. Urmărire şi monitorizare7.1. Postpartumul imediat7.1.1. Evaluarea parturientei7.1.2. Evaluarea nou-născutului7.2. Consecinţele pe termen lung
    8. Aspecte administrative8.1. Aprecierea riscului8.1.1. Calificarea personalului8.1.1.1. Recomandări privind instruirea personalului9. Bibliografie10. Anexe Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012 Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 4. Algoritm în managementul DU Anexa 5. Manevre utilizate în managementul DU
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2013) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Szabo Bela Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conferenţiar Dr. Nicolae Suciu Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2013) Coordonator Conferenţiar Dr. Anca Daniela Stănescu Scriitor Prep. Univ. Dr. Ileana-Maria Conea Membri Dr. Denisa Diaconescu Dr. Gabriel Olaru Dr. Mircea Poenaru Mulţumiri Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul: Profesor Dr. Mihai Georgescu Brăila Profesor Dr. Dimitrie Nanu Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie. Mulţumiri echipei UMP, Dr. Michaela Nanu, Ec. Valentina Donici, Elena Drăghici, Alexandra Cişmaşu din cadrul Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu pentru asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinteMembrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019) Coordonator Profesor Dr. Anca Daniela Stănescu Scriitor Asist. Univ. Dr. Ileana-Maria Conea Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Marius Moga
    ABREVIERI AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) ATI Anestezie şi terapieintensivă CESDI The Confidenţial Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy - Studiu confidenţial privind decesele antepartum şi neonatale DZG Diabet gestaţional DU Distocia umerilor DZ Diabet zaharat g Grame GTE Grup Tehnic de Elaborare GTR Grup Tehnic de Revizie IMC Indice de masă corporală IOMC Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu", Bucureşti mm Milimetru OG Obstetrică-Ginecologie ONU Organizaţia Naţiunilor Unite PPB Paralizie de plex brahial pH "pondus hydrogenii" - Logaritmul zecimal cu semn schimbat al concentraţiei ionilor de hidrogen UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE Distocia umerilor (DU) este o complicaţie imprevizibilă a expulziei fiind definită ca:1. Incapacitatea de degajare a umerilor fetali, după ce capul fetal a fost născut. (2)2. O naştere vaginală în prezentaţie craniană, care necesită manevre obstetricale suplimentare pentru naşterea fătului după ce a fost degajat capul fetal şi tracţiunea fetală blândă a eşuat. (1) Distocia umerilor apare atunci când, fie umărul fetal anterior, fie, mai puţin frecvent, cel posterior se blochează la nivelul simfizei pubiene materne sau la nivelul promontoriului. Mecanismul normal al naşterii spontane pe cale vaginală presupune ca, după expulzia capului fetal, să se realizeze rotaţia externă a acestuia, astfel încât se obţine un unghi drept între cap şi linia umerilor fetali. Umerii coboară în filiera pelvi-genitală, angajându-se într-unul din diametrele oblice ale bazinului osos matern. În momentul rotaţiei externe a craniului fetal, diametrul biacromial - diametrul de angajare al toracelui fetal - va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare. DU este consecinţa unei disproporţii între umerii fetali şi bazinul osos matern - torace fetal de dimensiuni mari sau absenţa rotaţiei trunchiului (travaliu precipitat) sau în mod obişnuit în situaţia în care degajarea umărului anterior este blocată de simfiza pubiană, mai rar prin impactarea umărului posterior la nivelul promontoriului. Frecvenţa distociei umerilor este similară la primipare şi multipare, având incidenţă mai mare la gravidele cu diabet zaharat/gestaţional. (3,4) Caracterul de maximă urgenţă al DU se datorează compresiei cordonului ombilical între corpul fătului şi pelvisul matern. Studii efectuate au estimat că pH-ul fetal scade cu 0,14 pe minut pe parcursul naşterii trunchiului fetal. (5-7) Nu există însă un consens privind relaţia între intervalul de timp dintre naşterea capului şi cea a trunchiului şi echilibrul acido-bazic fetal. (8) Incidenţa la nivel global a DU variază între 0,58 şi 3%. (9-14) Complicaţiile perinatale materne şi fetale asociate cu distocia umerilor sunt importante (Tabel 1). Morbiditatea maternă este crescută, fiind reprezentată de hemoragii în postpartum (11%) şi laceraţii vaginale de grad III sau IV (3,8%). Incidenţa acestor complicaţii rămâne neschimbată indiferent de numărul sau tipul manevrelor obstetricale folosite. (15) Tabel 1. Complicaţii ale DU
    Materne Fetale
    Hemoragii postpartum Paralizie de plex brahial (PPB)
    Lacerații vaginale de grad III/IV Fractură de claviculă
    Ruptură uterină Fractură de humerus
    Diastazis de simfiză pubiană cu/fără nuropatie femuralătemporară Hipoxie fetală cu/fără afectare neurologică permanentă
    Fistule recto-vaginale Deces fetal
    PPB este cea mai frecventă complicaţie fetală, fiind întâlnită în cca 2,3-16% din naşterile cu DU. (11,15-17) Această incidenţă nu depinde de experienţa profesională a medicului. Datele existente în literatură sugerează că greutatea la naştere a nou-născutului influenţează direct frecvenţa apariţiei DU. (18,19) În majoritatea cazurilor leziunile intrapartum ale plexului brahial sunt reversibile, peste 90% vindecându-se fără disfuncţii neurologice permanente într-un interval de 12 luni. (15,17,20,21) Deşi atât DU, cât şi manevrele obstetricale indicate pentru degajarea umerilor au fost considerate cauzele PPB, trebuie luaţi în considerare şi alţi factori etiologici - poziţia fătului in utero, precipitarea timpului 2 al naşterii, forţa expulzivă maternă. (21,22,23) În plus, studii efectuate au demonstrat că, un procent semnificativ de cazuri de PPB apar în absenţa DU şi, uneori, chiar la naşteri prin operaţie cezariană. (24-28)
    2. SCOP Scopul acestui ghid este de a revizui datele existente privind prevenţia, diagnosticul, complicaţiile ce pot apărea în cazul distociei umerilor şi de a stabili o conduită clinică adecvată. Toate cadrele medicale ce pot fi puse în situaţia de a asista o naştere pe cale vaginală trebuie pregătite pentru situaţii de urgenţă obstetricală ce impun cunoaşterea manevrelor necesare pentru degajarea umerilor fetali în cazul unei distocii a umerilor. Prezentul ghid clinic pentru distocia umerilor se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi care se confruntă cu problematica abordată (medici de familie, medicină de urgenţă, neonatologi, medici de specialitate anestezie-terapie intensivă - ATI). Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– descrierea unui protocol de manevre utilizat cel mai frecvent şi bazat pe experienţa personală a autorilor, precum şi pe date existente în literatura de specialitate– 
    creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 - 15 decembrie 2012. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1347 din 11 decembrie 2013 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 15 decembrie 2013.3.2. Principii Ghidul clinic pe tema "Distocia umerilor" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3.
    3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic– Conduită– Urmărire şi monitorizare– Aspecte administrative.5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1 Evaluarea si aprecierea riscului
    StandardMedicul trebuie să evalueze prezența factorilor de risc pentru DU (vezi Tabel 2).
    A
    ArgumentareLiteratura de specialitate menționează o serie de factori de risc pentru DU. (1-4)Ib
    MaterniFetaliIntrapartum
    Anomalii ale bazinului ososMacrosomie fetalăNaștere vaginală asistată (forceps/vacuum)
    Diabet gestaționalPrelungirea fazei active a travaliului
    Distocie umerilor în antecedenteStimularea ocitocică
    Statură mică - IMC matern < 30kg/mpTravaliul indus
    Tabel 2. Factori de risc pentru DU evaluați pentru a anticipa posibilitatea/probabilitatea apariției acestei complicații în timpul nașterii În același timp, medicul trebuie să fie conștient că factorii de risc cunoscuți pentru DU nu au o valoare predictivă pozitivă suficientă pentru a permite prevenția DU pe scară largă. (5) Factorii de risc menționați anterior au fost identificați numai în 16% din cazurile de DU soldate cu morbiditate neo-natală(6). Estimarea ecografică a greutății fetale, de exemplu, este un parametru luat în calcul în aprecierea riscului de DU. (7) Totuși, nu este considerată a avea o valoare predictivă înaltă din mai multe motive - nu poate fi determinată cu certitudine (estimare), majoritatea nou-născuților cu greutate > 4.500 g nu dezvoltă DU, iar datele statistice sugerează că aproape jumătate (48%) din cazurile de DU se întâlnesc la copii cu greutate la naștere < 4.000 g. (8)
    5.2 Diagnostic
    StandardMedicul trebuie să caute de rutină semnele de distocie a umerilor: - dificultate de degajare a feței și a bărbiei - capul blocat la nivelul vulvei sau chiar retragerea sa (semnul gâtului de broască țestoasă) - eșecul mișcării de rotație externă a capului fetal - eșecul de coborâre a umerilor pentru a diagnostica rapid DU.A
    ArgumentareDU este o urgență obstetricală, intervenția medicală necesitând promptitudine și gestionarea sistematică a situației. Timpul scurs între momentul diagnosticului și terminarea nașterii este direct proporțional cu prognosticul fetal. Cercetări efectuate de foruri specializate au relevat faptul că 47% dintre decesele neo-natale înregistrate s-au produs în primele 5 minute după nașterea capului, menționând însă că o mare parte din aceste cazuri au prezentat înainte de naștere un traseu CTG patologic. (9) Un studiu de la Hong Kong a raportat recent că există o rată foarte scăzută de leziune hipoxic-ischemică, în cazul în care timpul de degajare între cap și corp a fost de mai puțin de cinci minute. (10) Este importantă, prin urmare, o gestionare cât mai eficientă a situației pentru a evita acidoza hipoxică și pentru a evita traumatismele inutile.Ib
    6. CONDUITĂ
    6.1 Prevenție 6.1.1 Suspiciunea de macrosomie fetală
    6.1.1.1 Operația cezariană
    Recomandare
    Se recomandă medicului să nu efectueze operația cezariană în scop profilactic, pentru a preveni distocia umerilor la pacientele non-diabetice cu suspiciune ecografică de făt macrosom.C
    ArgumentareEstimarea greutății fetale antepartum nu este certă, iar marea majoritate a nou- născuților cu greutate > 4.500 g nu prezintă DU. (1)IV
    OpțiuneOperația cezariană electivă poate fi luată în considerare pentru reducerea morbidității materno-fetale în cazul sarcinilor complicate cu DZ preexistent, sau DZG, în condițiile estimării ecografice a unei greutăți fetale de > 4.500 g.B
    ArgumentareNou-născuții proveniți din mame cu DZ/DZG au un risc de două până la patru ori mai mare de a dezvolta DU. (2,3)III
    6.1.2 Conduita în sarcinile consecutive unei DU
    StandardÎn sarcinile consecutive unei DU, medicul trebuie să decidă asupra modalității de naștere împreună cu pacienta, ținând cont și de greutatea fetală estimată ecografic.B
    ArgumentareAtât nașterea pe cale vaginală, cât și operația cezariană sunt modalități de naștere acceptate la o pacientă cu antecedente de DU. Incidența DU este de 10 ori mai mare la femeile cu antecedente de DU decât în populația generală, (4) rata de recurență variind între 1 și 25%. (4-11) Modalitatea nașterii la o pacientă cu antecedente de DU va fi dictată de particularitățile materne și fetale ale cazului.III
    6.2 Conduita în DU
    StandardMedicul trebuie să utilizeze, în ordine, următoarele manevre în DU: - Manevra McRoberts cu tracțiune axială și presiune suprapubiană - Manevre obstetricale intravaginale (Woods și Rubin) - Manevra Gaskin - Degajarea brațului posterior. Aceste manevre se asociază cu un procent ridicat de complicații fetale.E
    StandardImediat după diagnosticarea DU, medicul trebuie să solicite ajutoare suplimentare. Situația de urgență trebuie specificată clar celorlalți membri ai echipei medicale - de maniera "ESTE DISTOCIE A UMERILOR !", la sosirea echipei.A
    >ArgumentareGestionarea DU în echipă, respectând protocoalele a fost asociată cu rezultate perinatale bune. (12) Un ajutor ar trebui chemat imediat. Într-un spital, acest lucru ar trebui să includă în continuare o moașă cu experiență, un obstetrician cu experiență, o echipă de resuscitare neonatală și un anestezist (vezi Anexa 4).Ib
    StandardImediat după recunoașterea DU medicul trebuie să îi solicite pacientei: - să înceteze efortul expulziv apoi - să reia efortul expulziv doar după angajarea diametrului biacromial în unul din diametrele oblice ale bazinului.A
    >ArgumentarePresiunea exercitată de mamă asupra mobilului fetal nu face decât să agraveze situația prin accentuarea impactării umerilor fetali. (13)Ib
    StandardMedicul trebuie să specifice în rubrica partogramei momentul în care a fost diagnosticată DU, inițierea manevrelor obstetricale și cât au durat.
    B
    ArgumentareTimpul scurs între momentul diagnosticului și terminarea nașterii este direct proporțional cu prognosticul fetal. În momentul apariției DU cordonul ombilical este comprimat între corpul fetal și bazinul osos matern. În aceste condiții s-a estimat că pH-ul fetal va avea o rată de scădere de 0,14/minut, până la terminarea nașterii, reprezentând un pericol pentru prognosticul fetal. (14-16)III
    RecomandareSe recomandă medicului să încerce ca managementul distociei umerilor să nu depășească 5 minute.B
    >ArgumentareEste dificil de a recomanda o limită de timp absolută pentru managementul DU, deoarece nu sunt disponibile date concludente, dar se pare că există o rată mai mică de leziuni hipoxic-ischemice în primele cinci minute. (17)III
    OpțiuneMedicul poate să adapteze succesiunea manevrelor aplicate DU, fiecărui caz în parte.C
    RecomandareSe recomandă medicului să efectueze de primă intenție Manevra McRoberts pentru degajarea umerilor fetali (vezi Anexa 5).C
    >ArgumentareManevra McRoberts este o intervenție simplă, rapidă și eficientă, cu rate de succes de peste 90%. (18-21) Datorită ratei scăzute de complicații și faptului că este una din cele mai puțin invazive manevre, trebuie să fie folosită de primă intenție.IV
    Standard
    Medicul trebuie să exercite tracțiunea de rutină aplicată la nivelul capului fetal (în timpul unei nașteri normale), în direcție axială.A
    ArgumentareTracțiunea de rutină într-o direcție axială poate fi folosită pentru a diagnostica distocia umerilor (22) și pentru a evalua dacă au fost eliberați umerii. Dovezile din studiile efectuate pe cadavre sugerează că tracțiunea laterală și în jos, și tracțiunea aplicată rapid, sunt mult mai susceptibile de a provoca leziuni nervoase. Studii efectuate sugerează că, tracțiunea în jos a capului fetal s-a asociat cu leziuni de plex brahial. (23) Prin urmare, tracțiunea în jos pe capul fetal ar trebui evitată în toate nașterile.Ia Ib
    RecomandareÎn scopul profilaxiei DU, se recomandă ca medicul să nu efectueze manevra McRoberts pentru poziționarea parturientei înainte de nașterea capul fetal.B
    ArgumentareNu există suficiente dovezi care să susțină faptul că utilizarea manevrei McRoberts înainte de degajarea capului fetal previne distocia umerilor. (24)III
    StandardMedicul trebuie să nu dispună exercitarea unei presiuni la nivelul fundului uterin.C
    ArgumentarePresiunea exercitată la nivelul fundului uterin se asociază cu o rată mare a complicațiilor neonatale precum și cu ruptura uterină. (22,25,26)IV
    RecomandareSe recomandă medicului să dispună / să efectueze exercitarea unei presiuni suprapubiane pentru a îmbunătăți eficacitatea manevrei McRoberts (vezi Anexa 5).C
    ArgumentarePresiunea suprapubiană reduce diametrul biacromial fetal.IV
    RecomandareÎn cazurile în care manevra McRoberts și aplicarea presiunii suprapubiene eșuează, se recomandă ca medicul să efectueze manevre obstetricale intravaginale: - rotația internă descrisă de Rubin și Woods - degajarea umărului posterior, și/sau - adoptarea poziției genu-cubitale de către parturientă - manevra Gaskin (vezi Anexa 5).E
    RecomandareSe recomandă ca în cursul efectuării manevrelor obstetricale intravaginale medicul să introducă întreaga mâna în vagin spre posterior după o epiziotomie largă.E
    ArgumentareÎntrucât partea cea mai spațioasă din pelvis este la nivelul curburii sacrale, pentru a efectua rotația internă sau degajarea brațului posterior, întreaga mână trebuie să fie introdusă posterior.
    RecomandareDacă presiunea pe umărul posterior eșuează, se recomandă ca medicul să aplice presiune la nivelul feței posterioare al umărului anterior.E
    ArgumentarePentru adducția și rotația umerilor fetali în diametrul oblic al bazinului matern.
    OpțiuneMedicul poate lua în considerare manevra Gaskin în caz de eșec al celorlalte manevre.B
    ArgumentareEste o manevră eficientă folosită pentru rezolvarea DU, (1) având o rată de reușită de 83%. (27) Studii radiologice au demonstrat că, prin adoptarea poziției genu-cubitale de către parturientă, diametrele bazinului osos cresc cu până la 10 mm în cazul diametrului util și 20 mm în cazul diametrului antero-posterior al strâmtorii inferioare.(28)IIb
    StandardMedicul trebuie să aleagă manevra terapeutică bazându-și decizia pe formarea și experiența clinică personală, precum și pe particularitățile cazului.C
    ArgumentareNu există studii randomizate comparative între degajarea brațului posterior și rotația internă. Unii autori sunt în favoarea degajării brațului posterior față de alte manevre, în special în cazul în care mama este supraponderală. Alții au raportat că metodele de rotație și de degajare al brațului posterior sunt la fel de eficiente, dar manevrele de rotație au fost asociate cu o rată mai mică a leziunilor de plex brahial și fracturi humerale, comparativ cu degajarea brațului posterior. (21,29-31)IV
    StandardMedicul trebuie să decidă oportunitatea și beneficiile aduse de folosirea manevrelor considerate de linia a treia în rezolvarea DU: - cleidotomia, - fractura voluntară declaviculă, - degajarea umărului posterior cu ajutorul unui laț, - simfizotomia, - manevra Zavanelli.C
    ArgumentareManevrele considerate de linia a treia sunt foarte rar folosite în practica medicală curentă, fiind extrem de traumatizante pentru mama si nou-nascut. Trebuie efectuate judicios, pentru a evita morbiditatea și mortalitatea materne, în special de către personalul mai puțin experimentat. (32-35)IV
    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    7.1 Postpartumul imediat
    7.1.1 Evaluarea parturientei
    StandardMedicul trebuie să evalueze posibilitatea de hemoragie postpartum si de leziuni uterine, cervicale, vaginale, perineale, vezicale și osoase.B
    ArgumentareMorbiditatea maternă asociată cu distocia umerilor este semnificativă - hemoragie postpartum (11%) și rupturi perineale de gradul trei și patru (3,8%). (1) Alți autori au raportat complicații ce includ lacerații vaginale, rupturi de col uterin, ruptura vezicii urinare, rupturi uterine, dislocarea simfizei, dislocarea articulației sacroiliace și neuropatie cutanată femurală laterală. (2-4)IIb
    7.1.2 Evaluarea nou-născutului
    StandardMedicul neonatolog prezent în sala de expulzie, trebuie să examineze nou-născutul pentru depistarea eventualelor traumatisme obstetricale.B
    ArgumentareLeziunea plexului brahial este una dintre complicațiile cele mai importante ale distociei umerilor, complicând 2,3% la 16% din astfel de nașteri. (1,5-7) Alte leziuni fetale raportate asociate cu distocia umerilor includ fracturi ale humerusului și claviculei, pneumotorax și leziuni cerebrale hipoxice(8-10).
    III
    7.2 Consecințele pe termen lung
    StandardMedicul trebuie să explice părinților implicațiile nașterii cu DU, complicațiile survenite și să discute cu aceștia posibilele consecințe pe termen lung.E
    ArgumentareÎn momentul diagnosticării și după naștere, părinților li se vor comunica eventualele complicații survenite, astfel încât, împreună cu o echipă pluridisciplinară calitatea vieții copilului să fie îmbunătățită, putând beneficia de înscrierea în diverse programe de supraveghere și monitorizare a evoluției ulterioare pe termen lung.
    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    8.1 Aprecierea riscului
    8.1.1 Calificarea personalului
    8.1.1.1 Recomandări privind instruirea personalului
    RecomandareSe recomandă ca fiecare unitate medicală,în care se efectuează asistență la naștere, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.E
    RecomandareSe recomandă ca în fiecare unitate medicală în care se efectuează asistență la naștere să fie organizate cursuri de instruire în mod individual.E
    OpțiuneToate cadrele medicale calificate din maternitate pot să participe la cursuri de instruire privind distocia umerilor, cel puțin anual.B
    ArgumentareInstruirea cel puțin anuală a personalului medical (medici, moașe, asistente) a demonstrat îmbunătățirea rezultatelor neonatale. (1)III
    RecomandareSe recomandă ca medicul să demonstreze practic manevrele aplicate în cazul DU.B
    ArgumentareDeoarece manevrele sunt complexe și dificil de înțeles printr-o simplă descriere, practica de instruire folosind manechine, desene, exemplificări video, a fost asociată cu îmbunătățirea administrării situațiilor de urgență atât în cazul simulărilor cât și în viața reală. (1-4)
    III
    StandardMedicul trebuie să întocmească documentația cazului în mod exact și complet în situația nașterilor complicate cu DU. Este important să se înregistreze în cadrul nașterii: - timp de naștere al capului și timpul de naștere acorpului - timp de naștere al umărului anterior din momentul identificării distociei - manevrele efectuate, sincronizarea acestora și secvențialitatea lor - examinarea uterină, perineală și vaginală maternă - estimarea pierderilor desânge - personalul prezent și momentul în care aajuns - starea generală a copilului (scorul Apgar) - măsurătorile acido-bazice din sângele din cordonul ombilical (în măsura posibilității) - evaluarea neonatală acopilului.B
    ArgumentareAl șaselea raport anual CESDI a subliniat documentații inadecvate, în obstetrică, cu posibile consecințe medico-legale. (5)IIa
    RecomandareSe recomandă medicului utilizarea unui protocol sau scheme de acțiune în cazul DU.E
    ArgumentareUtilizarea unui protocol sau scheme de acțiune s-a asociat cu îmbunătățirea rezultatelor, precum și cu o creștere a acurateței în evidența cazurilor.
    9. BIBLIOGRAFIE Introducere1. Resnick R. Management of shoulder dystocia girdle. Clin Obstet Gynecol1980;23:559-64.
    2. Robert Gherman, Shoulder Dystocia in Protocols for High Risk Pregnancies, fifth edition,20103. Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet2003;80:87-92.4. Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes of babies weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol2000;92:229-33.5. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw1973;80:289-94.6. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time- an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw1973;80:295-300.7. Beer E, Folghera MG.Time for resolving shoulder dystocia. AmJObstetGynecol 1998;179:1376-7.8.
    Stallings SP, Edwards RK, Johnson JW. Correlation of head-to-body delivery intervals in shoulder dystocia and umbilical artery acidosis. Am J Obstet Gynecol2001;185:268-74.
    9. McFarland M, Hod M, Piper JM, Xenakis EM, Langer O. Are labor abnormalities more common in shoulder dystocia? Am J Obstet Gynecol1995;173:1211-4.10. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol1995;86:14-7.11. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol1998;178:1126-30.12. McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet1996;55:219-24.13. Ouzounian JG, Gherman RB.Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors? AmJObstet Gynecol 2005;192:1933-5; discussion1935-8.14. Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol1994;101:713-15.
    15. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver forthe alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? AmJObstetGynecol 1997;176:656-61.-and-Work-group- Reports/Neonatal Brachial Plexus Palsy.pdf?dmc=1(accessed on Jun e 23, 2017)16. Acker DB,Sachs BP,Friedman EA.Risk factors for shoulder dystocia. ObstetGynecol 1985;66:762-8.17. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008;112:14-20.18. Gherman RB, Ouzounian JG, Satin AJ, Goodwin TM, Phelan JP. A comparison of shoulder dystocia- associated transient and permanent brachial plexus palsies. Obstet Gynecol2003;102:544-8.19. Pondaag W, Allen RH, Malessy MJ. Correlating birthweight with neurological severity of obstetric brachial plexus lesions. BJOG 2011;118:1098-103.20. Rouse DJ,Owen J,Goldenberg RL,Cliver SP.The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA1996;276:1480-6.21. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? Am J Obstet Gynecol1998;178:423-7.22. Gherman RB. Shoulder dystocia: an evidence-based evaluation of the obstetric nightmare. Clin Obstet Gynecol2002;45:345-62.23. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol1995;86:14-7.24. Sandmire HF,DeMott RK. Erb'spalsy: concepts ofcausation. ObstetGynecol 2000;95(6pt1):941-2.25. Gherman RB, Goodwin TM, Ouzounian JG, Miller DA, Paul RH. Brachial plexus palsy associated with cesarean section: an in utero injury? Am J Obstet Gynecol1997;177:1162-4.26. Sandmire HF, DeMott RK. Erb's palsy without shoulder dystocia. Int JgynaecolObstet 2002;78:253-6.27. Allen RH, Gurewitsch ED. Temporary Erb-Duchenne palsy without shoulder dystocia or traction to the fetal head. Obstet Gynecol2005;105:1210-2.28.
    Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol1999;93:536-40
    Evaluare şi diagnostic1. Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol2006;195:1544-9.2. RCOG - Green -Top Guideline No. 42 - Shoulder Dystocia, Second Edition, March20123. ELIZABETH G. BAXLEY, ROBERT W. GOBBO, M.D. - Shoulder Dystocia, Am Fam Physician. 2004 Apr1;69(7):1707-1714.4. Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet2003;80:87-92.5. Geary M, McParland P, Johnson H, Stronge J. Shoulder dystocia-is it predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1995;62:15-8.
    6. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol1998;179:476-80.7. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. ObstetGynecol 1985;66:762-8.8. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol1995;86:14-7.9. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidenţial Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p73-9.10. Leung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT. Head-tobody delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011;118:474-9.
    Management
    1. Naef RW 3rd, Martin JN Jr. Emergent management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:247-59.2. AckerDB,SachsBP,FriedmanEA.Riskfactorsforshoulderdystocia.ObstetGynecol1985;66:762-8.3. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol1998;179:476-80.4. Mehta SH, Blackwell SC, Chadha R, Sokol RJ. Shoulder dystocia and the next delivery: outcomes and management. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:729-33.5. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol1995;86:14-7.6. Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol1994;101:713-15.7. BaharAM.Risk factorsandfetaloutcomeincasesofshoulderdystociacomparedwithnormaldeliveries of a similar birthweight. Br J Obstet Gynaecol1996;103:868-72.
    8. Usta IM, Hayek S, Yahya F, Abu-Musa A, Nassar AH. Shoulder dystocia: what is the risk of recurrence? Acta Obstet Gynecol Scand2008;87:992-7.9. Lewis DF, Raymond RC, Perkins MB, Brooks GG, Heymann AR. Recurrence rate of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol1995;172:1369-71.10. Ginsberg NA Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1427-30.11. Sagi-Dain L, Sagi S.The role of episiotomy in prevention and management of shoulder dystocia: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2015; 70:354.12. RCOG - Green-Top Guidelines No. 42- Shoulder Dystocia, Second Edition, March2012.13. Gonik B, Zhang N, Grimm MJ. Defining forces that are associated with shoulder dystocia:the use of a mathematic dynamic computer model. Am J Obstet Gynecol2003;188:1068-72.14.
    Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw1973;80:289-94.
    15. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time-an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw1973;80:295-300.16. BeerE,FolgheraMG.Timeforresolvingshoulderdystocia.AmJObstetGynecol1998;179:1376-7.17. Loung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT, Head to body delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011;118:474- 9.18. McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet1996;55:219-24.19. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver forthealleviationofshoulderdystocia:howsuccessfulisit?AmJObstetGynecol1997;176:656-61.20. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol 2017; 129:e123.
    21. O'Leary JA, Leonetti HB. Shoulder dystocia: prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 1990;162:5-9.22. American College of Obstetricians and gynecologists. Neonatal brachial plexus palsy. Washington,DC:American college of Obstetricians and Gynecologists;2014.https://www.acog.org/-/media/Task-Force-and-Work-group- Reports/NeonatalBrachialPlexusPalsy.pdf?dmc=1(accessed on Jun e 23, 2017).23. Mollberg M, Wennergren M, Bager B, Ladfors L, Hagberg H. Obstetric brachial plexus palsy: a prospective study on risk factors related to manual assistance during the second stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand2007;86:198-204.24. PoggiSH,AllenRH,PatelCR,GhidiniA,PezzulloJC,SpongCY.RandomizedtrialofMcRobertsversus lithotomy positioning to decrease the force that is applied to the fetus during delivery. Am J Obstet Gynecol2004;191:874-8.25. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidenţial Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p73-9.26. Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk. Am J Obstet Gynecol1987;156:1408-18.27. Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med1998;43:439-43.
    28. DyachenkoA,CiampiA,FaheyJ,MightyH,OppenheimerL,HamiltonEF.Predictionofrisk forshoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol2006;195:1544-9.29. Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, et al. A comparison of obstetricmaneuversfortheacutemanagementofshoulderdystocia.ObstetGynecol2011;117:1272-8.30. Poggi SH, Spong CY, Allen RH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol2003;101:1068-72.31. Leung TY, Stuart O, Suen SS, Sahota DS, Lau TK, Lao TT. Comparison of perinatal outcomes of shoulder dystocia alleviated by different type and sequence of manoeuvres: a retrospective review. BJOG 2011;118:985-90.32. Sandberg EC. The Zavanelli maneuver: a potentially revolutionary method for the resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol1985;152:479-84.33. Vaithilingam N, Davies D. Cephalic replacement for shoulder dystocia: three cases. BJOG 2005;112:674-534. Spellacy WN. The Zavanelli maneuver for fetal shoulder dystocia. Three cases with poor outcomes. J Reprod Med1995;40:543-4.35. Gherman RB, Ouzounian JG, Chauhan S. Posterior arm shoulder dystocia alleviated by the Zavanelli maneuver. Am J Perinatol2010;27:749-51.
    Urmărire şi monitorizare1. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzouian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver forthealleviationofshoulderdystocia:howsuccessfulisit?AmJObstetGynecol1997;176:656-61.2. Sheiner E, Levy A, Hershkovitz R, Hallak M, Hammel RD, Katz M, Mazor M. Determining factors associated with shoulder dystocia: a population-based study. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2006;126:11-5.3. Gherman RB. Shoulder dystocia: prevention and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:297-305.4. Heath T, Gherman RB. Symphyseal separation, sacroiliac joint dislocation and transient lateral femoral cutaneous neuropathy associated with McRoberts' maneuver. A case report. J Reprod Med 1999;44:902-4.
    5. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol1998;178:1126-30.6. AckerDB,SachsBP,FriedmanEA.Riskfactorsforshoulderdystocia.ObstetGynecol1985;66:762-8.7. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008;112:14-20.8. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? Am J Obstet Gynecol1998;178:423-7.9. Ouzounian JG, Korst LM, Phelan JP. Permanent Erb palsy: a traction-related injury? Obstet Gynecol 1997;89:139-41.10. Nocon JJ, McKenzie DK, Thomas LJ, Hansell RS. Shoulder dystocia: an analysis of risks and obstetric maneuvers. Am J Obstet Gynecol1993;168:1732-9.
    Aspecte administrative1. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fox R, Draycott TJ. Training for shoulder dystocia: a trial of simulation using low-fidelity and high-fidelity mannequins. Obstet Gynecol2006;108:1477-85.2. Goffman D, Heo H, Pardanani S, Merkatz IR, Bernstein PS. Improving shoulder dystocia management amongresidentandattendingphysiciansusingsimulations.AmJObstetGynecol2008;199:294.e1-5.3. Crofts JF, Attilakos G, Read M, Sibanda T, Draycott TJ. Shoulder dystocia training using a new birth training mannequin. BJOG 2005;112:997-9.4. Deering S, Poggi S, Macedonia C, Gherman R, Satin AJ. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol2004;103:1224-8.5. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidenţial Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p73-9.
    Anexa 51. Gonik B, Stringer CA, Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol1983;145:882-4.2. Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow A, Weiner CP. Use of McRoberts' position during delivery and increase in pushing efficiency. Lancet2001;358:470-1.3. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver forthealleviationofshoulderdystocia:howsuccessfulisit?AmJObstetGynecol1997;176:656-61.4. Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol1994;20:195-7.5. Rubin A. Management of shoulder dystocia. JAMA 1964;189:835-7.6. Woods CE, Westbury NYA. A principle of physics as applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol1943;45:796-804.
    7. Hinshaw K. Shoulder dystocia. In: Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C (Eds). Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual. London:RCOGPress;2003.p.165-74.8. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008;112:14-20.9. Mother-Baby University The Perinatal Outreach Website Shoulder Dystocia http://www.capefearvalley.com/ outreach/outreach/peapods/obemergencies/shoulderdystocia.htm10. Shoulder Dystocia Facts Evidence and Conclusions, Henry Lerner MD, http://shoulderdystociainfo.com/ resolvedwithoutfetal.htm11. Poggi SH, Spong CY, Allen AH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003 101:1068
    10.
    ANEXE Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012 Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 4. Algoritm în managementul DU Anexa 5. Manevre utilizate în managementul DU
    Anexa nr. 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13 - 15 Decembrie 2012 Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon", Bucureşti Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică Ginecologie, Râmnicu Vâlcea Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică Ginecologie IV, Maternitatea "Cuza Vodă", Iaşi Dr. Mihaela Boţ, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică Ginecologie III, Maternitatea "Elena-Doamna", Iaşi Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
    Dr. Maxim Călăraşi, FECMF "Nicolae Testemitanu"- Chişinău, Rep. Moldova Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie, Oradea Dr. Adriana Ciuvică, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Conf. Dr. Nădejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "N. Testemiteanu", Chişinău Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic "Sf. Ioan"- Maternitatea Bucur, Bucureşti Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii Conf. Dr. Marius Crainea, UMF "V. Babeş" Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Ana Derumeaux, UNFPA Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF "Nicolae Testemiteanu"- Chişinău Rep. Moldova Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic "Sf. Pantelimon", Bucureşti Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina, jud. Olt Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara
    Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Călăraşi Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii Dr. Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Pireşti, jud. Argeş Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Dr. Şerban Nastasia, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Buzău Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic, Oradea Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică ginecologie, Ploieşti Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III "Elena-Doamna", Iaşi Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Bucureşti Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Giurgiu Prof. Dr. Florin Stamatian, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenta "Sf Ioan", Bucureşti Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică Ginecologie, Râmnicu Vâlcea Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Prof. Dr. Bela Szabo, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu Mureş Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF "Nicolae Testemitanu"- Chişinău, Rep. Moldova Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică Ginecologie I Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Anexa nr. 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
    Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 3 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    StandardStandardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    RecomandareRecomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    OpțiuneOpțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
    Grad A
    Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad BNecesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad CNecesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad ERecomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel IaDovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate
    Nivel IbDovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput
    Nivel IIaDovezi obținute din cel puțin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
    Nivel IIbDovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
    Nivel IIIDovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute
    Nivel IVDovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu
    Anexa nr. 4 Algoritm în managementul DU
    Anexa nr. 5 Manevre utilizate în managementul DU
    Manevra McRoberts Manevra Mc Roberts constă în abducția și hiperflexia copaselor mamei pe abdomenul acesteia (vezi Fig. 1).(1) Se recomandă medicului să dispună ca parturienta să fie așezată în poziție orizontală, direct pe masa ginecologică, cu membrele inferioare hiperflectate. Manevra McRoberts determină rotația cranială a simfizei pubiene și aplatizarea sacrului. Astfel se îndreaptă unghiul lombosacrat, se rotește pelvisul matern spre capul mamei și crește relativ diametrul antero-posterior al pelvisul.
    (2) Dacă parturienta este în poziție de litotomie, se recomandă medicului să dispună ca picioarele ei să fie scoase din suporturi.
    Presiunea suprapubiană Presiunea suprapubiană ar trebui să fie aplicată în mod ideal, de către un asistent de pe partea spatelui fetal într-o direcție descendentă și laterală, chiar deasupra simfizei pubiene materne. Nu este nici o diferență clară între eficacitatea presiunii continue și aplicarea intermitentă, scadată a presiunii suprapubiene. Presiunea suprapubiană reduce diametrul biacromial fetal și rotește umărul fetal anterior în diametrul oblic al pelvisului matern.(3) Umărul este apoi eliberat să se strecoare sub simfiza pubiană, cu ajutorul tracțiunii axiale de rutină.(4) (vezi Fig. 2)
    Rotația internă Rubin 1 Medicul trebuie să efectueze rotația internă - manevra descrisă de Rubin și Woods (5,6) prin apăsarea pe fața anterioară sau posterioară a umărului fetal posterior. Presiunea pe fața posterioară a umărului posterior fetal are avantajul suplimentar de a reduce diametrul umerilor prin adducția acestora. (5) Umerii vor fi rotiți în diametrul oblic, rezolvând distocia umerilor. (vezi Fig. 3)
    Rubin 2 Degajarea brațului posterior reduce diametrul umerilor fetali. (vezi Fig. 4) Manevra este asociată cu fracturi humerale cu o incidență ce variază între 2% și 12% (8),dar traumatismul neonatal reflectă mai degrabă natura refractară a cazului, decât o complicație a procedurii. (4)
    Manevra Barnum (Degajarea brațului posterior) Degajarea bratului posterior înlocuiește diametrul biacromial de 13 cm cu diametrul axilo-acromial de 11cm. (vezi Fig. 5 și Fig. 6).
    Manevra Gaskin Manevra Gaskin constă în schimbarea poziției pacientei, astfel încât aceasta să se sprijine în mâini și genunchi. Poziționarea parturientei cu sprijin pe genunchi și coate, cu direcția spatelui către tavan pare să permită o modificare a poziției fetale la nivelul pelvisului matern. În continuare se tentează degajarea umărului posterior prin tracțiune descendentă, urmată de degajarea umărului anterior schimbând axul de tracțiune ascendent.
    Fig. 1 Manevra McRoberts
    Fig. 2 Presiunea suprapubiană
    Fig. 3 Manevra Wood (Rubin 1)
    Fig. 4 Manevra Rubin 2
    Fig. 5. Manevra Barnum - degajarea braţului posterior (11)
    Fig. 6. Manevra Barnum - diametrul biacromial (13 cm) este înlocuit de diametrul axiloacromial (11 cm) (11)
    -----