Doriţi o formă actualizată, la zi (01.04.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editor: Prof. Dr. Radu Vlădăreanu© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5.
    Evaluare şi diagnostic5.1. Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii
    6. Conduită6.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh6.1.1. Conduită în sarcina cu incompatibilitate fără izoimunizare în sistem Rh6.1.2. Conduită în sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh6.2. Profilaxia izoimunizării în sistem Rh6.2.1. Sarcina sub 12 săptămâni de amenoree6.2.2.
    Sarcina între 12 şi 20 de săptămâni de amenoree
    6.2.3. Sarcina după 20 de săptămâni - până la naştere
    6.3. Administrarea profilaxiei antenatale de rutină anti D
    7. Urmărire şi monitorizare8. Aspecte administrative9. Bibliografie
    10. AnexeAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 3. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării RhAnexa 4. Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoMAnexa 5. Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcţie de vârsta gestaţională
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte
    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009) Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcăneanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Neagu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mihăilescu Integrator Dr. Alexandru Epure
    Evaluatori externi Profesor Dr. Bodgan Marinescu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinteMembrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019) Coordonator Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Scriitor Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Profesor Dr. Daniel MureşanABREVIERI AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) DS - Deviaţie standard ILA - Indice lichid amniotic i.m. - Intramusculari.v. - Intravenos μg - Micrograme MoM - Multiplii de median OG - Obstetrică-ginecologie ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite Trim - Trimestru
    UI - Unităţi internaţionale UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate să apară când o pacientă cu Rh negativ este purtătoarea unei sarcini cu făt Rh pozitiv. Înainte de introducerea imunoglobulinei anti D pentru profilaxia izoimunizării din timpul sarcinii, boala hemolitică a nou-născutului afecta 9-10% din sarcini şi reprezenta o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate perinatală. (1,2,3) Administrarea vaccinului anti D a scăzut semnificativ incidenţa complicaţiilor (anemia hemolitică a nou-născutului, hidropsul fetal). Totuşi, izoimunizarea Rh rămâne o problemă importantă, continuând să afecteze ~ 2% din sarcini. (4) Mortalitatea asociată cu boala hemolitică a nou-născutului a scăzut însă, de la 46/100.000 naşteri la 1,6/100.000 de naşteri. (5) Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema incompatibilităţii în sistemul Rh este conceput la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema conduitei în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.2. SCOP Scopul ghidului este de a stabili conduita în cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scăderea numărului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii şi la scăderea mortalităţii şi a complicaţiilor perinatale. Prezentul ghid clinic pentru conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, neonatologie, hematologie, chirurgie, ATI) ce se confruntă cu problematica abordată. Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceştia– 
    ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informaţii pentru analize şi comparaţii– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3.
    METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2-4 februarie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1.524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.3.2. Principii Ghidul clinic pentru "Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
    Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
    3.4. Data reviziei Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic– Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare– Aspecte administrative.
    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC5.1. Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii
    StandardMedicul trebuie să indice determinarea grupului sanguin și a Rh-ului la toate gravidele, în cursul primei vizite prenatale.E
    StandardMedicul trebuie să evalueze posibilitatea existenței sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturienta Rh negativă cu partener conceptual Rh pozitiv.E
    > StandardDacă gravida este Rh negativă, medicul trebuie să indice:
    - determinarea Rh-ului partenerului conceptual - dozarea anticorpilor anti D la gravidă.
    C
    ArgumentareChiar și în cazul unei prime sarcini există riscul unei izoimunizări anterioare (avort, sarcină extrauterină, transfuzie etc.).IV
    RecomandareDacă este posibil, se indică efectuarea testului prenatal non-invaziv pentru determinarea Rh-ului fetal din sângele matern.C
    ArgumentarePermite efectuarea profilaxiei numai la femeile Rh negative cu făt Rh pozitiv. (1,2,3)IV
    >> RecomandareDacă Rh-ul partenerului conceptual este negativ și paternitatea e sigură, nu se mai recomandă medicului să indice determinări ulterioare ale anticorpilor anti D, la gravida fără antecedente obstetricale cu alt partener.E
    RecomandareSe recomandă medicului să indice Testul Coombs indirect, ca metodă pentru determinarea anticorpilor anti D.C
    ArgumentareTestul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare în determinarea titrului de anticorpi anti D. (4,5,6,7)IV
    6. CONDUITĂ6.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh6.1.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate fără izoimunizare în sistem Rh
    RecomandareDacă Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv și anticorpii anti D la gravidă sunt absenți, se recomandă medicului să indice determinările ulterioare de anticorpi anti D:B
    ArgumentareDozarea se efectuează: (1) - la 20 săptămâni de amenoree - la 28 săptămâni de amenoree - la 36 săptămâni de amenoree.III
    RecomandareLa 35 săptămâni de amenoree se recomandă medicului să indice și monitorizare fetală prin alte metode.
    E
    > OpțiunePentru monitorizarea fetală medicul poate indica la > 32 săptămâni de amenoree: - test de nonstress - profil biofizic.E
    StandardÎn cazul apariției anticorpilor anti Rh (la o pacientă cu sarcina inițial cu incompatibilitate și fără izoimunizare în sistem Rh), medicul trebuie să aplice conduita din sarcina cu incompatibilitate și izoimunizare în sistem Rh (3, 4) (vezi Cap. 6.1.2).C
    StandardÎn cazul în care se poate anticipa nașterea prematură (iar sarcina este sub 35 săptămâni de amenoree) medicul trebuie să indice corticoterapie pentru maturare pulmonară fetală (vezi Cap. 6.1.2).B
    RecomandareSe recomandă ca medicul să aleagă modalitatea de naștere în funcție de indicațiile obstetricale, de situația obstetricală locală și de vârsta gestațională.E
    StandardMedicul trebuie să efectueze profilaxia izoimunizării în postpartum (vezi Cap. 6.2).A
    6.1.2. Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh
    StandardMedicul trebuie să indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizită prenatală. (1,2)A
    > StandardMedicul trebuie să indice determinarea titrul anticorpilor anti D, în funcție de valoarea primei determinări și a dinamicii titrului de anticorpi. (3-7)C
    >> StandardDacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D este < 1/32 (15 UI/ml), medicul trebuie să indice repetarea în dinamică a dozării anticopilor anti Rh.C
    >>ArgumentareDozarea anticopilor anti Rh se efectuează: (1-3) - la 20 săptămâni de amenoree - apoi din 4 în 4 săptămâni până la naștere, dacă titrul anticorpilor rămâne constant.IV
    RecomandareSe poate determina Rh fetal prin testul prenatal non-invaziv din sângele matern. Dacă fătul este Rh negativ, se consideră că titrul de anticorpi este rezidual și nu este necesară o monitorizare deosebită a sarcinii. (4)C
    >> Recomandare
    Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne < 1:32 (15 UI/ml), se recomandă medicului ca sarcina să fie urmărită în continuare prin dozări de anticorpi, până la 32 săptămâni de amenoree. (4)C
    >> StandardDacă titrul anticorpilor anti D rămâne < 1:32 (15 UI/ml), după ≥ 32 săptămâni de amenoree, medicul trebuie să indice evaluarea stării de bine fetale prin profil biofizic și test nonstress. (8, 9)C
    >> StandardDacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D este > 1/32 (15 UI/ml), medicul trebuie să indice repetarea determinării titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 săptămâni. (1,3)C
    >> RecomandareSe recomandă medicului a urmări sarcina în continuare prin dozări de anticorpi anti D, până la 28 săptămâni de amenoree, la interval de 4 săptămâni, în următoarele situații: (6-8) - dacă în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamică rămâne constant - dacă în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamică, crește la mai puțin de 4 ori față de titrul inițial.C
    ArgumentareTitrul staționar sau creșterea la mai puțin de 4 ori față de titrul inițial al anticorpilor anti D sugerează posibilitatea unui făt Rh negativ.IV
    OpțiuneÎn funcție de dinamica anticorpilor anti D, medicul poate indica determinarea lor mai frecvent.C
    Argumentare
    Cinetica anticorpilor se corelează bine cu intensitatea hemolizei fetale și a vârstei gestaționale. - Un nivel al anticorpilor anti-D < 1/32 se corelează cu un risc moderat de hemoliză fetală - Un nivel al anticorpilor anti-D > 1/32 poate determina hemoliză fetală severă.(10)IV
    >>> StandardÎn cazurile de incompatibilitate Rh cu izoimunizare, medicul trebuie să indice evaluarea stării fetale începând cu 32 de săptămâni de amenoree.E
    >>> RecomandareSe recomandă medicului să indice evaluarea stării de bine fetale începând cu 32 de săptămâni de amenoree, individualizat, în funcție de evoluția stării fetale și a titrului de anticorpi anti D.E
    ArgumentareSe urmărește evaluarea intensității hemolizei fetale și detectarea semnelor anemiei fetale.
    StandardEvaluarea stării fetale trebuie să se efectueze într-un centru cu compartiment de medicină materno-fetală prin: 1. Mijloace neinvazive - ecografie fetală standard cu Doppler cu determinarea vitezei maxime la nivelul arterei cerebrale medii și a raportului cerebro-ombilical* - Scor biofizic - Nonstress test2 Mijloace invazive - determinarea hemoglobinei fetale și a hematocritului prin cordocenteză*E
    Standard
    Dacă titrul anticorpilor anti D nu crește > 1/32, evaluarea prin mijloace neinvazive nu indică o suferință fetală acută și valoarea velocității maxime pe artera cerebrală medie se menține < 1,5 MoM (vezi Anexa 4), se recomandă medicului să efectueze reevaluarea stării de bine fetale la interval de 7 zile până la 37-38 săptămâni de amenoree (5,10) când se recomandă nașterea.C
    StandardDacă titrul anticorpilor anti D crește > 1/32, se recomandă medicului să indice evaluarea de urgență a stării fătului, prin mijloace neinvazive sau invazive.*E
    StandardEvaluare prin mijloace non-invazive Dacă titrul anticorpilor anti D crește > 1/32 și velocitatea maximă pe artera cerebrală medie* este < 1,5 MoM (vezi anexa 4), se recomandă medicului să efectueze reevaluarea stării de bine fetale la interval de 7 zile până la 37-38 saptămâni de amenoree (5,10) când se recomandă nașterea.C
    RecomandareEvaluare/tratament prin mijloace invazive Dacă velocitatea maximă pe artera cerebrală medie este > 1,5 MoM, se efectuează cordocenteză cu determinarea hemoglobinei și a hematocritului fetal.*- Dacă hemoglobina fetală este scăzută cu mai puțin de 2DS și hematocritul nu este mai mic de 30%, se reevaluează prin mijloace invazive la 1-2 săptămâni(10) - Dacă hemoglobina fetală este scăzută cu mai mult de 2DS, hematocritul este mai mic de 30% și sarcina este < 35 săptămâni de amenoree, se recomandă transfuzie intrauterină (10) - Dacă hemoglobina fetală este scăzută cu mai mult de 2DS, hematocritul este mai mic de 30% și sarcina este > 35 săptămâni de amenoree, se indică nașterea imediată.C
    StandardDacă titrul anticorpilor anti D crește > 1/32, velocitatea maximă pe artera cerebrală medie* este > 1,5 MoM (vezi Anexa 4) și sarcina este > 35 săptămâni de amenoree, medicul trebuie să indice nașterea imediată.C
    Standard
    Dacă titrul anticorpilor anti D crește > 1/32, velocitatea maximă pe artera cerebrală medie* este > 1,5 MoM, sarcina este sub 35 săptămâni de amenoree și nu sunt semne de suferință fetală acută care să impună nașterea de urgență, medicultrebuie să indice corticoterapie pentru accelerarea maturării pulmonare fetale (5,11,12) și finalizarea sarcinii după minim 24 ore de la ultima doză de corticoterpie.B
    > StandardMedicul trebuie să indice următoarele doze de corticosteroizi: - Betametazonă: două doze i. m. de 12 mg la interval de 24 oresau - Dexametazonă: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore.B
    ArgumentareStudiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evidențiat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (13,14)IIb
    StandardMedicul trebuie să reevalueze starea fetală în cazul scăderii titrului anticorpilor anti D.E
    ArgumentareScăderea titrului anticorpilor anti D reprezintă în cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi în circulația fetală și fixarea lor pe eritrocitele fetale.
    RecomandareSe recomandă ca medicul să aleagă modalitatea de naștere în funcție de indicațiile obstetricale, de situația locală și de vârsta gestațională.E
    6.2. Profilaxia izoimunizării în sistem Rh
    StandardMedicul trebuie să indice profilaxia izoimunizării în sistem Rh, dacă sunt îndeplinite condițiile, în următoarele cazuri: - avort spontan- avort la cerere (2, 4, 15)- avort terapeutic (2, 4) - sarcină extrauterină - evacuarea sarcinii molare (2,4,16) - biopsia de vilozități coriale - amniocenteză - cordocenteză - deces intrauterin al fătului (trimestrul II sau III de sarcină) (2,4,17) - embrioreducție - traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul al II-lea sau al III-lea de sarcină) (2, 4,18) - versiune cefalică externă- proceduri terapeutice intrauterine (plasare de șunturi, transfuzie sânge, intervenții chirurgicale, proceduri laser) (2,4) - nașterea fiziologică sau prin operație cezariană.A
    6.2.1. Sarcina sub 12 săptămâni de amenoree
    RecomandareÎn cazul sarcinilor mai mici de 12 săptămâni complicate cu sângerare repetitivă/abundentă sau asociată cu dureri abdominale, se recomandă vaccinarea cu imunoglobulină anti D: - doza minimă trebuie să fie de 50 mcg (250 UI) - administrarea se face în primele 72 h - nu este necesar un test pentru hemoragie fetomaternă. (4)C
    RecomandareÎn caz de avort spontan complet confirmat ecografic și care nu necesită intervenție instrumentară în scop evacuator și hemostatic, nu este necesară administrarea imunoglobulinei anti D.C
    ArgumentareExpunerea maternă la antigenul D este neglijabilă. (4,19)IV
    RecomandareÎn caz de sângerare vaginală ușoară în primul trimestru al sarcinii, imunoglobulina anti-D în scop profilactic nu este necesară.C
    ArgumentareExpunerea maternă la antigenul D este neglijabilă. (4,19)IV
    RecomandareÎn cazul întreruperii terapeutice sau la cerere a sarcinii, indiferent de metodele chirurgicale sau medicale și indiferent de vârsta gestațională, gravidele Rh-negativ care anterior nu au fost sensibilizate, trebuie să primească o doză profilactică de imunoglobulină anti D Ig de 50 mcg (250 UI) în decurs de 72 ore de la eveniment. (4,19)C
    RecomandareÎn cazul sarcinii ectopice, o doză minimă de imunoglobulină anti D de 50 mcg (250 UI) trebuie administrată tuturor pacientelor Rh negativ care anterior nu au fost sensibilizate, în decurs de 72 ore de la eveniment. (4,19)C
    RecomandareÎn cazul sarcinii molare se recomandă o doză minimă de 50 mcg (250 UI de imunoglobulină anti-D la pacientele Rh negativ care anterior nu au fost sensibilizate, în decurs de 72 ore de la eveniment.C
    ArgumentareDeoarece există un potențial semnificativ de sensibilizare. (4,20)IV
    6.2.2. Sarcina între 12 şi 20 de săptămâni de amenoree
    Recomandare
    Investigații de laborator necesare În cazul unui eveniment potențial sensibilizant, trebuie dozați anticorpii anti D. - dacă se identifică prezența anticorpilor anti D, ar trebui să se obțină un istoric suplimentar pentru a se determina dacă prezența lor se datorează unui mecanism imun sau pasiv (ca rezultat al injectării anterioare de imunoglobulină anti D). (4) - dacă nu se poate ajunge la o concluzie clară cu privire la originea anticorpilor anti D detectați, atunci pacienta ar trebui să beneficieze în continuare de profilaxia anti D, presupunând că aceasta poate fi pasivă. - pacientele cu rezultate echivoce/neconfirmate a anticorpilor anti D, ar trebui să fie tratate ca Rh negative până la finalizarea testelor de confirmare. - nu este necesar un test pentru determinarea hemoragiei feto-materne înainte de 20 de săptămâni de amenoree.C
    ArgumentareÎn cazul unui eveniment potențial sensibilizant, se recomandă administrarea unei doze minime de 50 mcg (250 UI) de imunoglobulină anti D în decurs de 72 de ore de la eveniment. (4,19) Gravidele Rh negative, care prezintă sângerare uterină continuă între 12 și 20 de săptămâni de gestație ar trebui să primească cel puțin 50 mcg (250 UI) de imunoglobulină anti D, la interval de 6 săptămâni.IV
    6.2.3. Sarcina după 20 de săptămâni - până la naştere
    RecomandareInvestigații de laborator necesare În cazul unui eveniment potențial sensibilizant după 20 săptămâni de amenoree trebuie dozați anticorpii anti D. - dacă se identifică prezența anticorpilor anti D, ar trebui să se obțină un istoric suplimentar pentru a se determina dacă prezența lor se datorează unui mecanism imun sau pasiv (ca rezultat al injectării anterioare de imunoglobulină anti D). (4) - dacă nu se poate ajunge la o concluzie clară cu privire la originea anticorpilor anti D detectați, atunci pacienta ar trebui să primească în continuare profilaxia anti D, presupunând că aceasta poate fi pasivă.
    - pacientele cu rezultate echivoce/neconfirmate ale anticorpilor anti D, ar trebui să fie tratate ca Rh negative până la finalizarea testelor de confirmare.
    C
    RecomandareToate gravidele Rh negative care nu au fost sensibilizate anterior ar trebui să primească profilaxie de rutină antenatală cu imunoglobulină anti-D, doză unică la 28 de săptămâni de amenoree.B
    ArgumentareDoza profilactică de imunoglobulină anti D se recomandă să se efectueze după determinarea titrului de anticorpi la 28 de săptămâni de amenoree. (4)III
    StandardDupă 28 săptămâni de amenoree, pentru orice eveniment potențial sensibilizant, gravidele neimunizate anterior trebuie să primească o doză minimă de 100 mcg (500 UI) anti D Ig în decurs de 72 ore de la eveniment. (2)C
    ArgumentareSe recomandă administrarea indiferent dacă gravida a primit deja imunoglobulină anti D la 28 săptămâni. (2) Gravidele Rh negative, care prezintă sângerare uterină continuă după 20 de săptămâni de gestație, considerată clinic ca fiind același eveniment sensibilizant, ar trebui să primească o doză de 100 mcg (500 UI) de imunoglobulină anti D Ig, la interval de 6 săptămâni. (4)IV
    OpțiuneÎn cazul sângerării uterine persistente, se poate opta pentru determinarea non-invazivă a Rh-ului fetal din sângele matern. (4,21)C
    ArgumentarePentru evitarea prelevării repetate de probe sangvine și a administrării repetate de doze de imunoglobulină.IV
    StandardLa naștere, pentru o imunoprofilaxie cât mai adecvată, medicul trebuie sa indice ca imunoglobulina anti D sa fie administrată cât mai curând postpartum. (1,2,4)A
    ArgumentareMomentul nașterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimunizare.Ib
    > StandardMedicul trebuie să indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 72 de ore după naștere, în cazurile în care sunt îndeplinite următoarele condiții: (1,2,4) - lehuză Rh negativ - nou-născut Rh pozitiv - anticorpi anti D absenți la mamă.A
    ArgumentareMomentul nașterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimunizare.Ib
    >> RecomandareDacă din diverse motive pacienta nu a fost vaccinată în primele 72 de ore, medicul va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 10 zile de la naștere. (1,2,4)B
    ArgumentareS-a constatat un beneficiu pentru sarcinile următoare, chiar și în cazurile în care imunoglobulina anti D a fost administrată cu întârziere, față de cazurile în care nu (2,4,22) s-a administrat deloc.
    III
    StandardMedicul trebuie să nu indice tratament cu imunoglobulină anti D la pacientele care au deja anticorpi anti D. (2,4,22)C
    OpțiuneMedicul poate opta pentru a nu administra imunoprofilaxia cu imunoglobulina anti D la pacientele la care se practică sterilizare chirurgicală, cu acceptul informat al acestora. (23)C
    OpțiuneMedicul poate indica o doză dublă/triplă de imunoglobulină anti D i.m. în cazurile în care nașterea a implicat hemoragie feto-maternă masivă.B
    ArgumentareSe consideră că 50 mcg (250 UI) imunoglobulină anti D administrată exclusiv i.m. asigură protecție pentru 2,5 ml hematii fetale (5 ml sânge fetal). (24,25)III
    >> StandardMedicul trebuie să nu indice administrarea unei doze mai mari de 300 mcg (1.500 UI)/24 de ore de imunoglobulină anti D administrată exclusiv i.m.E
    OpțiuneÎn cazurile cu hemoragie masivă feto-maternă, medicul poate recomanda imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasă sau intramusculară (vezi Anexa 3).E
    6.3. Administrarea profilaxiei antenatale de rutină anti D
    RecomandareTeste de laborator necesare: La 28 săptămâni de gestație se recomandă dozarea anticorpilor anti D. Dacă se identifică prezența anticorpilor anti D, ar trebui să se obțină un istoric suplimentar pentru a se determina dacă prezența lor se datorează unui mecanism imun sau pasiv (ca rezultat al injectării anterioare de imunoglobulină anti D). (1) Dacă nu se poate ajunge la o concluzie clară cu privire la originea anticorpilor anti D detectați, atunci pacienta ar trebui să beneficieze în continuare de profilaxia anti D. (1)C
    StandardMedicul trebuie să indice profilaxia antenatală de rutină anti D la pacientele Rh negative fără izoimunizare.
    StandardProfilaxia se efectuează în regim monodoză, cu administrarea unei doze de imunoglobulină anti D de 300 mcg (1.500 UI) la 28 de săptămâni de amenoree.B
    ArgumentareExistă dovezi clare că profilaxia antenatală cu imunoglobulină anti D, realizează o reducere semnificativă a incidenței izoimunizării Rh. (1,2,3)III
    Recomandare
    Efectuarea profilaxiei antenatale anti D de rutină nu trebuie să fie afectată de administrarea anterioară de imunoglobulină anti D administrată în cursul aceleiași sarcini, pentru un eveniment sensibilizant.E
    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    StandardMedicul trebuie să indice urmărirea sarcinilor cu izoimunizare în sistem Rh, prin următoarele investigații paraclinice: (1-3) - Dozarea în dinamică a anticorpilor anti D - Explorări ecograficeB
    StandardMedicul trebuie să indice efectuarea examenului ecografic obstetrical pentruevaluarea semnelor directe și indirecte de afectare fetală: (1-3)B
    ArgumentareUrmătoarele modificări depistate ecografic, sunt semne de alarmă, ce impun o atentă urmărire a sarcinii: (5) - grosimea placentei > 4 cm - indice lichid amniotic > 18 - circumferința abdominală crescută (apreciază indirect dimensiunea blocului hepato-splenic) - diametrul venei ombilicale > 8 mm.III
    StandardMedicul trebuie să indice ca monitorizarea Doppler să completeze ecografia bidimensională, în aprecierea stării intrauterine a fătului și a gradului de anemie .A
    ArgumentareSemnele hidropsului fetal (ascită, efuziuni pleurale si/sau pericardice, edem cutanat) sunt prezente când hemoglobina fetală este cu cel puțin 7g/dl sub limita normală corespunzătoare vârstei gestaționale. (5) Măsurarea velocității maxime pe artera cerebrală medie este cel mai sensibil parametru predictiv al anemiei fetale. (6-16)Ib
    > RecomandareSe recomandă medicului să indice ca intervalul dintre evaluările ecografice Doppler pentru depistarea anemiei fetale să fie între 7-14 zile, începând de la vârsta gestațională de 28 de săptămâni, în cazurile cu izoimunizare.E
    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    RecomandareSe recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul gravidelor cu incompatibilitate în sistemul Rh, să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.
    E
    StandardSarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate în sistemul Rh, este o sarcină cu risc și monitorizarea sarcinii trebuie efectuată de către medicul de specialitate OG, în colaborare multidisciplinară. (1)E
    > StandardMedicul trebuie să îndrume în vederea nașterii, gravidele cu izoimunizare prin incompatibilitate în sistem Rh în sarcina actuală, într-o maternitate de gradul II-III. (1)E
    Standard*Ecografia fetală Doppler cu măsurarea velocității maxime la nivelul arterei cerebrale medii se efectuează de către medicii cu atestat de studii complementare în medicină materno-fetală.E
    Standard* Procedurile intrauterine se efectuează în compartimentele de medicină materno-fetală, de către medicii cu atestat de studii complementare în medicină materno-fetală.E
    StandardMedicul neonatolog care va prelua nou-născutul trebuie informat de către medicul de specialitate OG, asupra particularităților cazului și în special despre: - nivelul titrului de anticorpi anti D - vârsta gestațională - tratamente efectuate - complicații apărute la sarcinile anterioareE
    StandardRecoltarea sângelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuie să fie efectuată de către personalul desemnat al sălii de naștere (moașe, asistente OG) sau al secției de neonatologie.E
    StandardImediat după naștere, medicul trebuie să indice ca unei lehuze cu Rh negativ și nou-născut Rh pozitiv, să i se determine prezența de anticorpi anti D, în vederea îndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrată exclusiv i.m.E
    StandardÎn cazul în care unitatea sanitară nu deține imunoglobulină anti D, medicul curant OG trebuie să elibereze, în timp util după naștere, o rețetă pacientei, cu prescrierea acestui produs.E
    ArgumentareEliberarea rețetei este necesară pentru ca pacienta să poată procura imunoglobulină anti D din farmacie.
    StandardMedicul curant OG trebuie să explice pacientei atât necesitatea vaccinării cât și riscurile la care se expune în cazul în care nu beneficiază de imunoprofilaxie.E
    StandardÎn foaia de observație a pacientei, medicul curant trebuie să menționeze toate aspectele legate de vaccinare: - data și ora la care a fost efectuată vaccinarea - persoana care a efectuat vaccinarea - semnătura pacientei.E
    StandardÎn cazul în care pacienta refuză vaccinarea, medicul curant trebuie să menționeze în foaia ei de observație acest lucru, pacienta asumându-și răspunderea deplină pentru riscurile ulterioare posibile.E
    StandardProfilaxia izoimunizării trebuie să fie efectuată în maternități de gradul 1, 2 și 3 dacă sunt îndeplinite cumulativ criteriile medicale enunțate la Cap. 6.2.3.E
    9. BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J 1961; 5238:1486.2. Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulin preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc IXth Congress of the Internaţional Society of Haematology 1962; 2:545.3. S.J. Urbaniak, M.A. Greiss Rh D haemolytic disease of the fetus and the newborn. Blood Reviews, 2000 Mar;14(1):44-61.
    4. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA 1991; 265:3270.5. Pilgrim H, Lloyd-Jones M, Rees A. Routine antenatal anti-D prophylaxis for RhD-negative women: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2009;13(10)
    Evaluare şi diagnostic1. ACOG Practice Bulletin No. 192 Summary: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Mar. 131 (3):611-6122. Cacciatore A, Rapiti S, Carrara S, et al. Obstetric management in Rh alloimmunizated pregnancy. Journal of Prenatal Medicine. 2009;3(2):25-27.3. Fung KFK, Eason E. Prevention of Rh Alloimunization. No. 133. J Obstet Gynaecol Can. 2018 Jan;40(1):e1-e10. doi: 10.1016/j.jogc.2017.11.007.4.
    Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus.
    5. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:2906. Qureshi, H., Massey, E., Kirwan, D., Davies, T., Robson, S., White, J., Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.120917. Aykut A, Onay H, Sagol S, Gunduz C, Ozkinay F, Cogulu O. Determination of fetal rhesus d status by maternal plasma DNA analysis. Balkan J Med Genet. 2013;16(2):33-8.
    Conduită1. Cacciatore A, Rapiti S, Carrara S, et al. Obstetric management in Rh alloimmunizated pregnancy. Journal of Prenatal Medicine. 2009;3(2):25-27.2. ACOG Practice Bulletin No. 192 Summary: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Mar. 131 (3):611-612
    3. Delaney M, Matthews DC. Hemolytic disease of the fetus and newborn: managing the mother, fetus, and newborn Hematology 2015:146-151; doi:10.1182/asheducation-2015.1.1464. Qureshi, H., Massey, E., Kirwan, D., Davies, T., Robson, S., White, J., Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.120915. In Ghesquie` re L, et al. Management of red blood cell alloimmunization in pregnancy. J Gynecol Obstet Hum Reprod (2018), https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2018.02.0016. Delaney M, Matthews DC. Hemolytic disease of the fetus and newborn: managing the mother, fetus, and newborn. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015 Dec 5. 2015 (1):146-51.7. Walsh, C.A., Doyle, B., Quigley, J., Mcauliffe, F.M., Fitzgerald, J.T., Mahony, R., Higgins, S., Carroll, S., & McParland, P. (2014). Reassessing critical maternal antibody threshold in RhD alloimmunization: a 16-year retrospective cohort study. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the Internaţional Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 44 6, 669-73 .8. Velkova E. Correlation between the Amount of Anti-D Antibodies and IgG Subclasses with Severity of Haemolytic Disease of Foetus and Newborn. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2015;3(2):293-297. doi:10.3889/oamjms.2015.058.9.
    Abbasi, N., Johnson, J. and Ryan, G. (2017), Fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol, 50: 145-153. doi:10.1002/uog.17555
    10. Kenneth J Moise Jr, MD. Management of pregnancy complicated by Rhesus (D) alloimmunization. Uptodate. Last updated Jan 30, 2019.11. Jain D. (2017). Rh isoimmunized pregnancy managed noninvasively: A report of two cases. Internaţional journal of applied & basic medical research, 7(1), 73-76.12. Maciuleviciene R, Gaurilcikas A et al (2008) Fetal middle cerebral artery Doppler velocimetry in cases of rhesus alloimmunization, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 21:6, 361-365, DOI: 10.1080/1476705080203778713. Shourbagy SE, Elsakhawy M. Prediction of fetal anemia by middle cerebral artery Doppler. Middle East Fertility Society Journal. 2012. doi.org/10.1016/j.mefs.2012.09.00314. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:878.15. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503.16. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.17. Gupte SC. Advances in detection of antenatal alloimmunization and its management. Asian Journal of Transfusion Science. 2015;9(Suppl 1):S3-S5. doi:10.4103/0973-6247.157014.18. Ben-David, G., Sheiner, E., Levy, A.G., Erez, O., & Mazor, M. (2008). An increased risk for non allo-immunization related intrauterine fetal death in RhD-negative patients. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine: the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the Internaţional Society of Perinatal Obstetricians, 21 4, 255-9.19. Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG Green Top Guideline 22, revised March). (2011) The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis. http://www.rcog.org.uk/files/rcog- corp/GTG22AntiD.pdf20. Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG Green Top Guideline 65 may). (2014) The management of gestaţional trophoblastic disease.21. Vivanti, Alexandre et al. Diagnostic accuracy of fetal rhesus D genotyping using cell-free fetal DNA during the first trimester of pregnancy. (2016). American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 215, Issue 5, 606.e1 - 606.e522. Venu J, Radha C et al. Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(6):553-571
    23. McBain RD, Crowther CA, Middleton P. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD000020. DOI: 10.1002/14651858.CD000020.pub3.24. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III)25. Krywko DM, Shunkwiler SM. Kleihauer Betke Test. [Updated 2017 May 1]. In: StatPearl. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan
    Profilaxia anti D antenatală de rutină1. Qureshi, H., Massey, E., Kirwan, D., Davies, T., Robson, S., White, J., Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.120912. Tiblad E, Taune Wikman A, Ajne G, et al. Targeted Routine Antenatal Anti-D Prophylaxis in the Prevention of RhD Immunisation - Outcome of a New Antenatal Screening and Prevention Program. Thorne C, ed. PLoS ONE. 2013;8(8):e70984. doi:10.1371/journal.pone.0070984.
    3. MacKenzie, I.Z., Roseman, F., Findlay, J. et al.(2006) The Kinetics of routine antenatal prophylactic intramuscular injections of polyclonal anti-D immunoglobulin. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 113, 97-101.4. Pilgrim, H., Lloyd-Jones, M. & Rees, A. (2009) Routine antenatal anti-D prophylaxis for Rh D negative women: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment, 13, 1-126.
    Urmărire şi monitorizare1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920.2. Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet Gynecol 1998; 92:828.3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251.4.
    Pelinescu- Onciul Dimitrie. Ecografia în Obstetrică 1998 (12) 122-124.
    5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063.6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310.7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937.8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9.9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205.10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411.
    11. Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for iniţial and subsequent management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26.13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432.14. Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048.15. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323.16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid DOD in the prediction of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156.17. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the needles away?. N Engl J Med 2006; 355:192.
    Aspecte administrative1. Qureshi, H., Massey, E., Kirwan, D., Davies, T., Robson, S., White, J., Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091
    10. ANEXEAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 3. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării RhAnexa 4. Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoMAnexa 5. Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcţie de vârsta gestaţională
    Anexa nr. 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
    Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    StandardStandardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    RecomandareRecomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    OpțiuneOpțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
    Grad A Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel Ia Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate
    Nivel Ib Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput
    Nivel IIa Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
    Nivel IIb Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
    Nivel III Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute
    Nivel IV Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu
    Anexa nr. 3 Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh– 
    Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscularăDoza de 300 μg (1.500 UI) Doza de 50 μg (250 UI) Soluţie sterilă injectabilă intramuscular (exclusiv) conţinând imunoglobulină umană (minim 95% anticorpi anti D) Doza de 300 μg (1.500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 15 ml hematii fetale (30 ml sânge total) Doza de 50 μg (250 UI) suprimă răspunsul imun pentru 2,5 ml hematii fetale (5 ml sânge total) Sunt obţinute prin fracţionarea şi filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infecţiei cu HIV, HVB, HVC Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenţei izoimunizării de la 12-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului în primele 72 de ore post partum. Protocoalele care includ şi administrare antepartum (28, 34 săptămâni de amenoree) indică reducerea şi mai semnificativă a incidenţei izoimunizării la 0,1-0,2%. Administrarea dozei de 50 μg (250 UI) în maxim 3 ore după chiuretaj (pacientă Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficienţă dovedită de 100% în prevenirea izoimunizării.Indicaţii ale administrării: La paciente Rh negativ: ● în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv ● iminenţa de avort ● tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive ● hemoragii antepartum (placenta praevia) ● biopsie de vili corionici ● cordocenteză ● versiune externă ● traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II şi III de sarcină) ● deces intrauterin al fătului
    ● transfuzie de sânge incompatibil
    Doza de 50 μg (250 UI) se recomandă pentru sarcinile cu vârsta gestaţională ≤ 13 săptămâni de amenoree.
    Contraindicaţii ale administrării vaccinului: ● paciente cu reacţii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline în antecedenteAdministrare: Doza de 300 μg (1.500 UI) şi doza de 50 μg (250 UI) sunt produse pentru administrare intramusculară exclusivă. Se recomandă administrarea prin injecţie intragluteală. Nu se utilizează soluţii neclare sau care conţin particule nedizolvate. Nu trebuie administrat în amestec cu alte produse injectabile. Se recomandă păstrarea produsului la o temperatura de 2-8°C. Produsul nu se congelează.
    Reacţii adverse: ● la locul injectării poate apărea inflamaţie sau edem ● în unele cazuri vaccinarea poate fi urmată de greaţă, vărsături, cefalee ● nu au fost raportate reacţii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic
    – Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasă sau intramusculară● Soluţie sterilă injectabilă intravenos sau intramuscular conţinând imunoglobulină umană (minim 95% anticorpi anti D) şi 5 μg/ml IgA ● se comercializează sub două forme: > liofilizată: (conţine 0,1 moli glicină, 0,04 moli clorură de sodiu şi 0,01% polisorbat 80) > soluţie: (conţine 10% maltoză, 0,03% polisorbat 80) ● 300 μg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml sânge total)Indicaţii ale administrării: La paciente Rh negative: ● în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv ● iminenţa de avort ● tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive
    ● hemoragii antepartum (placenta praevia) ● biopsie de vili corionici ● cordocenteză ● versiune externă ● traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II şi III) ● deces intrauterin al fătului ● transfuzie de sânge incompatibil
    Reacţii adverse: mai frecvente la administrarea intravenoasă: ● la locul injectării poate apărea inflamaţie sau edem ● în rare cazuri vaccinarea poate fi urmată de greaţă, vărsături, cefalee, ameţeală, febră, frisoane, mialgii, artralgii, astenie, diaree ● nu au fost raportate reacţii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilacticProdusul liofilizat pentru administrarea intravenoasă sau intramusculară trebuie reconstituit:
    Cantitatea de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m. Cantitatea de soluție necesară
    Administrare intravenoasă
    120 µg (600 UI) 2,5 ml
    300 µg (1.500 UI) 2,5 ml
    1.000 µg (5.000 UI) 8,5 ml
    Administrare intramusculară
    120 µg (600 UI) 1,25 ml
    300 µg (1.500 UI) 1,25 ml
    1.000 µg (5.000 UI) 8,5 ml
    Se recomandă ca administrarea intramusculară a dozei de 1.000 μg (5.000 UI) să se facă în minim două zone musculare diferite. A nu se agita după preparare! Produsul reconstituit trebuie folosit în maxim 24 ore.
    Indicaţii şi doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.:
    Indicația Administrare i.m. sau i.v.
    28 de săptămâni de sarcină 300 µg (1.500 UI)
    În primele 72 ore postpartum 120 µg (600 UI)
    Iminență de avort-naștere prematură cu sângerare 300 µg (1.500 UI)
    Amniocenteză/Biopsie de vili corionici la ≤ 34 săptămâni de amenoree 300 µg (1.500 UI)
    Amniocenteză/Biopsie de vili corionici/alte proceduri obstetricale la ≤ 34 săptămâni amenoree 120 µg (600 UI)
    În cazul transfuziei de sânge incompatibil se indică:
    Calea de administrare Doza de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.:
    Transfuzie cu sânge total Rh pozitiv Transfuzie cu masă eritrocitară Rh pozitiv
    Intravenos 9 µg (45 UI)/ml sânge 19 µg (90 UI)/ml hematii
    Intramuscular 12 µg (60 UI)/ml sânge 24 µg (120 UI)/ml hematii
    Se pot administra maxim 600 μg (3.000 UI)/8 ore intravenos până la atingerea dozei totale necesare.Se pot administra maxim 1200 μg (6000 UI)/12 ore intramuscular până la atingerea dozei totale necesare.
    Anexa nr. 4
    Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoM
    Vârsta gestațională (săptămâni) Valoarea velocității sistolice maxime pe artera cerebrală medie
    Multipli de median (MoM)
    1 1,3 1,5 1,7 2
    15 20 26 30 34 40
    16 21
    27 32 36 42
    17 22 29 33 37 44
    18 23 30 35 39 46
    19 24 31 36
    41 48
    20 25 33 38 43 50
    21 26 34 39 44 52
    22 28 36 42 48 56
    23 29 38 44 49 58
    24 30 39 45 51 60
    25 32 42 48 54 64
    26 33
    43 50 56 66
    27 35 46 53 60 70
    28 37 48 56 63 74
    29 38 49 57
    65 76
    30 40 52 60 68 80
    31 42 55 63 71 84
    32 44 57 66 75 88
    33 46 60 69 78 92
    34 48 62 72 82 96
    35 50 65 75 85 100
    36 53 69 80 90 106
    37 55 72 83 94 110
    38 58 75 87 99 116
    39 61 79 92
    104 122
    40 63 82 95 107 126
    Anexa nr. 5 Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcţie de vârsta gestaţională
    Vârsta gestațională Dozaj 18 SA 24 SA 28 SA 32 SA
    36 SA
    Titru anticorpi anti D Titru ≥ 1/16 4 µg/mL(1.000 UI) 3 µg/mL(750 UI) 2 µg/mL(500 UI) 1 µg/mL (250 UI) 0,7 µg/mL(175 UI)
    -----