Doriţi o formă actualizată, la zi (01.04.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind embolia cu lichid amniotic
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editor: Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Prof. Dr. Demetra Socolov (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ........... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data revizie4. Structură5.
    Evaluare şi diagnostic5.1. Diagnosticul ELA5.1.1. Diagnosticul clinic (de excludere)5.1.2. Diagnosticul diferenţial al ELA
    6. Conduită6.1. Conduita în urgenţă6.2. Conduita în cazul complicaţiilor6.3. Capcane de diagnostic şi conduită
    7. Urmărire şi monitorizare8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. Anexe Anexa 1. Lista Participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicamentele meţionate în ghid şi utilizate în cazul ELA
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu VlădăreanuMembrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009) Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian
    Scriitor Şef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Membri Profesor Dr. Iurie Acalovschi Şef Lucrări Dr. Daniel Mureşan Dr. Gabriela Caracostea Preparator Dr. Kovacs Tunde Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte
    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019) Coordonator Profesor Dr. Mircea Onofriescu Scriitor Profesor Dr. Demetra Socolov Membri Dr. Mihaela Mirabela Petica Dr. Anca Berescu Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Lucian Puşcaşiu Profesor Dr. Crîngu Antoniu Ionescu
    ABREVIERI ATI Anestezie terapie intensive CID Coagulare intravasculară diseminată ECG Electrocardiografie ELA Embolia cu lichid amniotic g Gram G Gauge Hb Hemoglobină hcl Hidroclorid Ht Hematocrit Kg Kilogram LA Lichid amniotic mcg Milicentigram mg Miligram ml Mililitru mmHg Milimetru coloană de mercur pCO2 Presiunea parţială a dioxidului de carbon pH Potenţial de hidrogen pO2 Presiunea parţială a oxigenului Rh Factor Rhesus SaO2 Saturaţia în oxigen
    SDRA Sindrom acut de disfuncţie respiratorie
    1. INTRODUCERE Definiţie: Embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezintă o urgenţă majoră obstetricală, imprevizibilă, cu evoluţie supraacută, cu risc vital, care se prezintă ca un colaps brusc, profund şi neexplicat asociat cu: hipotensiune, hipoxie şi CID. (8-10) Incidenţă: 1/8.000 - 1/80.000 de naşteri. (1) Raritatea afecţiunii şi instalarea sa brutală, nu oferă posibilitatea standardizării diagnosticului şi tratamentului pe bază de dovezi ştiinţifice reproductibile. Managementul şi tratamentul se efectuează mai mult pe baza regulilor de bună practică medicală. Prognostic: Această patologie păstrează în continuare o puternică conotaţie medico-legală, cu o mortalitate materno-fetală foarte ridicată (peste 90%). De asemenea, se asociază cu afectare neurologică ce se constată la 50% dintre supravieţuitoare, (2) iar supravieţuirea neonatală este de 20-60% când evenimentul are loc în travaliu. (12) Nu s-a dovedit existenţa factorilor de risc, dar s-a constatat asocierea mai frecventă cu:– vârsta înaintată a gravidei– multiparitatea– LA meconial– moartea fătului în uter
    – polihidramnios– hipertonie şi hiperkinezie uterină– istoric matern de alergie/atopie– ruptura uterină– placenta accreta. (13)
    Multiparitatea reprezintă singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA. (2) Medicul trebuie să aibă în vedere că ELA poate să apară în absenţa oricărui factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibilă, aceasta fiind considerată un eveniment imprevizibil.(4) Datorită apariţiei imprevizibile a bolii, chiar în lipsa oricărui factor favorizant, este necesară cunoaşterea simptomelor bolii pentru o intervenţie terapeutică rapidă. Medicul trebuie să suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate în travaliu, în lăuzia imediată, în timpul sau după avorturi. ELA este o afecţiune severă cu instalare acută, mai rar subacută, care poate apare la aceste paciente(5,6,7) cu evoluţie de multe ori foarte rapidă şi care se poate termina prin deces materno-fetal.
    2.
    SCOP Obiectivul ghidului este acela de a standardiza diagnosticul şi atitudinea în cazurile de ELA. Prezentul ghid clinic pentru conduita în ELA, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (neonatologie, anestezie-terapie intensivă, medici de chirurgie generală) ce se confruntă cu problematica abordată. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale;– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific;– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare);– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice;– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice;– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare);
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical;– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni;– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului;– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente;– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale;– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii;– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.
    3.2. Principii Ghidul clinic pentru "Embolia cu lichid amniotic" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic– Conduită– Urmărire şi monitorizare– Aspecte administrative.5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1 Diagnosticul ELA
    5.1.1 Diagnosticul clinic (de excludere)
    RecomandareSe recomandă medicului să suspecteze apariția ELA în prezența următoarelor simptome prodromale: - senzație de frig, anxietate, tuse - agitație, confuzie, grețuri, transpirație, varsături - cardio-vascular: hipotensiune arterială, aritmii cardiace, șoc cardiogen până la stop cardio-respirator - respirator: debut prin detresă respiratorie (SDRA) până la stop respirator. - hematologic: hemoragii necontrolabile prin CID - suferință fetală acută până la decesul fătului.B
    ArgumentareELA are o simptomatologie imprevizibilă, complexă, care se prezintă ca un colaps brusc, profund și neexplicat asociat cu: hipotensiune, hipoxie si CID. (8-10)llb
    RecomandareSe recomandă medicului în orice situație de șoc la o parturientă sau în lehuzie să aibă în vedere și diagnosticul de ELA. (6)B
    Argumentare
    Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. Se recomandă următoarele criterii de diagnostic: (10,11) - hipotensiune acută sau insuficiență cardiacă acută - hipoxie acută - coagulopatie sau hemoragie acută masivă în absența altor explicații - toate semnele menționate trebuie să apară în timpul nașterii, operației cezariene sau în primele 30 minute după naștere.iib
    5.1.2 Diagnosticul diferențial al ELA
    RecomandareSe recomandă medicului să efectueze diagnosticul diferențial cu următoarele afecțiuni: - tromboembolie pulmonară - embolie grăsoasă sau gazoasă - șoc septic - infarct miocardic acut - cardiomiopatie peripartum - șoc anafilactic - sindrom de aspirație traheo-bronho-pulmonară (Mendelsohn) - apoplexie uteroplacentară - reacție posttransfuzională
    - ruptură uterină - valvulopatii decompensate - eclampsia - AVC - reacție toxică la anestezice locale.
    E
    5.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA
    RecomandareSe recomandă medicului să indice efectuarea determinării gazelor sangvine.C
    ArgumentareDeterminarea gazelor sangvine arată semne de hipoxie/hipoxemie: (9) Teste nespecifice: - scăderea pH (normal 7,35 - 7,45) - scăderea pO2 (normal 100 mmHg respirând aer atmosferic) - creșterea pCO2 (normal 35 - 45 mmHg) - creșterea rezervei alcaline. Teste specifice:
    - Proba de sânge din artera pulmonară sau proba din aspiratul pulmonar (prezența celulelor fetale scuamoase și detrisurilor fetale).
    IV
    RecomandareMedicul va recomanda efectuarea hemogramei.A
    Argumentare- Hb, Ht pot fi normale - rar apare trombocitopenie. (1,6)Ib
    RecomandareMedicul va recomanda efectuarea coagulogramei.A
    ArgumentareÎn ELA crește timpul de protrombină și scade fibrinogenul. (1,6)Ib
    RecomandareSe recomandă medicului să indice efectuarea determinării grupului sangvin și Rh-ului.A
    ArgumentareAnticipativ pentru o transfuzie necesară. (1,2)
    Ib
    RecomandareSe recomandă medicului să indice efectuarea examenului radiografic pulmonar.A
    ArgumentareDeși examenul radiografic pulmonar este nespecific pentru ELA, el poate arăta semne de edem pulmonar acut, de cardiomegalie sau poate fi normal. (4)Ib
    RecomandareSe recomandă medicului să indice efectuarea ECG-ului.A
    ArgumentareECG-ul poate să prezinte următoarele modificări în ELA: - tahicardie/ anomalii de ritm cardiac - modificări ale ST și undelor T - devierea la dreapta a axului inimii. (9)Ib
    RecomandareSe recomandă ca medicul ATI să efectueze cateterizarea arterei pulmonare.A
    Argumentare
    Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua și monitoriza starea pacientei și eficiența tratamentului prin determinarea:- tensiunii arteriale pe cale sângerândă - fracției de ejecție cardiace - determinarea gazelor sangvine - determinarea gradului de oxigenare din artera pulmonară. (9,10,11) Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate măsura presiunea din artera pulmonară (de obstrucție a capilarului pulmonar) și se calculează debitul cardiac. De asemenea, se recoltează sânge pentru determinarea gazelor sangvine și a saturației în oxigen a sângelui venos amestecat. Monitorizarea invazivă este hazardată din cauza coagulopatiei care se dezvoltă rapid.Ib
    5.2 Evaluarea fetală
    StandardMedicul obstetrician trebuie să evalueze starea fătului în cazul ELA survenite la parturiente: - Cardiotocografic sau - Prin ecografie obstetricală.A
    ArgumentareSuferința fetală poate evolua până la decesul fătului în uter.(2).Ib
    6. CONDUITĂ
    6.1 Conduita în urgență
    StandardMedicul ATI trebuie să efectueze un tratament simptomatic care vizează menținerea funcțiilor vitale.A
    ArgumentareFactorii determinanți în managementul ELA sunt: - diagnosticul rapid- resuscitare promptă - evacuarea sarcinii - echipa multidisciplinară. (8,10)Ib
    StandardMedicul ATI și cadrele medii trebuie să sigure abordarea mai multor linii venoase periferice (v. safenă externă) sau de linii venoase centrale.A
    Argumentare
    Dacă accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumen mare (14 G) în vene periferice este mai eficientă decât cateterizarea de urgență a unei vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este utilă și pentru monitorizarea presiunii venoase centrale. (4, 8)Ib
    StandardMedicul ATI trebuie să acționeze în primul rând pentru tratarea: - insuficienței respiratorii acute și a - hipotensiunii arteriale.A
    ArgumentareAsigurarea tratamentului insuficienței respiratorii (include administrarea de oxigen pe mască sau intubarea orotraheală și ventilația mecanică) trebuie să preceadă tratamentul hipotensiunii arteriale. (4, 9, 10)Ib
    StandardMedicul trebuie să indice administrarea de oxigen pe mască, pacientei până la o eventuală intubare.B
    ArgumentareAdministrarea de oxigen se efectuează pentru menținerea unei SaO2 normale (92 - 100%). (4, 8,10)III
    StandardMedicul ATI trebuie să evalueze cazul din punct de vedere respirator și tot el trebuie să decidă protezarea respiratorie.A
    ArgumentareAfectarea respiratorie impune un management prompt. (9)Ib
    >StandardMedicul ATI trebuie să trateze hipotensiunea arterială prin administrare de substanțe cristaloide, administrare de sânge sau produse din sânge.A
    ArgumentarePrincipiile de tratament ale tulburărilor hemodinamice la femeia gravidă nu sunt specifice. (4, 10)Ib
    >RecomandareSe recomandă medicului ATI să indice administrarea unei substanțe vasopresoare: Dopamină 2 - 5 mcg/kg/min iv sau Adrenalină 2 - 4 mcg/min (vezi Anexa 3).B
    >ArgumentareVasopresoarele sunt indicate în cazul în care nu se poate obține stabilizarea tensiunii arteriale prin măsurile standardului precedent. Utilizarea aminelor vasopresoare (ex. Norepinefrina sau Dobutamina), trebuie să fie recomandate în caz de hipotensiune refractară la umplere. (1)III
    StandardÎn cazul stopului cardio-respirator medicul ATI trebuie să inițieze resuscitarea cardio-pulmonară, după un protocol privind suportul vital cardiac.A
    ArgumentareAdrenalina rămâne tratamentul de bază în stopul cardio-respirator în asociere cu masajul cardiac extern. (10)Ib
    StandardMedicul ATI trebuie să efectueze tratamentul profilactic al hemoragiei prin coagulopatie de consum, individualizat, prin administrarea de:
    - sânge proaspăt integral, plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat, dacă fibrinogenul este sub 100 mg% - masă trombocitară, dacă trombocitele sunt sub 50.000/mmc - factor VII este tot mai frecvent controversat și nu mai reprezintă prima linie terapeutică în hemoragiile restrictive.
    A
    ArgumentareDupă începerea tratamentului vizând hipotensiunea arterială și insuficiența respiratorie acută, se va avea în vedere posibilitatea apariției tulburărilor de coagulare. Administrarea de factor VII activat recombinant se va face cu respectarea următoarelor condiții: - nr. de trombocite peste 50.000/mmc - fibrinogen < 1g (11) - pH ≥ 7,20 - Ht > 24%. În caz de tulburări de coagulare asociate, aportul de plasmă proaspată decongelată, contribuie și la menținerea volemiei prin proprietățile sale oncotice. (2,3,13)Ib
    OpțiuneMedicul poate să indice administrarea de preparate cortizonice în scopul modulării răspunsului imun: Hidrocortizon 500 mg iv la 6 ore (vezi Anexa 3).B
    ArgumentareELA este considerată ca fiind o reacție anafilactică la antigenele celulelor amniotice. De aceea, cortizonii pot să-și găsească rolul în tratamentul ELA. Nu există dovezi științifice concludente care să dovedească eficiența lor. (10)III
    RecomandareSe recomandă medicului să efectueze operația cezariană sub anestezie generală cât mai repede posibil.A
    Argumentare
    Alegerea tipului de anestezie reprezintă decizia medicului ATI. Se recomandă efectuarea anesteziei generale din cel puțin 2 motive: - controlul mai bun al pacientei din punct de vedere hemodinamic Și - evitarea riscului, existent în cazul anesteziilor de conducere, de apariție a hematoamelor. (10)Ib
    6.2 Conduita în cazul complicațiilor
    StandardMedicul trebuie să trateze complicațiile previzibile (cele mai frecvente) care apar la supraviețuitoare.A
    ArgumentareComplicațiile pot evolua rapid determinând agravarea prognosticului pacientelor cu ELA. (10)Ib
    >StandardÎn cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie să indice ca administrarea de lichide să se efectueze cu prudență.A
    ArgumentareLimitarea soluțiilor perfuzabile îmbunătățește prognosticul acestor paciente. (4)Ib
    >Recomandare
    În cazul insuficienței ventriculare stângi se recomandă medicului să indice administrarea de inotrope.A
    ArgumentareS-a demonstrat că administrarea medicației inotrope crește speranța de viață. (10)Ib
    >StandardÎn cazul hemoragiilor prin tulburări de coagulare medicul trebuie să indice administrarea în scop curativ de crioprecipitate, masă trombocitară și factor VII recombinant.(1)A
    >StandardMedicul obstetrician trebuie să efectueze de urgență tratamentul chirurgical în cazul în care măsurile medicale nu sunt eficiente în oprirea hemoragiei uterine.B
    >ArgumentareAmânarea deciziei de intervenție operatorie poate permite instalarea CID. (5, 6, 10)IIb
    >>OpțiuneÎn condițiile standardului de mai sus, medicul poate opta pentru practicarea: - histerectomiei totale - ligaturii arterelor hipogastrice - embolizării arterelor uterine.A
    >>ArgumentareMetodele de mai sus nu sunt caracteristice hemoragiilor din ELA. Împreună cu mijloacele medicale pot duce la stăpânirea hemoragiei. (1,5, 6)Ib
    StandardÎn absența condițiilor necesare pentru efectuarea intervenției chirurgicale de hemostază medicul trebuie să: - trateze prin mijloace medicale tulburările de coagulare ȘI - asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu chirurgical ce permite tratamentul adecvat. (10)A
    6.3 Capcane de diagnostic si conduită
    StandardMedicul trebuie să nu ezite a acționa rapid în prezența ELA.A
    ArgumentareELA presupune un diagnostic clinic și anume diagnosticul de șoc cardio- pulmonar, tratamentul efectuat fiind unul simptomatic conform protocoalelor de resuscitare cardio-pulmonară. (10)Ib
    StandardÎn cazul ELA survenită în travaliu, medicul trebuie să nu ezite să efectueze operația cezariană post-mortem în cazul eșecului măsurilor de resuscitare maternă.A
    ArgumentareCezariana trebuie efectuată după 5 minute de lipsă a răspunsului la resuscitarea cardio-pulmonară în scopul salvării fătului. (7) Efectuarea cezarienei post-mortem este condiționată de prezența semnelor de viabilitate fetală (bătăi cardiace fetale demonstrabile cardiotocografic sau ecografic).Ia
    StandardMedicul trebuie să nu ezite in a diagnostica o ELA (și de a acționa în consecință) după un avort spontan sau la cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice.E
    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    StandardMedicul trebuie să efectueze în paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea continuă a acesteia (vezi Cap. 5.2.3.).E
    RecomandareSe recomandă ca medicul ATI să efectueze cateterizarea arterei pulmonare cu plasarea unei sonde Swan-Ganz în caz de instabilitate hemodinamică (vezi cap. Evaluare și diagnostic).E
    StandardMedicul trebuie să efectueze în paralel cu tratamentul pacientei, monitorizarea fetală continuă (vezi Cap. 5.3.).E
    StandardMedicul trebuie să indice un consult neurologic în cazul deficitelor neurologice.A
    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    RecomandareSe recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul unei ELA să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentul ghid.E
    StandardMedicul OG în colaborare cu cel de specialitate ATI, trebuie să efectueze tratamentul pacientei în secția ATI.E
    StandardMedicul curant trebuie să asigure formarea unei echipe din care să facă parte medicul ATI, neonatolog, alți medici OG, cadre medii, fiecare acționând conform competenței.E
    StandardMedicul trebuie să realizeze dirijarea cazului către maternități de nivel III, doar în timpul al doilea, după stabilizarea hemodinamică și cardiorespiratorie a pacientei.E
    StandardToate cazurile de ELA trebuie declarate ca fiind cazuri deosebite și trebuie auditate în termen de 3 luni de la producerea lor.E
    StandardÎn caz de mortalitate maternă, declarația trebuie făcută în termen de 24 de ore, conform legii și se va solicita autopsie medico-legală.
    E
    9. BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20-32.2. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the naţional registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-69.3. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001, 169-182.4. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).5. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 735-40.6. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 447-74.7. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13:343-5.8. Gilmore DA, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and outcome data. AANA J 2003; 71:120.9. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg 2009; 108:1599.10. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 2014; 123:337.11. Roberts CL, Algert CS, Knight M, Morris JM. Amniotic fluid embolism in an Australian population-based cohort. BJOG 2010; 117:1417.12.
    Bonnet MP, Zlotnik D, Saucedo M, et al. Maternal Death Due to Amniotic Fluid Embolism: A Naţional Study in France. Anesth Analg 2018; 126:175.
    13. Mu Y, McDonnell N, Li Z, et al. Amniotic fluid embolism as a cause of maternal mortality in China between 1996 and 2013: a population-based retrospective study. BMC Pregnancy Childbirth 2016; 16:316.15. Kramer MS, Rouleau J, Liu S, et al. Amniotic fluid embolism: incidence, risk factors, and impact on perinatal outcome. BJOG 2012; 119:874.
    Evaluare şi diagnostic1. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the naţional registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-69.2. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).3. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 735-40.
    4. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 447-74.5. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 343-5.6. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, BonC, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun; 25(6):599-604.7. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20-328. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 101-6.8. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182.9. de Swiet M. Maternal mortality: confidenţial enquiries into maternal deaths in the United Kingdom.Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 760-6.10.
    Drukker L, Sela HY, Ioscovich A, et al. Amniotic Fluid Embolism: A Rare Complication of Second- Trimester Amniocentesis. Fetal Diagn Ther 2017; 42:77.
    11. Kaaniche FM, Chaari A, Zekri M, et al. Amniotic fluid embolism complicating medical termination of pregnancy. Can J Anaesth 2016; 63:871.12. Kanayama N, Tamura N. Amniotic fluid embolism: pathophysiology and new strategies for management. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40:1507.
    Conduită1. Byrick RJ. Comment implantation syndrome: a time limited embolic phenomenon (Editorial). Can J Anaesth 1997; 44: 107-11.2. Rodgers GP, Heymach GJ III. Cryoprecipitate therapy in amniotic fluid embolization. Am J Med 1984; 76: 916-20.3. Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can J Anaesth. 2001;48(1):88-98.
    4. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20-32.5. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 101-6.6. Hogberg U, Joelsson I. Amniotic fluid embolism in Sweden, 1951-1980. Gynecol Obstet Invest 1985; 20: 130-7.7. Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. British Journal of Hospital Medicine 1992; 47: 775-6.8. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182.9. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism:a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.10.
    Cheng SH, Baldisseri MR. Management of amniotic fluid embolism. In: Evidence-Based Critical Care, Hyzy RC (Ed), Springer, Switzerland 2017. p.737-741.
    11. Tanaka H, Katsuragi S, Osato K, et al. Value of fibrinogen in cases of maternal death related to amniotic fluid embolism.J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30:2940.
    10. ANEXE Anexa 1. Lista Participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicamentele meţionate în ghid şi utilizate în cazul ELAAnexa nr. 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
    Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
    Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    StandardStandardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    RecomandareRecomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    OpțiuneOpțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
    Grad ANecesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi la sau Ib).
    Grad BNecesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi lla, llb sau III).
    Grad CNecesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad ERecomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel laDovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
    Nivel IbDovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
    Nivel lIaDovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
    Nivel llbDovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
    Nivel IIIDovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
    Nivel IVDovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
    Anexa nr. 3 Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul ELA
    Numele medicamentului ADRENALINA / EPINEFRINA
    Indicații Dozele terapeutice diminuează congestia și edemul mucoaselor (prin vasoconstricție și micșorarea permeabilității capilare), stimulează inima și cresc ușor presiunea sistolică, au acțiune bronhodilatatoare; local provoacă vasoconstricție și poate opri hemoragiile capilare. Efectele se datoresc acțiunii simpatomimetice directe (stimulare alfa- și beta-adrenergică). Urgențe alergice - șoc anafilactic, angioedem laringian; stop cardiac (prin asistolie ventriculară); accesul de astm bronșic. Fiole a 1 ml soluție apoasă injectabilă conținând epinephrinum hcl. 1 mg.
    Doza pentru adulți În șocul anafilactic, intravenos lent și cu multă prudență 0,1-0,5 mg (0,1-0,5 ml din fiolă), diluate cu 10 ml soluție salină izotonă; dacă nu este posibil, se injectează intramuscular 0,5-1 mg (1/2-1 fiolă) sau se administrează perlingual 1 mg (20 picături din soluția pentru uz intern sau o fiolă). În sincopa cardiacă, intravenos lent 0,5-1 mg (1/2-1 fiolă), eventual repetat după 1-15 minute; dacă nu este posibil, se injectează în cavitatea inimii aceeași doză.
    Contraindicații Hipertensiune arterială, boli miocardice, cardiopatie ischemică, tahicardie și aritmii ectopice, ateroscleroză, cord pulmonar, hipertiroidism, feocromocitom, glaucom cu unghi îngust, adenom de prostată cu retenție de urină, insuficiență renală severă; prudență la diabetici, în stările de hipercalcemie și hipokaliemie.
    Interacțiuni Nu se administrează în timpul anesteziei cu ciclopropan (scos de pe piață) și halotan (aritmii grave); prudență când se asociază cu atropina, în anestezie; antidepresivele triciclice și guanetidina cresc acțiunile simpatomimetice (prudență în dozarea adrenalinei sau se evită).
    Sarcină și alăptare Categoria C - siguranță incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea.
    Atenție! Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea trebuie folosită numai la indicația medicului și sub control medical; contraindicațiile sunt relative în condiții de urgență, care pun viața în pericol.
    Numele medicamentului
    DOPAMINA
    Indicații Dopamina este un agent simpatomimetic cu efecte directe și indirecte. Efectul inotrop asupra cordului se asociază cu un efect de accelerare a frecvenței cardiace, precum și o incidență a aritmiilor, ambele mai reduse decât cele ale isoprenalinei. Această dublă acțiune a dopaminei prezintă avantajul că poate corecta dezechilibrul hemodinamic, exercitând totodată un efect inotrop asupra cordului, fără tahicardie consecutivă și în același timp determinând ameliorarea perfuziei renale. Fiole a 10 ml, conținând soluție 0,5% clorhidrat de dopamină.
    Doza pentru adulți Conținutul unei fiole (50 mg) se diluează în 250 ml soluție salină sau glucoză (soluții izotone) - (1 ml sau 20 picături conțin 200 mcg dopamina); se introduce strict intravenos, în perfuzie cu debit constant. Doza se stabilește în funcție de starea hemodinamică și greutatea corporală: se începe cu 285 mcg/kg corp și minut (14-36 picături/minut la adultul de 70 kg), crescând progresiv - doza eficace uzuală, în jurul a 6,5 mcg/kg corp și minut (45-46 picături/minut la 70 kg greutate corporală) poate fi crescută, la nevoie, până la 15 mcg/kg corp și minut (105 picături/minut la 70 kg greutate corporală); la sfârșitul tratamentului doza se reduce progresiv (se înjumătățește la fiecare oră).
    Contraindicații Feocromocitom, aritmii ventriculare, vasoconstricție periferică cu postsarcină crescută, tireotoxicoză; prudență la bolnavii cu ateroscleroză, la cei cu boli vasculare și la diabetici (risc crescut de tulburări ischemice).
    Interacțiuni Inhibitorii de monoaminoxidază potențează efectele dopaminei (se folosesc doze de 10 ori mai mici); asocierea cu ciclopropan, halotan și alte anestezice halogenate favorizează aritmiile; guanetidina mărește efectul vasoconstrictor alfa-adrenergic al dopaminei, iar aceasta antagonizează efectul antihipertensiv al guanetidinei; soluția de dopamina este incompatibilă cu soluțiile alcaline.
    Sarcină și alăptare Nu exista date care sa ateste teratogeneza la animalele de laborator. În clinica nu există date suficiente care să ateste apariția eventualelor malformații sau efecte fetotoxice în timpul gravidității. În situații de urgență, care impun utilizarea lui, acest medicament poate fi prescris.
    Atenție! Administrarea dopaminei se face obligatoriu sub supraveghere clinică și hemodinamică, corectând în prealabil hipovolemia, hipoxemia, acidoza și dezechilibrele electrolitice eventuale.
    Numele medicamentului HIDROCORTIZON
    Indicații Glucocorticoid de biosinteză cu acțiune antiinflamatoare-antialergică, utilizat predominant în terapia de urgență. Stări de șoc (chirurgical, obstetrical, traumatic, alergic, toxic, infecțios, cardiogen, din arsuri). Insuficiențe respiratorii: criză acută de astm bronșic, pneumonie prin aspirație, edem laringian. Edem Quincke. Insuficiențe cardio-respiratorii: edem pulmonar acut, gripe cu evoluție severă ș.a. Sindroame neurologice: stări comatoase, edem cerebral, encefalite și meningite acute. Insuficiență suprarenală acută: criză addisoniană acută, stare post-suprarenalectomie. O fiolă de 5 ml (sticlă transparentă) conține 0,025 g hemisuccinat de hidrocortizon într-un ml polietilenglicol 400 (soluția A) însoțită de o fiolă de solvent (soluția B) conținând soluție apoasă de hidrogenocarbonat de sodiu, în concentrație de 0,225%. În urma reacției dintre soluția de hidrocortizon hemisuccinat și solvent rezultă hemisuccinat de hidrocortizon.
    Doza pentru adulți Dozele uzuale variază, în funcție de gravitatea cazului, între 0,100 și 0,500 g; în stările foarte grave, de exemplu, în șoc, se administrează 1 g de preparat în decurs de câteva minute, iar apoi câte 0,500 g la 6-8 ore, timp de 3-5 zile dacă este nevoie.
    Contraindicații
    Hidrocortizon acetat suspensie injectabilă nu se administrează în articulații intervertebrale, artrite infecțioase, infecții de vecinătate în special cu bacilul Koch. Prudență la sportivi deoarece hidrocortizon acetat suspensie se absoarbe în parte (glucocorticoizii administrați sistematic figurează pe lista substanțelor dopante).
    Interacțiuni Puțin importante
    Sarcină și alăptare Categoria C - siguranță incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea.
    Atenție! După administrare îndelungată a unor doze mari este posibilă apariția semnelor de epuizare corticosuprarenală și antehipofizară.
    Numele medicamentului Factor de coagulare VIIa recombinant
    Indicații Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervențiile chirurgicale. Acționează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerări determinate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare VIII sau IX.
    Doza pentru adulți După reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durată de 2-5 minute (injecție bolus). Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singură doză. Doza inițială este în mod obișnuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp.
    Contraindicații Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluții perfuzabile.
    Interacțiuni Categoria C - siguranță incertă a utilizării în sarcină. Trebuie evitată asocierea cu produse protrombinice; experiență limitată referitor la asocierea cu antifibrinolitice.
    Sarcină și alăptare Prudență în perioada de alăptare (nu se cunoaște dacă trece în laptele matern).
    Atenție!
    Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare ocazii pot apărea reacții ca urticarie, prurit, febră, greață, cefalee, disconfort general sau modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant în șapte cazuri (insuficiența renală, ataxie, tulburări cerebro-vasculare, angină pectorală, aritmie atrială și șoc circulator).
    -----