Doriţi o formă actualizată, la zi (01.04.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind lehuzia patologică
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editor: Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Prof. Dr. Nicolae Cernea© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5.
    Evaluare şi diagnostic5.1. Complicaţii infecţioase Generalităţi5.1.1. Infecţiile vulvo-vagino-perineale5.1.2. Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană5.1.3. Infecţiile uterine5.1.4. Infecţiile peri- şi parauterine5.1.5. Peritonita puerperală5.1.6. Sepsisul şi şocul septic în lehuzie5.1.7.
    Infecţiile sânului
    5.2. Depresia postpartum5.3. Hemoragiile tardive postpartum
    6. Conduită6.1. Complicaţii infecţioase6.1.1. Prevenirea infecţiei puerperale - generalităţi conduită profilactică6.1.2. Asepsia şi antisepsia
    6.1.3. Profilaxia cu antibiotice6.1.4. Aspecte de tehnică chirurgicală6.1.5. Tratamentul curativ al infecţiilor vulvo-vagino-perineale6.1.6. Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale după operaţie cezariană6.1.7. Tratamentul curativ al infecţiilor uterine6.1.8. Tratamentul curativ al infecţiilor para- şi periuterine6.1.9. Tratamentul curativ al peritonitei puerperale
    6.1.10. Tratamentul curativ al sepsisului şi al şocului septic în lehuzie6.1.10.1. Suprimarea focarului septic6.1.10.2. Măsuri de terapie intensivă6.1.10.3. Terapia cu antibiotice6.1.10.4. Tratamentul antiinflamator6.1.10.5. Tratamentul anticoagulant6.1.11.
    Tratamentul profilactic al infecţiilor la nivelul sânului
    6.1.12. Tratamentul curativ al infecţiilor la nivelul sânului
    6.2. Depresia postpartum6.3. Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragiile secundare postpartum)6.4. Contracepţia postpartum
    7. Urmărire şi monitorizare7.1. Complicaţii infecţioase7.1.1. Infecţiile vulvo-vagino-perineale7.1.2. Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană7.1.3. Infecţiile uterine7.1.4. Infecţiile peri- şi parauterine7.1.5. Peritonita puerperală7.1.6. Sepsisul şi şocul septic în lehuzie7.1.7. Infecţiile sânului
    7.2. Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragiile secundare postpartum)7.3. Contracepţia postpartum
    8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. AnexeAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Identificarea şi managementul sepsisului obstetricalAnexa 4. Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperalAnexa 5. Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea afecţiunilor severe şi agravarea stării pacienteiAnexa 6. Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzieAnexa 7. Limitele şi particularităţile claselor de antibioticeAnexa 8. Algoritm de evaluare şi management al pacientei cu durere mamară şi suspiciune de mastităAnexa 9. Algoritm de management în hemoragiile uterine tardiveAnexa 10. Regimul antibiotic recomandat în mastită şi în abcesul mamar
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Gabriel Bănceanu, preşedinte
    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009) Coordonator Profesor Dr. Nicolae Cernea Scriitor Dr. Alexandru Comănescu Membri Profesor Dr. Liliana Novac Dr. Ştefania Tudorache Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Profesor Dr. Florentina Pricop
    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinteMembrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019) Coordonatori Conferenţiar Dr. Ştefania Tudorache Profesor Dr. Nicolae Cernea Scriitor Conferenţiar Dr. Ştefania Tudorache
    Membri Asist. Univ. Dr. Pătru Ciprian Laurenţiu Şef Lucrări Dr. Marinaş Marius Cristian Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Conferenţiar Dr. Gheorghe Furău
    ABREVIERI AINS - Antiinflamatoare nesteroidiene AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare) APTT - Activated parţial thromboplastin time - timpul parţial de tromboplastină activată ATI - Anestezie - Terapie Intensivă AV - Alură ventriculară bpm - Bătăi pe minut BTG - Boală trofoblastică gestaţională
    CT - Tomografie Computerizată °C - (grade) Celsius DIU - Dispozitiv intrauterin DU - Doză unică EAU - Embolizarea arterelor uterine ECG - Electrocardiogramă ESBL - Extended-spectrum beta-lactamase - beta-lactamază cu spectru extins FR - Frecvenţa respiratorie g - Gram GTE - Grupului Tehnic de Elaborare GTR - Grupului Tehnic de Revizie HCG - Gonadotropina corionică umană Hlg - Hemoleucogramă HSK - Histeroscopie HT - Histerectomie totală INR - Internaţional Normalised Ratio (timp de protrombină) IRM - Imagistică prin Rezonanţa Magneticăi.v. - Intravenos kg - Kilogram kgc - Kilogram corp
    LARC - Long-Acting Reversible Contraception Methods - metode de contracepţie reversibile, cu acţiune pe termen lung MAV - Malformaţie arterio-venoasă MEOWS - Modified Early Obstetric Warning Score - scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat mg - Miligram min - Minut ml - Mililitru mmc - Milimetru cub mmHg - Milimetri coloană de mercur mmol - Milimol μmol - Micromol MRSA - Meticillin-resistant Staphylococcus aureus - stafilococ auriu meticilino-rezistent MSSA - Meticillin-Sensitive Staphylococcus aureus - stafilococ auriu sensibil la meticilină OG - Obstetrică - Ginecologie ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite PaO(2) - Presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial Rg - Radiografie QU - Chiuretaj uterin SIRS - (Systemic inflammatory response syndrome) - sindrom de răspuns inflamator sistemic SOGR - Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România TA - Tensiune arterială TV - Tuşeu vaginal UE - Uniunea Europeană US - Ultrasonografie UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE Se defineşte ca lehuzie perioada de timp după naştere în care organismul matern îşi revine la starea morfo-fiziologică premergătoare sarcinii. (1) Au fost stabilite trei etape importante:– Lehuzia imediată - 24 de ore după perioada a IV-a a naşterii– Lehuzia propriu-zisă - 7 zile după naştere– Lehuzia tardivă - de la ziua 7 după naştere până la 6 săptămâni. (1) Patologia puerperală cuprinde toate complicaţiile ce apar în starea de lehuzie, şi poate fi împărţită în:1. Patologia infecţioasă în lehuzie - febra puerperală. Definiţie: Febra puerperală este definită prin temperatură de peste 38°C, apărută în primele 10 zile de lehuzie (exceptând primele 24 de ore) şi care se menţine minim 48 de ore. (1,2)
    În România, stat în care mortalitatea maternă se menţine încă ridicată în comparaţie cu ţările din Uniunea Europeană (UE), moartea prin infecţie puerperală reprezintă a 2-a - a 3-a cauză de moarte maternă. (1-5)
    2. Boala tromboembolică în lehuzie (abordată în ghidul clinic "Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie").3. Situaţii particulare:3.1. Depresia postpartum - un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate) manifestat prin apatie, astenie, anorexie, tristeţe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăţie faţă de noul-născut. Există, de asemenea, tendinţa de agravare a unei suferinţe psihiatrice preexistente.3.2. Hemoragiile uterine tardive în lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) - pot avea drept cauză o involuţie anormală a zonei de inserţie a placentei, retenţia de resturi placentare, sau formarea de polip placentar.3.3. Contracepţia postpartum.
    2. SCOP Prezentul ghid clinic se adresează atât medicilor de obstetrică şi ginecologie, cât şi personalului mediu din secţiile de obstetrică şi ginecologie (asistente şi moaşe, ce au un rol deosebit de important în menţinerea unei rate scăzute a infecţiilor puerperale), medicilor ATI, medicilor neonatologi, medicilor de familie. Concepţia şi redactarea lui are ca obiectiv general facilitarea unui diagnostic şi a unui tratament corect în cazul patologiei puerperale. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– scăderea indicelui de mortalitate maternă în lehuzie– scăderea frecvenţei infecţiilor puerperale la un nivel apropiat de standardele UE– reducerea incidenţei infecţiilor postoperatorii, prin aplicarea metodelor corecte în profilaxia acestora– reducerea variaţiilor nenecesare în practica medicală, în îngrijirea lehuzelor, şi în special în administrarea tratamentelor antibiotice– reducerea riscurilor în lehuzie, prin eliminarea incertitudinii terapeutice şi prin integrarea în practica medicală a concluziilor unor studii recente; aceasta are potenţialul de a asigura un management modern în profilaxiei infecţiilor puerperale, şi celorlalte complicaţii în lehuzie– 
    stabilirea unor principii de tratament care întrunesc acordul obstetricienilor şi al medicilor ATI în cazurile de sepsis şi şoc septic
    – stabilirea unei atitudini corecte în cazul pacientelor cu febră persistentă postpartum– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale postpartum– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific peripartum– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima lege versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluare externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia, 27-30 noiembrie 2008. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1.524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.
    3.2. Principii Ghidul clinic "Lehuzia patologică" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.3.3. Etapele procesului de revizieÎn luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 martie 2019.3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Ghidul clinic "Lehuzia patologică" este structurat în 4 capitole:– Evaluare şi diagnostic– Conduită– Urmărire şi monitorizare– Aspecte administrative.5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC5.1. Complicaţii infecţioase - Generalităţi
    StandardÎn orice suspiciune de sepsis puerperal, medicul trebuie să facă un examen clinic complet, incluzând examenul sânilor, al toracelui (auscultație), al membrelor inferioare (pentru a exclude tromboflebita profundă septică), al abdomenului și al plăgii/plăgilor postoperatorii.E
    StandardÎn orice suspiciune de sepsis puerperal medicul trebuie să facă o anamneză cât mai completă (incluzând date despre nou-născut) și să indice: - Măsurarea TA, AV, FR, temperaturii - Examen sumar de urină - Hemoleucogramă completă - Dozarea proteinei C reactive - Obținerea de probe de la nivelul tractului genital inferior, pentru culturi de germeni și antibiogramă.E
    StandardToate produsele obținute în vederea culturilor de germeni (și antibiogramă) trebuie colectate înaintea administrării antibioticelor.C
    ArgumentareÎn cazul în care a fost inițiată o schemă de tratament, se recoltează înainte de schimbarea schemei de terapie cu antibiotice. (1)IV
    Recomandare
    Se recomandă managementul cazurilor de sepsis puerperal în 6 pași: 1. Documentare, anamneză și examenul obiectiv al lehuzei 2. Recoltarea de produse pentru culturi 3. Administrarea de antibiotice 4. Măsurarea acidului lactic 5. Reechilibrare hidroelectrolitică, cu administrarea de soluții i.v. în bolus 6. Reevaluarea cazului în echipă multidisciplinară care să cuprindă și medic ATI, pentru a decide managementul ulterior (vezi Anexa 3).B
    ArgumentareCele mai importante trei cauze de deces prin sepsis puerperal sunt: - întârzierea în recunoașterea sepsisului - întârzierea în administrarea tratamentului antibiotic adecvat - dificultățile în accesarea serviciilor de înaltă performanță în diagnostic și tratament.(1,2,3,4)III
    5.1.1. Infecţiile vulvo-vagino-perineale
    StandardMedicul trebuie să suspecteze o infecție vulvo-vagino-perineală la o lehuză care a născut pe cale naturală, după perineotomie, și acuză durere perineală, febră sau simptomatologie urinară.C
    Argumentare
    În caz de retenție purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison și febră. (5) Datorită durerii perineale bolnava poate prezenta disurie. (5,6)IV
    StandardDacă există semne de infecție ale plăgii de epiziotomie, se va recolta produs de la acest nivel, pentru cultură de germeni și antibiogramă.C
    ArgumentareRezultatele acestei analize pot ghida atitudinea terapeutică. Deși complicațiile infecțioase sunt polimicrobiene de cele mai multe ori, în unele situații infecția este cauzată de o singură bacterie, foarte virulentă, ca streptococul beta-hemolitic de grup A. Ocazional, infecțiile necrozante sunt cauzate de agenți patogeni rar întâlniți. (1,6)IV
    StandardMedicul trebuie să suspecteze o infecție a plăgii de perineotomie sau epiziotomie dacă plaga prezintă: - margini edemațiate, roșii, indurate, foarte dureroasesau/și - dehiscența plăgiisau/și - secreție seroasă, sanguinolentă sau purulentă - cu sau fără febră.C
    ArgumentareCea mai simplă formă de infecție locală este dezunirea plăgilor suturate. Marginile plăgii sunt edemațiate, roșii, indurate, foarte dureroase. La exprimarea plăgii se exteriorizează o secreție seroasă sau sanguinolentă sau purulentă. În caz de retenție purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison și febră. (5) Infecțiile plăgii perineale după rupturi perineale de gradul IV au un potențial mai mare de morbiditate sistemică. (6)IV
    RecomandareSe recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită necrozantă (fenomen rar întâlnit, mai ales când este prezentă triada: diabet, obezitate, hipertensiune) când la nivelul plăgii de perineotomie observă: - eritem și edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii - din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid.Suspiciunea de fasceită necrozantă este mai puternică dacă pacienta prezintă leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc) și/sau semne de șoc, în prezența unei celulite la nivelul plăgii.C
    ArgumentareFasceita necrozantă începe, de obicei, ca infecție a plăgii, dar are particularitatea că se extinde rapid. Cazurile tipice prezintă eritem și edem dur, cu progresie rapidă (semne ce se extind dincolo de granița caracteristică unei plăgi infectate), ulterior apărând flictene sau necroze evidente ale pielii și leucocitoză importantă. Spontan sau la deschiderea sau debridarea plăgii (care trebuie practicată sub anestezie generală), din plagă se exteriorizează lichid apos murdar, uneori brun, intens fetid. Orice pacientă care prezintă semne de șoc septic în prezența unei celulite de plagă trebuie considerată (și tratată) ca având fasceită necrozantă. (5,6)IV
    5.1.2. Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană
    RecomandareSe recomandă ca medicul să suspecteze o infecție a plăgii parietale după operația cezariană, dacă sunt prezente următoarele semne și simptome în absența involuției uterine normale, și în absența emisiei de lohii de aspect normal: - febră - semne inflamatorii prezente la nivelul plăgii (edem, eritem, durere) - la exprimarea plăgii postoperatorii se exteriorizează secreție sero-sanguinolentă/ purulentă.B
    Argumentare
    În absența etiologiei uterine a febrei după operația cezariană, prezența semnelor menționate orientează diagnosticul spre infecția plăgii de cezariană. (5) Operația cezariană prezintă un risc mai mare de infecție a plăgii postoperatorii (de aproximativ 9 ori), în comparație cu riscul de infecție a plăgii perineale după nașterea pe cale vaginală. (5,7)III
    StandardMedicul trebuie să indice, atunci când suspectează infecția plăgii postoperatorii: - hemoleucogramă - cultură și antibiogramă din secreția de la nivelul plăgii - lohiocultură - examen ecografic.C
    ArgumentareInvestigațiile orientează atitudinea terapeutică. (1)IV
    OpțiuneMedicul poate indica recoltarea unei hemoculturi dacă suspectează o infecție a plăgii postoperatorii sau dacă pacienta prezintă febră și/sau frison.E
    OpțiuneMedicul poate indica doza procalcitonina serică, pentru a evalua/reevalua severitatea infecției plăgii postoperatorii după operația cezariană.C
    ArgumentareNivele de procalcitonină par a fi un marker fidel de infecție/inflamație, ce poate fi utilizat în sprijinirea diagnosticului și estimarea severității infecției plăgii postoperatorii după operația cezariană. (8)
    IV
    RecomandareSe recomandă ca medicul să suspecteze fasceita necrozantă dacă constată, la nivelul plăgii de operație cezariană: - eritem și edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii - din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid.Suspiciunea va fi întărită dacă pacienta prezintă leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc) și semne de șoc în prezența celulitei la nivelul plăgii postoperatorii.C
    ArgumentareFasceita necrozantă începe de obicei ca infecție a plăgii, dar are particularitatea că se extinde rapid. Cazurile tipice prezintă eritem și edem dur, cu progresie rapidă (semne ce se extind dincolo de granița caracteristică unei plăgi infectate), ulterior apărând flictene sau necroze evidente ale pielii și leucocitoză importantă. Spontan sau la deschiderea sau debridarea plăgii (care trebuie practicată sub anestezie generală), din plagă se exteriorizează lichid apos murdar, uneori brun, intens fetid. Orice pacientă care prezintă semne de șoc septic în prezența unei celulite de plagă trebuie considerată (și tratată) ca având fasceită necrozantă. (5)IV
    RecomandareDacă se suspectează fasceita necrozantă, este recomandată solicitarea imediată a un medic de terapie intensivă și un chirurg specialist (ideal, dacă este disponibil, și un chirurg de chirurgie plastică și reconstructivă).B
    ArgumentarePentru inițierea unui tratament în echipă multidisciplinară. (9)III
    RecomandareMedicului i se recomandă să nu externeze pacientele cu factori de risc majori pentru sepsis puerperal și pentru complicații septice ale plăgii înainte de 5 - 6 zile de la operația cezariană.B
    Argumentare
    Deși în cazul infecțiilor cu germeni virulenți (de exemplu, streptococul beta-hemolitic de grup A) tabloul clinic se pozitivează rapid, în cele mai multe cazuri de fasceită necrozantă simptomele nu apar până în ziua 3 - 5 postpartum. (6,10-13)III
    StandardDacă există argumente solide pentru apariția fasceitei necrozante, medicul trebuie să indice sau să practice cât mai rapid explorarea chirurgicală a plăgii.B
    ArgumentareSimptomele clinice variază, și în cele mai multe cazuri este dificil să se diferențieze o infecție superficială a plăgii de una profundă, ce interesează aponevroza. Dacă diagnosticul este incert, explorarea chirurgicală poate salva viața pacientei. Dacă miofasceita progresează, în absența tratamentului apare rapid septicemia, și chiar decesul. (14)În marea lor majoritate, decesele prin fasceită necrozantă s-au produs în absența tratamentului chirurgical. (6)III
    5.1.3. Infecţiile uterine
    RecomandareSe recomandă ca medicul să suspecteze o infecție uterină la o lehuză care prezintă: - febră, frison, puls accelerat (90-100-120 bpm) - dureri abdominale - uter subinvoluat, sensibil/dureros la mobilizare, lohii modificate.B
    Argumentare
    Semnele menționate sunt considerate sugestive pentru o infecție uterină în lehuzie. (5) În majoritatea cazurilor de sindrom febril postpartum este implicată infecția tractului genital, iar incidența acesteia este mai mare după operația cezariană decât după nașterea pe cale vaginală. (6)III
    RecomandareÎn cazul în care se constată modificarea aspectului și mirosului normal al lohiilor, medicului îi este recomandat să indice recoltarea de lohii, pentru culturi pe mediu aerob și anaerob și să solicite antibiograma.E
    ArgumentareDeși lohiile pot să capete un miros neplăcut, unele paciente prezintă lohii urât mirositoare în absența infecției uterine, și vice-versa. În unele infecții, mai ales cu streptococ de grup A, lohiile sunt în cantitate mică și nu au un miros neplăcut. (6)
    StandardMedicul trebuie să recomande efectuarea Hlg complete în toate cazurile de febră puerperală.E
    RecomandareMedicul poate opta pentru efectuarea hemoculturii în infecțiile uterine.C
    ArgumentareHemocultura este pozitivă la pacientele cu infecție uterină în 5 - 24% din cazuri. (6,15)IV
    StandardMedicul trebuie să indice un examen ecografic în evaluarea unei infecții uterine postpartum.C
    ArgumentareExaminarea ecografică poate pune în evidență un rest placentar fără a avea însă o sensibilitate deosebită. (16)IV
    5.1.4. Infecţiile peri- şi parauterine
    RecomandareSe recomandă ca medicul să suspecteze o anexită puerperală la o lehuză cu următorul tablou clinic: - semne de infecție uterină - dureri în fosele iliace - masă anexială cu contur imprecis - parametre împăstate.E
    RecomandareSe recomandă ca medicul să suspecteze un flegmon de parametru sau un abces pelvin dacă febra persistă peste 48 - 72 ore după instaurarea terapiei cu antibiotice i.v.C
    ArgumentareÎn caz de flegmon de parametru sau de abces pelvin, febra persistă peste 48 - 72 ore de terapie cu antibiotice i.v., și la examenul clinic se decelează o indurare a parametrului sau o masă latero-uterină greu de delimitat. (6)IV
    Standard
    Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de infecție peri/para uterină.E
    StandardMedicul trebuie să indice efectuarea examenului ecografic pentru diagnosticul unei colecții pelvine.E
    OpțiuneMedicul poate indica efectuarea unui examen Rg, CT sau IRM pentru a pune în evidență sau pentru a exclude un flegmon sau un abces pelvin.C
    ArgumentareExplorarea imagistică Rg, CT sau IRM poate decela cauza unei febre puerperale, înspecial după operația cezariană. (9,17,18) În cele mai multe cazuri flegmoanele de parametru sunt unilaterale. (6)IV
    RecomandareSe recomandă ca medicul să indice cultură și antibiogramă din produsul recoltat dintr-un abces/flegmon pelvin.C
    ArgumentareCultura și antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic cât mai țintit. (5,6)IV
    Recomandare
    Se recomandă ca medicul să suspecteze pelviperitonita la o lehuză cu următorul tablou clinic: - durere vie, iradiată în pelvis - alterarea stării generale - la TV: funduri de sac dureroase, uter dureros la mobilizare, mobilitate redusă a uterului, fluctuență a fundului de sac Douglas - în caz de abces pelvin.E
    5.1.5. Peritonita puerperală
    StandardMedicul trebuie să suspecteze peritonita puerperală la pacientele cu: - febră - durere abdominală - meteorism - vărsături - tulburări de tranzit intestinal - semne concomitente de infecție uterină - apărare muscularăAbsența apărării musculare nu trebuie considerată un semn clinic important.E
    ArgumentareÎn lehuzie apărarea musculară este absentă în multe cazuri de peritonită generalizată, fiind prezentă o laxitate abdominală particulară, specifică sarcinii și lehuziei. (5,6)
    StandardMedicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de peritonită puerperală.E
    ArgumentareHemoleucograma arată mai frecvent leucocitoză, dar este un marker al capacității de răspuns a organismului.
    OpțiuneDacă suspectează peritonita puerperală, medicul poate indica efectuarea examenului ecografic, radiografiei abdominale simple ("pe gol"), examenului CT sau examenului IRM.E
    ArgumentareExplorarea imagistică poate sprijini diagnosticul de peritonită puerperală.
    StandardMedicul trebuie să indice cultură și antibiogramă din lichidul peritoneal recoltat în cazul unei intervenții chirurgicale pentru peritonită puerperală.E
    ArgumentareCultura și antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic adecvat.
    5.1.6.
    Sepsisul şi şocul septic în lehuzie
    StandardMedicul trebuie să evalueze prezența factorilor de risc pentru sepsis puerperal: - Nerespectarea măsurilor de asepsie și antisepsie (în special la administrarea tratamentului i.v.) - Intervențiile la nivelul tractului genital superior și inferior (amniocenteză, cerclaj) - Retenția intrauterină pe termen lung de: făt mort, resturi placentare/membranare - Patologia preexistentă: obezitate, anemie, diabet zaharat, malnutriție, boli cu transmisie sexuală, boli imunodeprimante, boli cronice, endocardită - Infecția cu streptococ de grup A - Travaliul de lungă durată, lipsa de progresiune a travaliului, interval lung între ruptura membranelor și expulzie - Numărul mare de examinări vaginale - Operația cezariană - Manevre instrumentale, rupturi masive de părți moi - Hemoragii postpartum - Infecțiile respiratorii recente - Infecții cu bacterii cu rezistențe multiple - Status socio-economic scăzut - Vârstele extreme, mai ales vârsta tânără - Primiparitatea și marea multiparitate - Preeclampsia.B
    ArgumentareSepsisul puerperal apare mai frecvent în condițiile existenței acestor factori de risc. Factorii de risc identificați au relevanță în practica obstetricală, și au un efect cumulativ, crescând riscul de sepsis sever.(6, 9, 11, 13, 14, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25)IIa
    StandardMedicul trebuie să suspecteze sepsisul în prezența următorului tablou clinic în perioada postpartum: - febră nesistematizată/hipotermie sau frisoane - vărsături, diaree - tahicardie, tahipnee, hipoxie - alterarea stării generale, letargie, stare de rău, inapetență - semnele implicării diferitelor aparate și sisteme în sindromul toxico-septic (valori scăzute ale tensiunii arteriale, oligurie, alterarea stării de conștiență, răspuns suboptimal la tratament) - erupție (rash) generalizată - durere abdominală, leucoree fetidă/semne de infecție la nivelul plăgii de cezariană - hemoragie persistentă pe cale vaginală (vezi Anexele 4 și 5)B
    ArgumentareGeneralizarea sanguină a infecției puerperale prezintă o variabilitate a perioadei de declanșare, de la mai puțin de 24 de ore până la 1-2 săptămâni postpartum și se manifestă prin febră nesistematizată, ce poate fi însoțită de frisoane și de alterarea stării generale, eventual de semnele celorlalte organe afectate și urmează de obicei unei endometrite puerperale. (5) Intuitiv, nivelul febrei a fost corelat cu severitatea infecției. Frisoanele de însoțire sugerează bacteriemie sau endotoxinemie. (6) Oricare din aceste semne pot lipsi, și de multe ori, intensitatea simptomelor nu se corelează cu severitatea sepsisului. (9) Au fost dezvoltate diferite sisteme de scor, pentru identificarea și cuantificarea sepsisului puerperal.(1, 3, 19, 26-29, 30)
    III
    StandardMedicul trebuie să recomande reinternarea dacă pacienta a fost externată și prezintă postpartum: stare de rău, vărsături, diaree, durere abdominală, semne de deshidratare.C
    ArgumentareSepsisul puerperal trebuie considerat în diagnosticul diferențial la orice lehuză care prezintă febră, vărsături, diaree, durere abdominală, până la excluderea definitivă a acestui diagnostic. (9) Infecția trebuie suspectată și exclusă folosind un management activ la orice lehuză care prezintă durere abdominală persistentă sau hemoragie persistentă. Pacientele cu sepsis puerperal sunt cel mai bine evaluate și îngrijite intraspitalicesc, unde sunt accesibile serviciile de diagnostic și este disponibil un serviciu de terapie intensivă. Internarea rapidă poate ajuta la salvarea vieții. Mortalitatea maternă prin sepsis este de aproximativ 7,7%, (14) și morbiditatea severă este frecventă.IV
    StandardMedicul trebuie să recomande la pacienta cu sepsis sau șoc septic în lehuzie, în regim de urgență, următoarele: - hemoleucogramă, uree, creatinină, glicemie, ionogramă, proteina C reactivă - hemocultură - lohiocultură - cultură și antibiogramă - de la nivelul abceselor, plăgilor infectate - cultură din exudat faringian, dacă pacienta prezintă simptome de amigdalită/faringităE
    Argumentare
    Hlg - poate arăta leucocitoză (cel mai frecvent), dar și leucopenie sau număr normal de leucocite; numărul de trombocite este util în aprecierea riscului de coagulare intravasculară diseminată și în evaluarea acesteia. Hemocultura - recoltată în frison - poate pune în evidență germenii cauzatori ai infecției. Lohiocultura - este utilă, sursa sepsisului este de obicei o infecție uterină. Culturile (și antibiogramele de însoțire) pot ajuta la alegerea antibioticului adecvat. În sepsisul sever puerperal și în șocul septic, cel mai frecvent sunt întâlnite: streptococul de grup A, B și D, pneumococul și Escherichia coli. (2)
    RecomandareSe recomandă ca medicul să asigure explorarea sistemelor afectate la lehuzele în sepsis/șoc septic: - reno-urinar: debit urinar, uree, creatinină, examen sumar de urină, urocultură - pulmonar: Rg pulmonară, gaze sanguine (echilibrul acido-bazic) - cord: ECG - digestiv: transaminaze, bilirubină - ionogramă - glicemie - coagulostat (timp Quick, timp Howell, APTT, produși de degradare ai fibrinei)C
    ArgumentareSepsisul și șocul septic pot afecta toate organele și sistemele. (31)IV
    StandardDupă evaluarea clinică în sistem de urgență, în prezența semnelor de șoc septic, medicul trebuie să recolteze produse biologice în vederea realizării de culturi de germeni, și să demareze tratamentul antibiotic empiric (vezi Cap. 6 și Anexele 6 și 7).E
    StandardDacă este prezent șocul sau dacă este prezentă disfuncția unui organ, medicul trebuie să recomande transferul pacientei în serviciul de terapie intensivă.E
    OpțiuneMedicul poate să indice împreună cu medicul ATI în completarea explorărilor: - Ecografie de cord - Cateterism pulmonar.E
    ArgumentarePentru evaluarea completă a sistemului cardiovascular în șoc este necesară o echipă interdisciplinară - obstetrician - medic ATI - cardiolog.
    StandardMedicul obstetrician trebuie să implice în evaluarea unui caz suspectat de sepsis/șoc septic în lehuzie un medic infecționist/microbiolog.E
    5.1.7. Infecţiile sânului
    StandardMedicul trebuie să cunoască factorii care predispun la apariția mastitei: (32)
    - leziuni la nivelul mameloanelor, mai ales dacă sunt suprainfectate cu stafilococ auriu - alăptare la intervale mari, pe durată scurtă, dificultăți în aplicarea noului-născut, mameloane ombilicate - boli ale mamei sau nou-născutului - oferire în exces a suplimentelor cu formule de lapte - înțărcare precoce - presiune aplicată la nivelul sânilor - canale galactofore operculate vizibil - stres excesiv sau extenuarea mamei.
    E
    StandardMedicul trebuie să suspecteze o mastită acută în prezența următorului tablou clinic în postpartum: - frison - febră (peste 38°C) - tahicardie - asociate cu: - semne celsiene (durere locală, roșeață, căldură) - modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate, împăstate, cu ragade areolo-mamelonare) - cu sau fără adenopatie axilară - cu sau fără simptome generale (curbatură, miodinii).C
    ArgumentareSemnele menționate sunt considerate sugestive pentru o mastită acută. (33,34)IV
    StandardDacă sunt prezente semne de mastită acută la o lehuză, medicul nu trebuie să indice efectuarea unor investigații de laborator sau a altor investigații suplimentare.C
    ArgumentareHemoleucograma arată cel mai adesea leucocitoză. (5,6)IV
    RecomandareMedicul trebuie să recomande cultură de germeni cu antibiogramă din secreția lactată dacă: - semnele de mastită nu se remit în 2 zile după instaurarea tratamentului antibiotic de primă linie - există semne de mastită recurentă - se suspectează o infecție intraspitalicească - pacienta este alergică la antibioticele uzuale - pacienta prezintă o formă severă de mastită.B
    ArgumentareSimptomele severe au fost asociate cu concentrațiile mari de germeni și cu bacteriile înalt patogene. (32,35)III
    RecomandareSe recomandă ca medicul să indice efectuarea examenului ecografic mamar la o pacientă cu mastită acută, dacă suspectează o evoluție nefavorabilă (cu formarea de abces).C
    ArgumentareEcografia completează examenul clinic și poate fi utilă și în abordarea unui tratament conservator. (36,37)IV
    RecomandareSe recomandă ca medicul să suspecteze un abces mamar atunci când: - febra sau simptomele locale nu se remit după 48 -72 ore de terapie cu antibiotice - se decelează o zonă de fluctuență la o lehuză cu mastită acută - o arie mamară rămâne bine definită, prezintă roșeață, și este dureroasă.B
    Argumentare3% din pacientele cu mastită acută de lactație dezvoltă abces mamar. (6, 32, 38)IIa
    OpțiuneMedicul poate opta la o pacientă cu abces mamar, pentru: - examen ecografic - cultură și antibiogramă din secreția lactată sau din produsul de puncție-aspirație - IRM, CT. (vezi Anexa 8)
    B
    ArgumentareCultura și antibiograma din secreția lactată/ produsul de puncție-aspirație poate orienta dirijarea tratamentului antibiotic, (32) și reprezintă și o modalitate de tratament.(39, 40, 41, 42) Examinarea ecografică, examenul IRM, CT - pot furniza informații importante, în special în abcesele cu localizare atipică.III
    5.2. Depresia postpartum
    StandardMedicul trebuie să cunoască factorii de risc pentru dezvoltarea precoce sau tardivă a sindromului de stres posttraumatic și a depresiei în perioada postpartum, dintre care cei mai importanți sunt sarcina cu risc obstetrical crescut și fătul vulnerabil (nașterea înainte termen, decesul intrauterin, decesul neonatal). În ordinea frecvenței, urmează: preexistența depresiei/anxietății în perioada prenatală, propria viziune asupra sarcinii, sarcina nedorită, teama de naștere, violența domestică și sprijinul social limitat oferit pacientei.B
    ArgumentareSindromul de stres posttraumatic este cea mai importantă dintre comorbiditățile depresiei postpartum. (46,47) Cunoașterea factorilor de risc poate ajuta la identificarea precoce a cazurilor paucisimptomatice și la instaurarea intervențiilor adecvate. (43,44,45,46)III
    Standard
    Medicul trebuie să ofere o atenție sporită pacientelor din grupa de risc crescut pentru sindrom de stres posttraumatic și depresie postpartum.E
    ArgumentareSatisfacția în relație cu personalul medical este unul din cei mai importanți factori de predicție pentru depresia postpartum.
    StandardMedicul trebuie să suspecteze depresia postpartum la o lăuză care prezintă astenie, anorexie, tristețe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăție față de nou-născut.C
    ArgumentareMajoritatea lehuzelor prezintă simptomele de mai sus pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă (în formele severe săptămâni - luni). O evaluare atentă permite un diagnostic precoce al formelor severe și o atitudine terapeutică corectă. (33,48)IV
    RecomandareSe recomandă ca medicul să solicite un consult psihiatric la pacientele care prezintă un episod depresiv mai lung de 72 de ore, prezintă dezinteres față de copil sau intenție de agresiune (suicid/feticid), halucinații, comportament psihotic și consiliere psihologică în cazul suspiciunii depresiei sau preventiv la pacientele cu factori de risc.C
    ArgumentareMajoritatea tulburărilor de acest tip sunt cauzate de o boală psihică preexistentă și necesită tratament psihiatric și psihoterapie. (33,48) Simptomele depresiei, apărute imediat postpartum par a reflecta simptome prezente în sarcina tardivă sau chiar simptome preexistente sarcinii. (49,50)IV
    5.3.
    Hemoragiile tardive postpartum
    StandardPostpartum, sângerarea anormală sau abundentă care apare la mai mult de 24 de ore de la naștere până la 6 săptămâni de la naștere este numită hemoragie tardivă postpartum sau hemoragie secundară postpartum, iar medicul trebuie să ia în considerare: - existența unui rest placentar - existența unui polip placentar - endometrita - dehiscența tranșei uterine după cezariană - rupturi de părți moi/ruptura uterină/ruptura unui hematom vulvo-vaginal - placenta cu aderență anormală.Mai rar, se pot întâlni: - apariția unui pseudoanevrism de arteră uterină - cauză rară de hemoragii masive sau recurente - inversiunea uterină - tulburări de coagulare - malformații arteriovenoase - coriocarcinomul - subinvoluția idiopatică a vaselor utero-placentare - patologie preexistentă sarcinii (fibromiom submucos, cancer cervical, sarcom).C
    ArgumentareResturile placentare sunt de departe cea mai frecventă cauză a sângerării în lehuzia tardivă. (6)
    Sângerarea tardivă pe cale vaginală la o lehuză după operație cezariană poate fi cauzată de dehiscența tranșei uterine. Pseudoanevrismul de arteră uterină este un diagnostic ce trebuie considerat după excluderea celorlalte, în absența febrei/subfebrei, în absența durerii locale și a subinvoluției uterine. (51-60)
    IV
    StandardMedicul trebuie să reexamineze pacienta atent, clinic, și trebuie să reevalueze documentele medicale completate la naștere.C
    ArgumentareÎn cele mai multe cazuri, examenul clinic dă relații indirecte de diagnostic pozitiv al endometritei (58) și informează cu privire la integritatea aparatului genital.IV
    StandardMedicul trebuie să indice un bilanț biologic cât mai complet, incluzând coagulostatul.E
    ArgumentareRezultatele analizelor dau relații despre severitatea afecțiunii și ajută la confirmarea/excluderea unora dintre afecțiunile care intră în diagnosticul diferențial (coagulopatii).
    StandardMedicul trebuie să indice de primă intenție examinarea ecografică, cu dublu abord, transabdominal și transvaginal, ceea ce clarifică diagnosticul în cele mai multe cazuri.C
    ArgumentareResturile placentare și polipii placentari pot fi diagnosticate cu acuratețe ecografic, mai ales dacă se utilizează adițional tehnici Doppler (color, power, spectral, high-definition). (61, 62) Evaluarea ecografică a procesului inflamator endometrial și a tranșei după cezariană are o acuratețe mai scăzută.IV
    OpțiuneDacă pacienta este stabilă hemodinamic, medicul poate opta și pentru alte investigații imagistice: IRM, CT, angioRM, angioCT, arteriografie selectivă.E
    RecomandareÎn toate cazurile de hemoragie uterină tardivă postpartum, dar mai ales dacă se suspectează resturi placentare sau boală trofoblastică gestațională, medicului îi este recomandat să indice dozarea în dinamică de beta-HCG seric (vezi Anexa 9).E
    ArgumentareValorile beta-HCG în dinamică pot să sprijine diagnosticul și ajută la monitorizarea evoluției sub tratament.
    6. CONDUITĂ6.1. Complicaţii infecţioase6.1.1. Prevenirea infecţiei puerperale - generalităţi conduită profilactică
    OpțiunePoate fi indicată sau nu toaletarea zonei pubiene/perineale înainte de nașterea vaginală.E
    ArgumentareNu există demonstrația beneficiilor bărbieririi de rutină a zonei pubiene/perineale în prevenirea infecției la nivelul plăgii de epiziotomie. (1)
    RecomandareMedicului îi este recomandat să nu practice lavajul vaginal de rutină cu clorhexidine, în travaliu, la pacientele purtătoare de streptococ de grup B, cu scopul de a preveni infecția neonatală precoce cu acest germen.E
    ArgumentareNu s-au demonstrat efectele benefice ale acestei tehnici în prevenția sepsisului neonatal precoce. (1)
    StandardPacientele însărcinate și lehuze trebuie informate cu privire la semnele și simptomele de infecție a tractului genital, și cu privire la metodele de prevenire a transmisiei acestora.E
    StandardÎn sarcină și lehuzie trebuie menținută o igienă strictă a regiunii vulvare și perineale (cu toaletare amănunțită de cel puțin două ori/zi), esențială pentru a preveni ascensiunea germenilor virulenți.B
    ArgumentareDoar canalul vaginal desparte vulva și perineul de extremitatea distală a uterului. Germenii (ca Escherichia colli, de exemplu de la nivel rectal) pot ascensiona, iar la nivel uterin pot produce metrită. (2)III
    StandardÎn lehuzia după naștere vaginală cu perineotomie, absorbantele vulvare trebuie să fie sterile, și trebuie schimbate frecvent în cursul zilei, și obligatoriu după fiecare folosire a toaletei.E
    Standard
    La externarea după naștere vaginală pacienta trebuie să primească informații despre menținerea corectă a igienei vulvare și perineale, și despre mecanismele prin care germenii exogeni pot contamina plaga perineală și vaginul.E
    6.1.2. Asepsia şi antisepsia
    StandardEste contraindicat tușeul vaginal dacă pacienta are membrane rupte, și este în afara travaliului, și dacă sunt prezente semnele de bunăstare fetală. Medicul trebuie să evite examinările frecvente, nenecesare, în cursul travaliilor de lungă durată, mai ales dacă pacienta are membranele rupte. În faza de travaliu activ (perioada a II-a a nașterii) se indică practicarea examinării digitale de rutină (tușeu vaginal) la 4 ore, la pacientele din grupa de risc scăzut.C
    ArgumentareExaminarea locală poate facilita ascensiunea germenilor la nivelul tractului genital superior. (1, 2)IV
    RecomandareMedicul va recomanda lavajul vaginal imediat înainte de operația cezariană, la pacientele în travaliu și la cele cu membrane rupte, folosind soluție de povidone-iodină, sau gluconat de clorhexidină.B
    ArgumentareSoluțiile gluconat de clorhexidină, cu concentrații mici de alcool (4%) sunt sigure și eficiente. Pot fi folosite la pacientele cu alergie la soluții iodurate sau la preferința medicului.III
    StandardMedicul trebuie să respecte regulile de asepsie și antisepsie, atât la nașterea prin operație cezariană, cât și la nașterea pe cale vaginală.C
    ArgumentareNerespectarea normelor de asepsie și antisepsie reprezintă una din cauzele cele mai importante de infecție puerperală. (3)IV
    StandardDezinfectarea tegumentelor cu soluții dezinfectante înainte de operația cezariană este obligatorie.C
    ArgumentareSe pot folosi soluții alcoolice (sau soluție alcoolică de clorhexidină). Alegerea unui anumit agent antiseptic, a metodei de aplicare la nivelul tegumentelor înainte de operația cezariană trebuie bazată pe experiența clinicianului, cost și disponibilitate.IV
    RecomandareDe câte ori este posibil, este recomandat ca medicul să nu practice extracția manuală a placentei, ci să permită delivrența naturală sau indusă medicamentos (inclusiv în operația cezariană).E
    OpțiuneMedicul poate impune schimbarea mânușilor la membrii echipei operatorii, între diferiți timpi operatori (mai ales după deschiderea peretelui, înainte de histerotomie sau înainte de histerorafie).E
    StandardMedicul trebuie să consilieze lehuza cu privire la igiena lactației.
    E
    ArgumentareEducația corectă a mamei privind igiena lactației scade riscul de infecție a sânului.
    6.1.3. Profilaxia cu antibiotice
    RecomandareInfecțiile cu streptococ de grup A diagnosticate în cursul sarcinii trebuie tratate agresiv.B
    ArgumentareLa aceeași grupă de vârstă, pacientele însărcinate au o incidență a infecțiilor invazive cu streptococ de grup B de 2 ori mai mare față de cele în afara sarcinii, iar lehuzele - o incidență de 20 de ori mai mare a infecțiilor invazive cu streptococ de grup A și B. (5, 6, 7, 8)III
    Din punct de vedere istoric, Streptococul de grup A este un agent important în infecțiile puerperale și în sepsisul puerperal. Recent, incidența și severitatea infecțiilor postpartum a crescut, din motive neclare.(9-11) Există câțiva factori epidemiologici implicați în riscul infecției cu streptococ de grup A și în mortalitatea maternă postpartum legată de aceasta: calea de naștere, locul nașterii, expunerea la purtători, statusul imun caracteristic sarcinii, particularitățile gazdei, virulența tulpinii, răspunsul imun particular al țesuturilor organelor genitale. (8, 12)
    StandardMedicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei antibiotice intrapartum la nașterile pe cale vaginală soldate cu rupturi perineale de gradele III și IV.C
    Argumentare
    Administrarea intrapartum de antibiotice la nașterile pe cale vaginală soldate cu rupturi perineale de gradul IV are efect de protecție împotriva infecțiilor locale. (1,13)IV
    RecomandareDacă se impune delivrența manuală, este recomandat tratamentul antibiotic profilactic sistemic intrapartum de rutină.E
    StandardMedicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei antibiotice (doză unică) preoperatorii la operația cezariană. Recomandarea este valabilă atât cezarienele elective, cât și la cele practicate în regim de urgență.A
    ArgumentareProfilaxia antibiotică preoperatorie a redus substanțial rata infecțiilor puerperale după operația cezariană (unele studii arată o reducere cu până la 70-80% a endometritei puerperale). S-au observat atât reducerea endometritei cât și a infecțiilor parietale, atât în cezarienele de urgență cât și în cele elective. (1,4,14-17)Ib
    OpțiuneMedicul poate opta pentru instituirea terapiei cu antibiotice cu 60 de minute înaintea operației cezariene.B
    ArgumentareGrupul de paciente cu administrare după practicarea inciziei au durate de spitalizare semnificativ mai mari față de cele tratate cu antibiotice înainte de operația cezariană. (1,14,18)IIa
    OpțiuneMedicul poate să folosească în profilaxia antibiotică următoarea schema terapeutică: 2 g beta-lactamină - cefalosporină de generația I/penicilină cu spectru larg, în doză unică, preoperator, la toate pacientele, dacă pacienta nu prezintă alergii:
    - Ampicilina 2 g i.v. - Cefazolina 2 g i.v.sau - Cefuroxin 1-2 g i.v. - Cefotaxin 1 g i.v.
    B
    ArgumentareAmpicilina (19) și cefalosporinele de generația I sunt ideale pentru profilaxia antibiotică, putându-se folosi și cefalosporine de altă generație. (19, 20, 21) Beneficiile creșterii dozelor la 3 g, la pacientele cu greutate peste 120 Kg - nu au fost demonstrate. (4, 14) Se pare că cefalosporinele și penicilinele au o eficacitate comparabilă în profilaxia complicațiilor infecțioase imediate după operația cezariană. (22) Există puține date atât cu privire la efectele asupra nou-născuților, cât și cu privire la evoluția mamei pe termen lung. Clinicianul trebuie să ia în considerare rezistențele bacteriene cunoscute în instituția respectivă atunci când decide schema de tratament profilactic. (22)III
    OpțiuneLa pacientele cu alergie semnificativă (reacție anafilactică, angioedem, detresă respiratorie, urticarie) la beta-lactamine (penicilină, cefalosporine) medicul poate opta pentru: - Metronidazol 500 mg i.v.SAU - Clindamicină (900 mg) în combinație cu Gentamicină (1,5 mg/kgc). (14)Clindamicina poate fi administrată cu sau fără Gentamicină în doză unică.B
    OpțiuneLa operația cezariană de urgență poate fi adăugată o perfuzie lentă cu azitromicină (durata perfuziei 1 oră) la schema standard de antibioterapie profilactică.E
    OpțiuneLa operațiile de lungă durată (în care se depășesc 4 ore de la administrarea dozei preoperatorii) sau dacă hemoragia intraoperatorie este mare (estimată la peste 1.500 ml) trebuie administrată intraoperator o doză suplimentară, din același antibiotic folosit la profilaxia preoperatorie. (14)C
    RecomandareLa pacientele obeze cărora li se practică operația cezariană, și care au primit schema standard de antibioterapie profilactică cu cefalosporine, este recomandat tratamentul postoperator, cu asociere de cefalexin - metronidazol, pentru 48 de ore, i.v. sau oral.A
    ArgumentareÎn comparație cu placebo, această schemă a scăzut rata infecțiilor plăgii postoperatorii în primele 30 de zile de la operația cezariană. (23)Ib
    RecomandareEste contraindicată profilaxia cu antibiotice în baza altor criterii (istoric, criterii ecografice, cerclaj, lichid amniotic meconial).C
    ArgumentareBeneficiile acesteia nu au fost demonstrate. (1,14)IV
    OpțiuneLa pacientele cunoscute ca fiind colonizate cu stafilococ auriu meticilino-rezistent (MRSA) la care se practică operația cezariană se poate adăuga o doză de vancomicină la schema standard de antibioterapie profilactică.E
    RecomandareSe recomandă tratamentul antibiotic profilactic sistemic intrapartum la pacientele purtătoare de streptococ de grup B, cu scopul de a preveni infecția neonatală precoce cu acest germen. (1)B
    OpțiuneLa nașterile vaginale spontane fără complicații, la nașterile vaginale la care se practică intervenții instrumentale necomplicate sau perineotomie profilactică - nu este necesar tratamentul antibiotic profilactic sistemic intrapartum.E
    6.1.4. Aspecte de tehnică chirurgicală
    OpțiuneMedicul poate opta pentru exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală pentru histerorafie, în timpul operației cezariene.C
    ArgumentareHisterorafia după exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală nu influențează frecvența endometritei puerperale. Este necesară verificarea permeabilității canalului cervical în operația cezariană pentru a preveni închiderea acestuia sau prezența de resturi membranare sau cotiledonare la acest nivel. (4, 24)IV
    OpțiuneMedicul poate opta pentru histerorafia într-un strat sau în două straturi.C
    ArgumentareÎntre histerorafia într-un strat și histerorafia în două straturi nu s-a constatat nici o deosebire în ceea ce privește frecvența infecțiilor puerperale. (24, 25)IV
    OpțiuneMedicul poate opta pentru toaletarea stratului de țesut subcutanat cu soluție iodată sau betadină la operația cezariană.A
    ArgumentareNu au fost demonstrate efecte benefice ale lavajului țesutului subcutanat cu povidone iodine intraoperator, în prevenția infecțiilor plăgii după operație cezariană. (26)Ib
    6.1.5. Tratamentul curativ al infecţiilor vulvo-vagino-perineale
    RecomandareSe recomandă ca medicul să asigure scoaterea firelor, debridarea, toaleta locală cu soluții antiseptice în infecțiile plăgii de epiziotomie (urmată de refacerea chirurgicală a perineului într-un timp secundar, atunci când condițiile locale permit intervenția).E
    ArgumentareAsigurarea unei îngrijiri locale corecte este esențială pentru o evoluție favorabilă.
    RecomandareSe recomandă ca medicul să indice terapie cu antibiotice cu spectru larg.
    C
    ArgumentareTerapia cu antibiotice cu spectru larg s-a dovedit utilă în refacerea precoce a perineului, iar în unele forme nesupurative s-a dovedit suficientă. (4)IV
    RecomandareSe recomandă ca medicul să efectueze refacerea perineului după dispariția semnelor de infecție.B
    ArgumentareRefacerea precoce are rezultate la fel de bune pe termen pe lung. (13, 27-29)III
    RecomandarePentru refacerea plăgii perineale dehiscente se recomandă administrarea de antibiotic în doză unică. (14)B
    RecomandareSe recomandă ca în fasceita necrozantă medicul să efectueze tratamentul chirurgical cât mai precoce, sub protecție antibiotică. În rupturile perineale de gradul 4 se va adăuga și pregătirea tubului digestiv.B
    ArgumentareÎn fasceita necrozantă, mortalitatea este mult mai mare în cazurile în intervenția chirurgicală s-a efectuat la mai mult de 48 de ore. (30,31)IIa
    6.1.6. Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale după operaţie cezariană
    RecomandareSe recomandă medicului să practice deschiderea plăgii parietale, cu debridarea și asigurarea unui drenaj chirurgical corect, sub protecția unui antibiotic cu spectru larg.E
    ArgumentareAsigurarea unei îngrijiri locale corecte este esențială pentru o evoluție favorabilă.
    RecomandareÎn caz de fasceită necrozantă se recomandă medicului să practice tratamentul chirurgical, cât mai rapid.B
    ArgumentareÎn succesul tratamentului fasceitei necrozante este esențial diagnosticul precoce, tratamentul chirurgical agresiv cu debridarea plăgii, terapia cu antibiotice și susținerea pacientei, prin aplicarea de măsuri de terapie intensivă. (30,31)IIa
    OpțiuneDacă se suspectează sau se stabilește diagnosticul de fasceită necrozantă, medicul poate opta pentru asocierea de Clindamicină și beta-lactamine.C
    ArgumentareUn studiu retrospectiv pe 14 ani arată ca pacientele care au primit această combinație de antibiotice au avut o evoluție mai bună. (32)
    IV
    OpțiuneÎn caz de fasceită necrozantă medicul poate opta pentru asocierea aminoglicozide - gentamicină - sau cefalosporine de generația a III-a cu metronidazol.C
    ArgumentareCombinația aminoglicozide - gentamicină - sau cefalosporine de generația a III-a și metronidazol poate fi recomandată în caz de fasceită necrozantă. (33)IV
    6.1.7. Tratamentul curativ al infecţiilor uterine
    StandardMedicul trebuie să indice tratament antibiotic în toate cazurile suspectate de, sau confirmate cu infecție uterină.C
    ArgumentareAmeliorarea apare în cazurile de infecție uterină la 48-72 ore după instituirea tratamentului antibiotic, în peste 90% din cazuri. (4)IV
    OpțiuneMedicul poate să indice în cazurile de infecții uterine: - Antiinflamatoare
    - Anticoagulante parenterale - Antipiretice - Efectuarea zilnică a toaletei vulvo-vaginale - Tratament de susținere (echilibrare hidroelectrolitică, nutrițională) acolo unde este cazul - Ocitocice.
    E
    RecomandareSe recomandă ca medicul să indice una din următoarele scheme de tratament antibiotic în infecțiile uterine, până la obținerea antibiogramei care permite tratamentul țintit etiologic: - Ampicillină + Gentamicină - Clindamicină + Gentamicină (terapie gold standard) - Clindamicină + Gentamicină+ Ampicillină - Clindamicină + Aztreonam - Peniciline cu spectru larg - Cefalosporine - Imipenem + Cilastatin (în cazuri selectate).B
    Argumentare90% din infecțiile uterine consecutive unei nașteri pe cale vaginală vor răspunde la Ampicillină + Gentamicină. (1,4) În infecțiile uterine după operație cezariană este necesară folosirea și a unui antibiotic cu acțiune pe anaerobi. (4) Regimurile ce includ un antibiotic cu acțiune pe anaerobi penicilino-rezistenți sunt mai bune decât cele care nu includ un asemenea antibiotic. (35, 36, 37)
    S-a demonstrat că asocierea Clindamicină + Gentamicină asigură cel mai mare procent de succese. Regimurile ce includ un antibiotic cu acțiune pe anaerobi penicilino-rezistenți sunt mai bune decât cele care nu includ un asemenea antibiotic. (37) Nu sunt date cu privire la efectele adverse, referitor la nici unul din regimurile antibiotice. (35) Tratamentul oral nu este eficient. (35)
    IIb
    OpțiuneMedicul poate să indice întreaga doză de Gentamicină într-o singura administrare pe zi.B
    ArgumentareGentamicina are aceeași eficiență într-o singură administrare pe zi. (36, 38)III
    StandardMedicul trebuie să efectueze controlul instrumental uterin pentru evacuarea de resturi membranare/placentare doar după dispariția febrei.C
    ArgumentareGolirea cavității uterine de resturi placentare și/sau membranare trebuie precedată de antibioterapie i.v., și este indicată numai după ameliorarea fenomenelor inflamatorii. (34)IV
    StandardÎn cazul controlului instrumental uterin practicat postpartum, medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică sau continuarea tratamentului antibiotic deja indicat.E
    ArgumentareControlul instrumental postpartum la o lehuză care prezintă infecție uterină este o
    manevră invazivă, și necesită protecție antibiotică.
    StandardMedicul trebuie să efectueze histerectomia în caz de abces uterin, endomiometrităparenchimatoasă rebelă la tratament, gangrenă uterină, infecție uterină cu dehiscențatranșei de cezariană. Intervenția trebuie practicată într-o unitate de nivel II sau III.C
    ArgumentareMedicul trebuie să efectueze histerectomia în aceste situații, pentru că tratamentul medicamentos este considerat insuficient, iar controlul instrumental poate complica boala.(4, 34)IV
    6.1.8. Tratamentul curativ al infecţiilor para- şi periuterine
    StandardMedicul trebuie să instituie tratament antibiotic și anticoagulant (heparinoterapie) în toate cazurile de infecție para-/periuterină.E
    StandardÎn cazul unui abces pelvin, pe lângă terapia cu antibiotice, medicul trebuie să efectueze evacuarea abcesului prin: - colpotomiesau - intervenție chirurgicală abdominală cu drenaj larg. (4)E
    RecomandareSe recomandă ca în formele nesupurative de infecții para- și periuterine, medicul să indice inițial un tratament conservator (antibiotice, în regim empiric) (vezi Anexele 6 și 7).B
    ArgumentareÎn majoritatea formelor nesupurative de infecții para- și periuterine (de ex. forma edematoasă a flegmonului) - tratamentul medicamentos (antibiotic, heparinoterapie, AINS) este suficient pentru a se asigura remisia acestora. (34)III
    StandardMedicul trebuie să indice în pelviperitonite: - tratament antibioticși - tratament de susținere și reechilibrare hidroelectrolitică iar în plus, în formele abcedate: - intervenție chirurgicală cu drenaj larg. (34)C
    6.1.9. Tratamentul curativ al peritonitei puerperale
    StandardMedicul trebuie să intervină chirurgical imediat ce peritonita a fost diagnosticată, și să practice: - extirparea sursei de infecție - aspirația/evacuarea lichidului peritoneal infectat; - drenajul cavității abdominale.C
    ArgumentareExcluderea focarului infecțios este un principiu de bază al chirurgiei peritonitelor generalizate. Din lichidul aspirat se va efectua cultură și antibiogramă. (34)IV
    6.1.10. Tratamentul curativ al sepsisul şi al socului septic în lehuzie6.1.10.1. Suprimarea focarului septic
    Standard Medicul trebuie să asigure suprimarea focarului septic.E
    Argumentare
    Suprimarea focarului septic va asigura o evoluție mai bună a pacientei, prin excluderea sursei de septicemie.
    6.1.10.2. Măsuri de terapie intensivă
    RecomandareMedicul trebuie să recomande transferul pacientei în serviciul de terapie intensivă, dacă sunt prezente semne de șoc sau dacă este prezentă disfuncția unui organ, sau dacă acestea apar/reapar pe parcursul evoluției.E
    StandardÎn sepsisul sever, medicul trebuie să colaboreze cu medicul ATI - pentru instituirea măsurilor de terapie intensivă.E
    StandardDacă pacienta are valori tensionale mici și/sau lactat seric peste 4 mmol/l se vor administra inițial minim 20 ml/kgc soluții cristaloide. Dacă pacienta nu răspunde la remontarea volemică inițială se vor administra substanțe vasopresoare, pentru a se menține o TA medie peste 65 mmHg.E
    6.1.10.3. Terapia cu antibiotice
    Standard
    În lehuzie, durerea abdominală, febra peste 38ºC și/sau tahicardia peste 90 bpm reprezintă indicații pentru terapia cu antibiotice i.v.B
    ArgumentareEste importantă viteza de instalare a simptomelor și a semnelor de deteriorare. Administrarea precoce a antibioticelor poate avea un rol crucial în evoluția pacientei. (6)III
    StandardMedicul trebuie să indice tratamentul antibiotic conform antibiogramei. Până la obținerea acesteia trebuie administrate rapid (în interval de o oră de la diagnostic), regimuri de antibiotice multiple, în doze mari, cu spectru larg (vezi Anexele 6 și 7).B
    ArgumentareImediat ce infecția a devenit sistemică, în lipsa tratamentului, starea lehuzei se poate deteriora extrem de rapid. (5, 6, 39)III
    OpțiuneCombinațiile piperacillină/tazobactam/carbapenem cu clindamicină sunt dintre cele cu cel mai larg spectru, recomandabile în tratamentul sepsisului sever.E
    OpțiuneDacă pacienta este diagnosticată cu infecție cu MRSA, sau există o suspiciune înaltă de infecție MRSA, se poate adăuga vancomicină până la aflarea rezistențelor.E
    StandardMedicul trebuie să cunoască limitările celor mai folosite regimuri de antibiotice și acțiunea acestora (vezi Anexa 7).E
    6.1.10.4. Tratamentul antiinflamator
    RecomandareSe recomandă ca medicul să nu instituie tratament antiinflamator în sepsis.A
    ArgumentareNu a fost demonstrat nici un beneficiu al tratamentului antiinflamator în sepsis. (6, 40-42)Ib
    6.1.10.5. Tratamentul anticoagulant
    OpțiuneMedicul poate opta pentru administrarea heparinoterapiei la pacientele cu tulburări de coagulare sepsis/șoc septic, după consultarea cu medicul de terapie intensivă.E
    6.1.11. Tratamentul profilactic al infecţiilor la nivelul sânului
    StandardMedicul trebuie să încurajeze contactul vizual cât mai precoce după naștere între mamă și nou-născut, și dacă este posibil - atingerea fizică dintre ei.E
    StandardMedicul trebuie să cunoască cei mai importanți factori de risc pentru dificultăți în demararea procesului fiziologic de alăptare și pentru apariția mastitei, ceea ce permite selectarea celor modificabili și strategii adecvate în prevenție: - Intervalul mare de separare între mamă și nou-născut, intervalul mare între naștere și primul supt - Nașterea prin operație cezariană - Antibioterapia peripartum - Analgezia peridurală intrapartum - Infecțiile tegumentare peripartum - Anemia, dar și suplimentele de fier (care stimulează creșterea și virulența stafilococului auriu) - Istoricul de mastită la nașterea precedentă - Istoricul familial de mastită - Medicația antifungică în timpul alăptării - Folosirea de topice local (unguente) - Folosirea pompelor de muls - Deficitele în cunoașterea tehnicii de alăptare
    - Alimentația mixtă (cu formule de lapte praf), și oferta disproporționată (mai frecvent în exces, dar și oferta insuficientă) a suplimentelor de lapte praf - Prezența de fren lingual la nou-născut - Vârsta mică a nou-născutului (riscul scade pe măsura trecerii timpului), icterul neonatal, hipoglicemia nou-născutului - Mameloanele ombilicate.
    E
    StandardMedicul trebuie să încurajeze igiena riguroasă a mâinilor, a sânilor (a mameloanelor) în lehuzie, și în special în lehuzia imediată. De asemenea, trebuie să recomande dezinfectarea/sterilizarea frecventă a echipamentelor de muls/a pompelor utilizate de mame.E
    ArgumentareStafilococul auriu este un germene comensual, frecvent întâlnit, prezent în multe instituții spitalicești. Importanța igienei mâinilor este crucială. (44-46) Acest lucru este valabil atât pentru personalul medical, cât și pentru noile mame și pentru familiile lor. Și echipamentele de muls pot reprezenta o sursă de contaminare.
    RecomandareMedicul trebuie să încurajeze evacuarea sânului dacă sunt prezente semne de angorjare sau semne inflamatorii locale.C
    ArgumentarePentru că staza laptelui la nivelul sânului este în cele mai multe cazuri factorul de inițiere în mastita de lactație, cel mai important pas în profilaxia acesteia este evacuarea eficientă și la intervale mici de timp ale acestuia. (43, 44) În cele mai multe cazuri educația și informarea mamei cu privire la tehnicile adecvate este suficientă.IV
    RecomandareDacă mama nu poate continua alăptarea, medicul trebuie să încurajeze evacuarea sânului, manual sau cu ajutorul pompelor.
    B
    ArgumentareOprirea bruscă a alăptării crește riscul de dezvoltare a abceselor. (44)III
    OpțiuneAdițional la manevrele de evacuare a laptelui, medicul poate recomanda tratament antibiotic.E
    6.1.12. Tratamentul curativ al infecţiilor la nivelul sânului
    StandardMedicul trebuie să încurajeze continuarea alăptării în caz de mastită acută de lactație.B
    ArgumentareAntibioterapia precoce și continuarea alăptării este suficientă pentru prevenirea abceselor mamare. (47)Nu este demonstrat nici un efect advers asupra nou-născutului, dacă acesta este normoponderal și sănătos, dacă se continuă alăptarea în caz de mastită de lactație. (48)III
    OpțiuneDeși în cele mai multe cazuri mastita de lactație nu impune internarea în spital, medicul o poate recomanda în cazurile severe, dacă se impune tratament i.v. cu antibiotice sau dacă lehuza nu are posibilitatea de a fi ajutată la domiciliu.E
    OpțiuneÎn caz de mastită de lactație, este favorabilă organizarea sistemului "rooming-in" (în care mama se află în aceeași încăpere cu noul-născut).E
    RecomandareSe recomandă analgezia cu antiinflamatoare nesteroidiene, de tipul Ibuprofen.B
    ArgumentareIbuprofenul are efecte mai benefice în simptomele inflamatorii decât antalgicele simple. Ibuprofenul nu a fost detectat în secreția lactată la doze până la 1,6 g/zi, și este considerat compatibil cu alăptarea naturală. (49)III
    RecomandareDacă simptomele nu se remit prin măsuri conservatoare în 12-24 de ore, medicul trebuie să indice antibioterapie. Este de preferat o schemă cu acțiune pe stafilococ.C
    ArgumentareStafilococul auriu penicilino-rezistent este cel mai frecvent sursa infecției. (45,48, 50-52) Mai rar, poate fi implicat Streptococul și Escherichia coli. Nu există trialuri controlate randomizate care să demonstreze beneficiile antibioterapiei în mastita acută de lactație. (53)IV
    RecomandareDe preferat, medicul trebuie să indice în infecțiile sânului droguri penicilinazo-rezistente, ca dicloxacilina sau flucoxacilina 500 mgx4/zi, oral. Alte opțiuni sunt:
    - Clindamicină - Oxacilină - Benzilpenicillină - Eritromicină - Cefalosporină - Cefalexin iar în caz de rezistență: - VancomicinăDacă se obține antibiograma la cultura din secreția lactată, medicația va fi dirijată conform acesteia (vezi Anexa 10). A priori, este recomandabilă terapia pentru 10-14 zile.
    B
    ArgumentareDicloxacilina și flucoxacilina sunt de primă intenție. Dicloxacilina pare a avea mai puține efecte adverse hepatice față de flucoxacilină. (44) Oxacilina, Benzilpenicilina, Eritromicina acționează eficient pe flora întâlnită în cele mai multe din infecțiile sânului. În caz de rezistență, se recomandă Vancomicina. (14,51, 54) Cefalosporinele sunt considerate antibiotice de linia a doua, având un spectru foarte larg. Cefalexinul are siguranță la pacientele alergice la peniciline, dar Clindamicina este preferată în cazurile severe la acest grup de paciente. (54, 55) Nu există trialuri controlate în ceea ce privește durata optimă a terapiei cu antibiotice.(44)III
    RecomandareÎn cazurile de abces mamar ce succedă mastita acută, medicul trebuie să indice tratamentul considerând că agentul etiologic este o tulpină de stafilococ auriu pelicilinazo-rezistent sau MRSA, numit și stafilococ auriu oxacilino-rezistent (vezi Anexa 10).B
    ArgumentareAceste tulpini de stafilococ au fost izolate în majoritatea cazurilor de mastită și abcese mamare.(4, 56-60)IIb
    OpțiuneMedicul poate asocia tratament împotriva candidozei, în cazul tratamentelor prelungite cu antibiotice.E
    RecomandareSe recomandă ca medicul să practice tratamentul chirurgical al abcesului mamar diagnosticat.C
    ArgumentareTratamentul chirurgical (incizie în zona de maximă fluctuență, debridare, drenaj) este recomandat pentru o evoluție favorabilă, mai ales în abcesele mamare voluminoase sau multiple. (4, 44, 51)IV
    StandardMedicul trebuie să indice continuarea tratamentului cu antibiotice după tratamentul chirurgical. (44)B
    ArgumentareChiar dacă se evacuează chirurgical colecția, tratamentul antibiotic este benefic.III
    OpțiuneMedicul poate opta în cazul abcesului mamar pentru puncție evacuatorie ghidată ecografic, sub anestezie locală. Manevra poate fi practicată de mai multe ori.B
    ArgumentareEficiența de 80-90% îl recomandă în aceeași măsură cu tratamentul chirurgical. (61-69)
    IIb
    OpțiuneAlăptarea naturală poate fi permisă și după drenajul chirurgical la sânul afectat, dar tehnica de alăptare trebuie modificată, astfel încât gura sugarului să nu vină în contact direct cu drenajul purulent sau cu țesuturile infectate.E
    OpțiuneÎn mastita acută, atunci când alăptarea este imposibilă la sânul afectat, medicul poate să indice și alăptarea numai la sânul neafectat, iar sânul afectat să fie golit mecanic (mulgere, pompă).C
    ArgumentareEvacuarea sânului este importantă pentru o evoluție favorabilă a mastitei. (4)IV
    OpțiuneÎn cazuri severe, selectate, medicul poate să indice ablactarea pacientelor cu abces mamar.E
    OpțiuneMedicul poate să opteze în ablactarea pacientelor cu mastită acută sau abces mamar pentru Bromcriptină, Cabergolină.E
    ArgumentareToate produsele asigură în aceeași măsură suprimarea lactației, dar în intervale de timp diferite.
    OpțiuneAutorii ghidului propun o abordare secvențială în managementul infecțiilor sânului în lehuzie (vezi Anexa 8).
    E
    6.2. Depresia postpartum
    RecomandareÎn formele fiziologice și borderline de depresie postpartum medicul trebuie să asigure: - educarea pacientei cu privire la îngrijirea copilului - solicitarea sprijinului familial - psihoterapie.C
    ArgumentareMajoritatea pacientelor nu au nevoie de evaluare psihiatrică, ci doar de sprijin psihologic și de educație în privința îngrijirii copilului. (70-73)IV
    RecomandareÎn formele de depresie care par a depăși normalul, după consultarea cu un psiholog, se recomandă medicului obstetrician să indice efectuarea unui consult psihiatric.C
    Argumentare
    O parte din depresiile medii și severe sunt secundare unei afecțiuni psihice preexistente, făcând necesară evaluarea și tratamentul psihiatric. (72, 73)IV
    6.3. Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragiile secundare postpartum)
    StandardManagementul trebuie modulat în funcție de etiologie. Medicul trebuie să știe că în unele cazuri, factorii etiologici sunt intricați: de exemplu, subinvoluția uterină poate fi izolată, sau poate însoți endometrita/resturile placentare. Pentru managementul endometritei - vezi Cap. Conduita în infecțiile uterului.E
    OpțiuneÎn funcție de cauza suspectată a hemoragiei, medicul să indice tratament medical cu antibiotice, uterotonice (oxitocin sau prostaglandine), (81) antiinflamatoare.C
    StandardMedicul trebuie să nu indice administrarea de maleat de ergometrină la lehuzele cu: - hipertensiune indusă de sarcină - eclampsie - hipertensiune preexistentă sarcinii - angină pectorală
    - boli vasculare obliterante periferice.
    C
    ArgumentareExistă riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de maleat de ergometrină la pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii. (96)IV
    OpțiuneÎn funcție de dotarea disponibilă a unității, în cazuri selectate, se poate oferi embolizarea arterelor uterine, cu scopul de a controla sângerarea, mai ales dacă aceasta este importantă.C
    ArgumentareEmbolizarea arterelor uterine a devenit o tehnică sigură și eficientă în tratamentul hemoragiei postpartum, și are avantajul că permite prezervare fertilității. (78, 87, 88, 95)IV
    OpțiuneÎn cazuri mai puțin severe, în care se suspectează atonia secundară, se poate opta pentru montarea unui balon Bakri. Manevra impune experiență. (90, 93, 94, 97, 98)E
    OpțiuneAtunci când explorările sugerează prezența unui rest placentar sau a unui polip placentar, iar hemoragia nu este abundentă, se poate propune rezecția perhisteroscopică, dacă este disponibil un operator experimentat. (79, 82-84)E
    OpțiuneAtunci când explorările sugerează prezența unui rest placentar sau a unui polip placentar, dacă nu există condițiile necesare pentru a interveni perhisteroscopic, medicul poate proceda la controlul instrumental al cavității uterine: chiuretaj uterin, clasic sau aspirativ, de preferat sub control ecografic, materialul extras fiind trimis pentru examinare histopatologică.C
    ArgumentareControlul instrumental oprește o hemoragie abundentă și evacuează resturile placentare sau un polip placentar ce pot întreține sângerarea. (4)IV
    OpțiuneÎn cazurile în care hemoragia este refractară la metodele conservatoare, sau dacă este abundentă/repetitivă, dacă nu sunt disponibile alte metode de tratament sau dacă starea pacientei nu permite transportul într-o unitate superioară, medicul poate opta pentru ligaturi vasculare, prin abord chirurgical deschis, clasic. Aceasta poate fi și prima opțiune, dacă hemoragia este abundentă și dacă planificarea familială nu este încheiată în cazul respectiv.E
    OpțiuneÎn cazurile în care hemoragia este refractară la metodele conservatoare, sau dacă este abundentă/repetitivă, dacă nu sunt disponibile alte metode de tratament sau dacă starea pacientei nu permite transportul într-o unitate superioară, medicul poateopta pentru histerectomia totală. Aceasta poate fi și prima opțiune, dacă planificarea familială este încheiată în cazul respectiv.E
    OpțiuneAutorii ghidului propun o abordare secvențială în managementul hemoragiilor secundare în lehuzie (vezi Anexa 9).E
    6.4. Contracepţia postpartum
    StandardMedicul trebuie să explice pacientei că fertilitatea se restabilește postpartum la intervale de timp dificil de estimat și să sublinieze importanța spațierii corecte a sarcinilor.C
    ArgumentareOvulațiile spontane se reinstaurează la intervale diferite postpartum. În multe cazuri se produc înaintea reluării ritmicității menstruațiilor. Sarcinile nedorite reprezintă o problemă importantă de sănătate publică în România, în special la grupa pacientelor fertile de vârstă tânără. (99)IV
    RecomandareMedicul trebuie să ofere pacientei, după o consiliere detaliată, desfășurată antepartum, una din metodele de contracepție pe termen lung, ce nu necesită nici o intervenție din partea pacientei (Long-Acting Reversible Contraception Methods - LARC): - implant subdermic - dispozitiv intrauterin (DIU).De asemenea, medicul trebuie să-i recomande pacientei utilizarea metodelor de barieră acolo unde nu pot fi utilizate metodele LARC.B
    ArgumentareToate metodele LARC nu influențează activitatea sexuală și toate au efectereversibile. În România sunt disponibile: - Implant cu Etonogestrel, 68 mg.Poate fi lăsat timp de trei ani în locul în care a fost poziționat inițial (braț). Implantul trebuie introdus între zilele 21 și 28 postpartum. Progesteronul din implant este eliberat în sânge în ritm lent, constant. Inhibă ovulația și îngroșarea endometrului, alterează glera.
    - Dispozitive intrauterine din care cele mai utilizate sunt: pe bază de cupru, sau sisteme cu cedare intrauterină pe bază de levonorgestrel (13,5 mg, respectiv 52 mg). (100-104)
    III
    RecomandareToate metodele LARC presupun manipularea de dispozitive. Este recomandat ca acestea să fie introduse și îndepărtate numai de către medici specialiști ginecologi.Impun condiții de asepsie și antisepsie. Pentru introducerea și îndepărtarea implantelor sunt necesare cursuri de instruire suplimentare.E
    OpțiuneÎn consiliere, medicul poate să specifice că datele clinice indică faptul că Etonogestrel nu influențează producerea sau calitatea laptelui matern, dar în el se excretă cantități mici de etonogestrel.E
    ArgumentareÎn literatură sunt disponibile date limitate, obținute pe termen lung, cu privire la evoluția mamelor și a nou-născuților.
    StandardMedicul trebuie să cunoască toate contraindicațiile implantelor subdermice: - Tulburare tromboembolică venoasă. - Neoplazii cunoscute sau suspectate a fi sensibile la hormoni sexuali. - Prezența de tumori hepatice sau antecedente de tumori hepatice (benigne sau maligne). - Prezența sau antecedentele de afecțiuni hepatice severe. - Hemoragii pe cale vaginală fără cauză cunoscută. - Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
    E
    OpțiuneMedicul poate să specifice în consiliere că DIU pe bază de cupru este un dispozitiv de contracepție non-hormonală, și că sistemele intrauterine pe bază de levonorgestrel eliberează lent cantități constante de progesteron.C
    ArgumentarePrincipiul dispozitivului intrauterin pe bază de cupru se bazează pe eliberarea sărurilor de cupru prin coroziunea produsa de secrețiile uterine. Acțiunea acestor săruri limitează activitatea spermatozoizilor și previne formarea zigotului. (105)IV
    StandardMedicul trebuie să cunoască și să respecte contraindicațiile DIU: - Infecții ale tractului genital inferior; - Endometrită postpartum; - Displazie cervicală; - Neoplazii uterine sau cervicale; - Hemoragii pe cale vaginală fără cauză cunoscută; - Anomalii uterine congenitale sau dobândite, inclusiv fibrom uterin care deformează cavitatea uterină; - Afecțiuni asociate cu susceptibilitate crescută la infecții; - Afecțiuni hepatice acute sau tumori hepatice; - Antecedente de endocardită sau de infecții pelvine severe; - Afecțiuni cardiace sau vasculare prezente sau în antecedente; - Afecțiuni hematologice
    - Hipersensibilitate la oricare dintre componentele produsului.
    E
    OpțiuneDeși în activitatea curentă DIU se montează la minim 6 săptămâni de la naștere, toate DIU pot fi montate intrapartum (imediat după delivrență, în maxim 10 minute de la aceasta - inserția postplacentarâ) sau imediat postpartum, în primele 48 de ore - inserția postpartum la interval.C
    ArgumentareInserția postplacentară este sigură, și are complicații comparabile cu cele ale inserției la interval. La nașterile vaginale inserția se poate face cu o pensă Kelly de hemostază, lungă și curbată (aproximativ 33 cm), cu care se poate ajunge la fundul uterin. La nașterea prin operație cezariană DIU se plasează direct la nivelul fundului uterin, digital, înainte de histerorafie. (106-110)IV
    OpțiuneÎn consiliere, medicul poate să specifice cele mai importante avantaje ale DIU: eficacitate, acțiune pe termen lung, efecte adverse limitate.E
    OpțiuneÎn consiliere, medicul poate să specifice cele mai importante complicații ale DIU (expulzia, migrația dispozitivului, perforația uterină, sarcina extrauterină) și efectele adverse frecvente (oligomenoreea și amenoreea) și apariția de chisturi ovariene funcționale.E
    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE7.1. Complicaţii infecţioase7.1.1. Infecţiile vulvo-vagino-perineale
    StandardMedicul trebuie să efectueze evaluarea zilnică a plăgii de perineotomie/epiziotomie.E
    ArgumentareInspecția/examinarea zilnică a plăgii are rolul de a sesiza timpuriu o evoluție locală nefavorabilă.
    RecomandareSe recomandă medicului să indice efectuarea toaletei locale zilnice la lehuzele cu perineotomie/epiziotomie (minim de 2 ori pe zi și de câte ori este nevoie).C
    ArgumentareÎngrijirea locală corectă este importantă pentru o evoluție favorabilă. (1)IV
    7.1.2. Infecţiile plăgilor după operaţia cezariană
    RecomandareSe recomandă medicului să: - efectueze evaluarea zilnică a plăgii parietale - indice efectuarea toaletei locale a plăgii, până la externare.C
    ArgumentareInspecția/examinarea zilnică a plăgii postoperatorii are rolul de a sesiza timpuriu o evoluție nefavorabilă a acesteia. Îngrijirea locală corectă este importantă pentru a se asigura o evoluție favorabilă. (1)IV
    RecomandareSe recomandă medicului să: - indice monitorizarea pulsului și a curbei febrile a lăuzei - reevalueze oportunitatea administrării antibioticului după obținerea antibiogrameiE
    ArgumentareManagementul trebuie modulat în funcție de schimbarea tabloului clinic.
    OpțiuneMedicul poate recomanda urmărirea pe termen mai lung a pacientei, după externare, mai ales după operația cezariană de urgență, astfel: - să indice termometrizarea vesperală a pacientei după externare, la domiciliu - să indice pacientei să fie reexaminată, la nevoie, de către medicul de familie - să ofere pacientei reexaminarea în același serviciu, la nevoie.
    B
    ArgumentareOperația cezariană prezintă un risc mai mare de infecție a plăgii postoperatorii (de aproximativ 9 ori), în comparație cu nașterea pe cale vaginală. (2) Operația cezariană de urgență are un risc mai mare de infecție a plăgii postoperatorii (cu aproximativ 50% mai mare), în comparație cu operația cezariană electivă. (2) În peste 75% din infecțiile postpartum, simptomele de infecție a plăgii după operație cezariană apar după externare. (2-4) Se pare că un interval de urmărire de 15 zile este suficient, (3) dar există și autori care recomandă un interval de 30 de zile. (5)III
    7.1.3. Infecţiile uterine
    RecomandareSe recomandă ca medicul să nu indice continuarea terapiei cu antibiotice pe cale orală după remiterea simptomelor și semnelor clinice prin terapia parenterală.A
    ArgumentareAbsența complicațiilor la pacientele cu risc crescut la care nu s-a suplimentat tratamentul (cu antibiotice pe cale orală) după succesul terapiei cu antibiotice i.v. arată că utilizarea acestuia nu este necesară. (6)Ib
    Recomandare Dacă febra persistă după 48-72 ore de terapie cu antibiotice, medicului îi este recomandat să suspecteze și să excludă o altă complicație sau comorbiditate de însoțire a infecției uterine. C
    ArgumentareÎn 90% din cazuri febra scade după 48-72 ore de terapie cu antibiotice. (1)IV
    7.1.4. Infecţiile para- şi periuterine
    StandardMedicul trebuie să indice asigurarea unei monitorizări corecte a curbelor biologice și a drenajului postoperator (în situațiile în care s-a intervenit chirurgical).E
    StandardMedicul trebuie să reevalueze oportunitatea antibioticului după obținerea antibiogramei/antibiogramelor.E
    7.1.5. Peritonita puerperală
    StandardÎn peritonita puerperală, medicul trebuie să asigure postoperator, în colaborare cu medicul ATI/echipa de îngrijire: - profilaxia și tratamentul ileusului dinamic postoperator - restaurarea echilibrului fluido-coagulant - menținerea aportului de oxigen - menținerea unei diureze adecvate - continuarea terapia cu antibiotice.E
    7.1.6. Sepsisul şi şocul septic în lehuzie
    RecomandareMedicului îi este recomandat transferul pacientei în serviciul de terapie intensivă, dacă sunt prezente semne de șoc sau dacă este prezentă disfuncția unui organ, sau dacă acestea apar/reapar pe parcursul evoluției.E
    StandardMedicul obstetrician trebuie să urmărească și să monitorizeze evoluția pacientei cu suspiciune sau diagnostic precizat de sepsis puerperal - în echipă multidisciplinară: obstetrician, medic de terapie intensivă, microbiolog/medic infecționist. Este preferabil să fie desemnat un lider al echipei de îngrijire. Medicul obstetrician inclus în această echipă trebuie să aibă experiență vastă și expertiză.C
    ArgumentareMedici din specialități diferite pot avea opinii pertinente, dar puncte de vedere diferite, iar conlucrarea multidisciplinară în a judeca fiecare dintre aceste opinii este benefică în rezolvarea fiecărui caz. (7, 8)IV
    RecomandareDacă este posibil, este recomandată dozarea acidul lactic seric la fiecare 6 ore în cazurile de suspiciune de sepsis sever.B
    ArgumentareValorile lactatului seric pot ghida managementul cazului. Valorile de > 4 mmol/l semnalează hipoperfuzia tisulară. (8)III
    RecomandareMedicului îi este recomandat să evalueze și să consemne semnele vitale la intervale regulate (TºC, AV, TA, FR) și să le interpreteze cu ajutorul ghidului MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru a detecta afecțiuni severe și agravarea stării pacientei (un scor de 3 sau mai mare impune măsuri imediate) (vezi Anexele 4 și 5).C
    ArgumentareEste demonstrat că recunoașterea precoce a stării critice, implicarea rapidă a unui medic cu experiență și întrunirea unei echipe multidisciplinare sunt factorii cheie în a asigura o îngrijire de bună calitate pacientei cu sepsis postpartum. (9, 10, 11)IV
    7.1.7. Infecţiile sânului
    StandardMedicul trebuie să urmărească evoluția pacientei cu mastită de lactație până la rezoluția simptomelor și normalizarea procesului de alăptare naturală.C
    Argumentare
    În mod tipic, răspunsul clinic la terapie în mastită este favorabil, foarte rapid. Dacă simptomele persistă mai mult de câteva zile, sub tratament adecvat, trebuie lărgit spectrul entităților din diagnosticul diferențial. Sunt necesare alte investigații, pentru a confirma sau exclude rezistența germenilor la antibiotice, formarea de abces mamar, coexistența unei tumori mamare, sau prezența carcinomului ductal/a mastitei carcinomatoase. Două sau mai multe episoade de recurență, cu aceeași localizare impun explorări amănunțite. (12,13)IV
    7.2. Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragii secundare postpartum)
    StandardMedicul trebuie să urmărească pe termen lung evoluția pacientei care a impus internare, tratament medicamentos sau chirurgical pentru hemoragie uterină tardivă postpartum. Este de preferat urmărirea până la instalarea menstrelor normale.C
    ArgumentareHemoragiile secundare postpartum sunt frecvent cauza reinternării în lehuzie. (14,15)IV
    7.3. Contracepţia postpartum
    Standard
    Medicul trebuie să urmărească pe termen lung evoluția pacientei la s-au practicat postpartum metode LARC de contracepție: implant subdermic sau dispozitiv intrauterin. Este de preferat urmărirea până la instalarea menstrelor normale.E
    ArgumentareDeși se produc rar, toate metodele LARC prezintă efecte adverse și complicații.
    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    RecomandareSe recomandă ca fiecare unitate medicală în care se face managementul infecțiilor puerperale să își redacteze protocoale proprii, bazate pe prezentele standarde.E
    RecomandareDe câte ori este posibil, pacienta suspectată sau diagnosticată cu sepsis puerperal trebuie izolată, într-un salon cu baie proprie, pentru a limita răspândirea infecției.E
    StandardPersonalul medical de îngrijire (medici, asistente, personal auxiliar) trebuie să poate un echipament adecvat de protecție (mânuși de unică folosință, și la nevoie - halate de unică folosință) atunci când manipulează pacienta, aparatura și echipamentele din imediata sa apropiere.E
    StandardDacă pacienta este izolată și nu poate primi vizite ale membrilor familiei, personalul medical trebuie să informeze rudele și familia despre starea acesteia și despre evoluția ei sub tratament.E
    StandardMedicul trebuie să trateze cazurile de infecție puerperală gravă în spitale de nivel II sau III.E
    StandardÎn cazul șocului septic în lehuzie, medicul trebuie să decidă conduita în colaborare cu medicul de anestezie terapie intensivă și în echipe multidisciplinare.E
    StandardMedicul trebuie să practice intervențiile chirurgicale la pacientele cu infecție puerperală numai cu avizul medicului șef de secție OG.E
    StandardToate infecțiile nosocomiale trebuie înregistrate de către medicul curant pe formulare standard (existente în instituția respectivă). Acestea trebuie comunicate lunar către Autoritatea de Sănătate Publică de către personalul desemnat.E
    RecomandareCriterii sugerate pentru auditul infecțiilor puerperale într-o anumită unitate spitalicească: - Numărul de paciente reinternate pentru sepsis la mai puțin de 6 săptămâni de la naștere - Numărul de paciente internate cu sepsis (ca diagnostic principal) în terapie intensivă
    - Rata de infecții iatrogene (dobândite în cursul internării) în maternitate - Rata complicațiilor parietale după operația cezariană - Numărul de infecții specifice: MRSA, infecție cu streptococ de grup A, infecții cu Clostridium - Procentul de paciente cărora le-a fost inițiat tratamentul cu antibiotice în mai puțin de o oră de la diagnosticul de sepsis/de la internarea cu diagnostic de sepsis puerperal (obiectiv: atingerea procentului de 100%).
    E
    StandardÎn cazurile de endometrită post-partum, practicarea controlului instrumental uterin trebuie efectuată cu aprobarea șefului de secție OG.E
    RecomandareSe recomandă ca secțiile de obstetrică ginecologie să asigure accesul lehuzelor cu depresie postpartum la un psihoterapeut, în vederea consilierii.E
    StandardDacă o pacientă prezintă un episod depresiv cu durată mai mare de 72 de ore, prezintă dezinteres față de copil, sau intenție de agresiune (suicid/feticid), halucinații, comportament psihotic, iar în unitatea respectivă nu este disponibil un psihiatru, medicul trebuie să refere cazul unei unități superioare.E
    9. BIBLIOGRAFIEIntroducere1.
    Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
    2. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition 2008 Lippincott Williams & Wilkins, Editors: Gibbs RS, Karlan, BY, Haney AF, Nygaard IE.3. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:7344. Schenker JG: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:7665. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782
    Evaluare şi diagnostic1. Siddall J. Postpartum infection guideline (GL893) 2015, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
    2. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 56, January 20113. Bauer ME, Lorenz RP, Bauer ST, Rao K, Anderson FW. Maternal Deaths Due to Sepsis in the State of Michigan, 1999-2006. Obstet Gynecol. 2015 Oct;126(4):747-52.4. Mohamed-Ahmed O, Nair M, Acosta C, Kurinczuk JJ, Knight M. Progression from severe sepsis in pregnancy to death: a UK population-based case-control analysis. BJOG. 2015 Oct;122(11):1506-15.5. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:7346. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-57. Leth RA, Moller JK, Thomsen RW, Uldbjerg N, Norgaard M. Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009 Sep;88(9):976-83.8. Aslan Cetin B, Aydogan Mathyk B, Koroglu N, Temel Yuksel I, Konal M, Erenel H, Atis Aydin A. Serum procalcitonin levels in incisional surgical site infections requiring a secondary suture after cesarean sections. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Jun 20:1-6.9. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 64b, April 201210. Cardoso Del Monte MC Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical site infection and associated factors. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):467-72.11. Axelsson D, Blomberg M Maternal obesity, obstetric interventions and post-partum anaemia increase the risk of post-partum sepsis: a population-based cohort study based on Swedish medical health registers, 2017, Infectious Diseases, 49:10, 765-77112. Ng W, Brown A, Alexander D, Ho MF, Kerr B, Amato M, Katz K. A multifaceted prevention program to reduce infection after cesarean section: Interventions assessed using an intensive postdischarge surveillance system. Am J Infect Control. 2015 Aug;43(8):805-9.13. Krieger Y, Walfisch A, Sheiner E. Surgical site infection following cesarean deliveries: trends and risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Jan;30(1):8-12. Epub 2016 Mar 29.14. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):647-53.
    15. Kankuri E, Kurki T, Carlson P, Hiilesmaa V. Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Aug;82(8):730-5.16. Richenberg J, Coopenberg Ultrasound of the Uterus - Ultrasonographz in Obstetrics and Gynecology, 4th ed., Saunders 2000, 814:84617. Brown CEL, Dunn DH, Harrell R, Setiawan H, Cunningham FG. Computed tomography for evaluation of puerperal infection. Surg Gynecol Obstet 172:2, 199118. Maldjian C, Adam R, Maldjian J, Smith R. MRI appearance of the pelvis in the post cesarean-section patient. Magn Reson Imaging 17:223, 199919. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-08. The Eighth Report on Confidenţial Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1-203.20. Managing puerperal sepsis. WHO World Health Organization 2008. Education material for teachers of midwifery: midwifery education modules. - 2nd ed. ISBN 978 92 4 154666 921. Acosta CD, Bhattacharya S, Tuffnell D, Kurinczuk JJ, Knight M. Maternal sepsis: a Scottish population-based case-control study. BJOG. 2012 Mar;119(4):474-83.
    22. Scheck SM, Blackmore T, Maharaj D, Langdana F, Elder RE. Caesarean section wound infection surveillance: Information for action. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018 Oct;58(5):518-524.23. Acosta CD, Knight M, Lee HC, Kurinczuk JJ, Gould JB, Lyndon A. The continuum of maternal sepsis severity: incidence and risk factors in a population-based cohort study. PLoS One. 2013 Jul 2;8(7):e67175.24. Kawakita, T, Eshetu T. Risk Factors for Readmission Due to Infection after Cesarean Delivery [26D] Obstetrics & Gynecology 2018; 131: p48S25. Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.26. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS). Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 727. Draper ES, Gallimore ID, Kurinczuk JJ, Smith PW, Boby T, Smith LK, Manktelow BN, on behalf of the MBRRACE-UK Collaboration. MBRRACE-UK Perinatal Mortality Surveillance Report, UK Perinatal Deaths for Births from January to December 2016: Summary Report. Leicester: The Infant Mortality and Morbidity Studies, Department of Health Sciences, University of Leicester. 2018.28.
    Lewis G (editor). The Confidenţial Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers' Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer 2003-2005. The Seventh Report on Confidenţial Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007.
    29. Aarvold AB, Ryan HM, Magee LA, von Dadelszen P, Fjell C, Walley KR. Multiple Organ Dysfunction Score Is Superior to the Obstetric-Specific Sepsis in Obstetrics Score in Predicting Mortality in Septic Obstetric Patients. Crit Care Med. 2017 Jan;45(1):e49-e57.30. Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal Validation of the Sepsis in Obstetrics Score to Identify Risk of Morbidity From Sepsis in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):747-755.31. Schenker JG: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:76632. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.33. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:10934. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782
    35. Mastitis. Causes and Management, Department of Child and Adolescent, Health and Development, WHO World Health Organization, 2000, WHO/FCH/CAH/00.1336. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 199337. O'Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 199638. Amir LH, Forster D, McLachlan H, et al. Incidence of breast abscess in lactating women: Report from an Australian cohort. BJOG 2004;111:1378-1381.39. Boakes E, Woods A, Johnson N, Kadoglou N. Breast Infection: A Review of Diagnosis and Management Practices. Eur J Breast Health. 2018 Jul 1;14(3):136-143.40. Carter C Mastitis & Abscess guideline (GL999) 2018, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.41. Ulitzsch D, Nyman MKG, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology 2004; 232:904-909.
    42. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielson KR, et al. Ultrasound guided drainage of breast abscesses: Results in 151 patients. Br J Radiol 2005;78:186-188.43. Kim WJ, Lee E, Kim KR, Namkoong K, Park ES, Rha DW. Progress of PTSD symptoms following birth: a prospective study in mothers of high-riskinfants. J Perinatol. 2015 Aug;35(8):575-9.44. Naţional Institute of Mental Health (NIMH), 2015. Transforming the Understanding and Treatment of Mental Illnesses. http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/ prevalence/major-depression-among-adolescents.shtml45. Meltzer-Brody S, Bledsoe-Mansori SE, Johnson N, Killian C, Hamer RM, Jackson C, Wessel J, Thorp J A prospective study of perinatal depression and trauma history in pregnant minority adolescents. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):211.e1-7.46. Dikmen-Yildiz, P.D., Ayers, S., Phillips, L., 2017b. Factors associated with posttraumatic stress symptoms (PTSS) 4-6 weeks and 6 months after birth: a longitudinal population-based study. J. Affect. Disord. 221, 238e24547. Anderson CA, Connolly JP. Predicting posttraumatic stress and depression symptoms among adolescents in the extended postpartum period. Heliyon. 2018 Nov 27;4(11):e00965.48.
    Tiu C: Bolile neurologice şi sarcina - Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
    49. Gavin, N.I., Gaynes, B.N., Lohr, K.N., Meltzer-Brody, S., Gartlehner, G., Swinson, T., 2005. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet. Gynecol. 106, 1071e108350. Seng, J.S., Low, L.K., Sperlich, M., Ronis, D.L., Liberzon, I., 2009. Prevalence, trauma history, and risk for posttraumatic stress disorder among nulliparous women in maternity care. Obstet. Gynecol. 114, 839e84751. ACOG Practice Bulletin, "Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: Postpartum hemorrhage," Obstetrics and Gynecology, vol. 108, p. 1039, 2006.52. Akladios CY, Sananes N, Gaudineau A, Boudier E, Langer B. Secondary postpartum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):1161-9.53. Babarinsa IA, Hayman RG, Draycott TJ. Secondary post-partum haemorrhage: challenges in evidence-based causes and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Dec;159(2):255-60.54. King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 Nov;29(4):394-8
    55. Yeniel AO, Ergenoglu AM, Akdemir A, Eminov E, Akercan F, Karadadaş N. Massive secondary postpartum hemorrhage with uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. Case Rep Obstet Gynecol. 2013;2013:285846.56. Paraskevaides E, Stuart B, Gardeil F. Secondary postpartum haemorrhage from nondehisced lower caesarean section scar: a case for hysteroscopy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993 Nov;33(4):427.57. Pollio F, Staibano S, De Falco M, Buonocore U, De Rosa G, Di Lieto A. Severe secondary postpartum hemorrhage 3 weeks after cesarean section: alternative etiologies of uterine scar non-union. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Jun;33(3):360-2.58. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA, Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.59. Ajayi OA, Sant M, Ikhena S, Bako A. Uterine rupture complicating sequential curettage and Bakri balloon tamponade to control secondary PPH. BMJ Case Rep. 2013 Feb 6;2013. pii: bcr2012007709.60. Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun;208(6):e6-7.61. Mulic-Lutvica A, Axelsson O (2006) Ultrasound finding of an echogenic mass in women with secondary postpartum hemorrhage is associated with retained placental tissue. Ultrasound Obstet Gynecol, 28: 312-31962. Mulic-Lutvica A, Eurenius K, Axelsson O. Uterine artery Doppler ultrasound in postpartum women with retained placental tissue. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):724-8.
    Conduită1. WHO World Health Organization recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections, 2015, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data ISBN 978 92 4 154936 32. Managing puerperal sepsis. WHO World Health Organization 2008. Education material for teachers of midwifery: midwifery education modules. - 2nd ed. ISBN 978 92 4 154666 93. Marwah S, Topden SR, Sharma M, Mohindra R, Mittal P. Severe Puerperal Sepsis-A Simmering Menace. J Clin Diagn Res. 2017 May;11(5):QC04-QC08.4. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
    5. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 56, January 20116. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 64b, April 20127. Deutscher M, Lewis M, Zell ER, Taylor TH Jr, Van Beneden C, Schrag S; Active Bacterial Core Surveillance Team. Incidence and severity of invasive Streptococcus pneumoniae, group A Streptococcus, and group B Streptococcus infections among pregnant and postpartum women. Clin Infect Dis. 2011 Jul 15;53(2):114-23.8. Mason KL, Aronoff DM. Postpartum group a Streptococcus sepsis and maternal immunology. Am J Reprod Immunol. 2012 Feb;67(2):91-100.9. Zuarez-Easton S, Zafran N, Garmi G, Salim R. Postcesarean wound infection: prevalence, impact, prevention, and management challenges. Int J Womens Health. 2017 Feb 17;9:81-88.10. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):647-53.11. Tanaka H, Katsuragi S, Hasegawa J, Tanaka K, Osato K, Nakata M, Murakoshi T, Sekizawa A, Kanayama N, Ishiwata I, Ikeda T. The most common causative bacteria in maternal sepsis-related deaths in Japan were group A Streptococcus: A nationwide survey. J Infect Chemother. 2019 Jan;25(1):41-44.
    12. Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.13. Stock L, Basham E, Gossett DR, Lewicky-Gaupp C. Factors associated with wound complications in women with obstetric anal sphincter injuries (OASIS). Am J Obstet Gynecol. 2013 Apr;208(4):327.e1-6.14. American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Practice Bulletin No. 199, June 201815. Chelmow D, Ruehli MS, Huang E. Prophylactic use of antibiotics for non-laboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: A meta-analysis Am J Obstet Gynecol 184 (4):656 -661, 200116. Andrews WW., Hauth JC., Cliver SP., et al: Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 101:1183, 200317. Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD007482.18.
    Jyothirmayi CA, Halder A, Yadav B, Samuel ST, Kuruvilla A, Jose R. A randomized controlled double blind trial comparing the effects of the prophylactic antibiotic, Cefazolin, administered at caesarean delivery at two different timings (before skin incision and after cord clamping) on both the mother and newborn. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Oct 3;17(1):340.
    19. Assawapalanggool S, Kasatpibal N, Sirichotiyakul S, Arora R, Suntornlimsiri W, Apisarnthanarak A. The efficacy of ampicillin compared with ceftriaxone on preventing cesarean surgical site infections: an observational prospective cohort study. Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Jan 22;7:13.20. Hopkis L., Smaill F.: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section Cochrane Library, Chichester, Wiley Issue 1, 200321. Scott JR.: Cesarean Delivery, Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 457 - 47022. Gyte GML, Dou L, Vazquez JC Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section (Review). Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD008726. Published by John Wiley & Sons, Ltd.23. Valent AM, DeArmond C, Houston JM, Reddy S, Masters HR, Gold A, Boldt M, DeFranco E, Evans AT, Warshak CR. Effect of Post-Cesarean Delivery Oral Cephalexin and Metronidazole on Surgical Site InfectionAmong Obe se Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Sep 19;318(11):1026-1034.24. Enkin MW., Wilkinson C.: Single verus two layer suturing forclosing the uterine incision at cesarean section. Cochrane Library, Chichester, Wiley Issue 1, 2002
    25. Hauth JC., Owen J., Davis RO.: Transverse uterine incision closure: one versus two layers. Am J Obstet Gynecol, 167:1108, 199226. AlKhalek SAA, ElMekkawi SF, El-Kotb AM, Okily AS. Swabbing of Subcutaneous Tissues with Betadine for Prevention of Surgical Site Infection after Caesarian Section. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. 72.9 (July 9, 2018): p5183+27. Hauth JC., Gilstrap LC. III, Ward SC., Hankins GDV.: Early repair of an external sphincter ani muscle and rectal mucosal dehiscence. Obstet Gynecol 67:806, 198628. Hankins GDV., Hauth JC., Gilstrap LC., Hammond TL., Yeomans ER., Snyder RR.: Early repair of episiotomy dehiscence. Obstet Gynecol 75:48, 199029. Ramin SM., Ramus R., Little B., Gilstrap LC.: Early repair of episiotomy dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 199230. Gallup DG., Meguiar RV.: Coping with necrotizing fasciitis. Contemp Ob/Gyn 49:38, 200431. Urschel JD.: Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 75:645, 1999
    32. Zimbelman J., Palmer A., Todd J.: Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infections. Pediatr Infect Dis J 18:1096, 199933. Caruntu AF.: Infecţiile bacteriene necrozante extensive ale ţesuturilor moi, Medicina modernă I/6 1994, 335:33634. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:73435. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L Antibiotic regimens for postpartum endometritis (Review) Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD001067. Published by John Wiley & Sons, Ltd.36. Livingston JC, Llata E, Rinehart E, Leidwanger C, Mabie B, Haddad B, Sibai B. Gentamicin and clindamycin therapy in postpartum endometritis: the efficacy of daily dosing versus dosing every 8 hours. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;188(1):149-52.37. French LM., Smaill FM.: Antibiotic regimens for endometritis after delivery The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 438.
    Liu C., Abate B., Reyes M., Gonik B.: Single daily dosing of gentamicin: Pharmacokinetic comparison of two dosing methodologies for postpartum endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 7:133, 1999
    39. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-08. The Eighth Report on Confidenţial Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1-203.40. Sam S., Corbridge TC., Mokhlesi B.: Cortisol levels and mortality in sepsis. Clin Endoccrinol (Oxf) 60:29, 200441. Bernard GR., Wheeler AP., Russell JA., Schein R., Summer WR., Steinberg KP., Fulkerson WJ., Wright PE., Christman BW., Dupont WD., Higgins SB., Swindell BB.: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. N Engl J Med 336:912, 199742. Cronin L., Cook DJ., Carlet J., et al: Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-anallysis of the literature. Crt Care Med 23:1430, 199543. Mediano P, Fernandez L, Rodriguez JM, Marin M. Case-control study of risk factors for infectious mastitis in Spanish breastfeeding women. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jun 6;14:195.44. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.
    45. Amir LH, Garland SM, Lumley J. A case-control study of mastitis: Nasal carriage of Staphylococcus aureus. BMC Fam Pract 2006;7:5746. Collignon PJ, Grayson ML, Johnson PDR. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in hospitals: Time for a culture change. Med J Aust 2007;187:4-5.47. Nyebil JR., Spence MR., Parmley TH.: Sporadic (nonepidemic) puerperal mastitis J Reprod Med 20:97, 197848. Mastitis. Causes and Management, Department of Child and Adolescent, Health and Development, WHO World Health Organization, 2000, WHO/FCH/CAH/00.1349. Sachs HC; Committee on Drugs. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics 2013;132:e796-e809.50. Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML, et al. The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J 2008;3:6.51. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:78252. Delgado S, Arroyo R, Jimenez E, Marin ML, del Campo R, Fernandez L, Rodriguez JM. Staphylococcus epidermidis strains isolated from breast milk of women suffering infectious mastitis: potenţial virulence traits and resistance to antibiotics. BMC Microbiol. 2009 May 7;9:82.53. Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL, Antibiotics for mastitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Issue 2. Art. No.: CD005458.54. Antibiotic Expert Group. Therapeutic Guidelines: Antibiotic. Therapeutic Guidelines Ltd., Melbourne, 2010.55. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 7th edition. Mosby, St. Louis, 2011.56. Branch-Elliman W, Golen TH, Gold HS, et al. Risk factors for Staphylococcus aureus postpartum breast abscess. Clin Infect Dis 2012;54:71-77.57. Chen CY, Anderson BO, Lo SS, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections may not impede the success of ultrasound-guided drainage of puerperal breast abscesses. J Am Coll Surg 2010;210:148- 154.58.
    Dabbas N, Chand M, Pallett A, et al. Have the organisms that cause breast abscess changed with time?-Implications for appropriate antibiotic usage in primary and secondary care. Breast J 2010;16:412- 415.
    59. Perez A, Orta L, Padilla E, etal. CA-MRSA puerperal mastitis and breast abscess: A potenţial problem emerging in Europe with many unanswered questions. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:949-951.60. Berens P, Swaim L, Peterson B. Incidence of methicillinresistant Staphylococcus aureus in postpartum breast abscesses. Breastfeed Med 2010;5:113-115.61. Siddall J. Postpartum infection guideline (GL893) 2015, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.62. Ulitzsch D, Nyman MKG, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology 2004; 232:904-909.63. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielson KR, et al. Ultrasound guided drainage of breast abscesses: Results in 151 patients. Br J Radiol 2005;78:186-188.64. Carter C Mastitis & Abscess guideline (GL999) 2018, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
    65. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 199366. O'Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 199667. Schwarz RJ., Shrestha R.: Needle aspiration of breast abcesses. Am J Surg 182:117, 200168. Eryilmaz R, Sahin M, Hakan Tekelioglu M, Daldal E. Management of lactational breast abscesses. Breast. 2005 Oct;14(5):375-969. Irusen H, Rohwer AC, Steyn DW, Young T. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 17;(8):CD01049070. Kim WJ, Lee E, Kim KR, Namkoong K, Park ES, Rha DW. Progress of PTSD symptoms following birth: a prospective study in mothers of high-riskinfants. J Perinatol. 2015 Aug;35(8):575-9.71. Anderson CA, Connolly JP. Predicting posttraumatic stress and depression symptoms among adolescents in the extended postpartum period. Heliyon. 2018 Nov 27;4(11):e00965.
    72. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:10973. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina - Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:37474. Akladios CY, Sananes N, Gaudineau A, Boudier E, Langer B. Secondary postpartum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):1161-9.75. Babarinsa IA, Hayman RG, Draycott TJ. Secondary post-partum haemorrhage: challenges in evidence-based causes and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Dec;159(2):255-60.76. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA, Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.77. King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 Nov;29(4):394-878.
    Yeniel AO, Ergenoglu AM, Akdemir A, Eminov E, Akercan F, Karadadaş N. Massive secondary postpartum hemorrhage with uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. Case Rep Obstet Gynecol. 2013;2013:285846.
    79. Paraskevaides E, Stuart B, Gardeil F. Secondary postpartum haemorrhage from nondehisced lower caesarean section scar: a case for hysteroscopy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993 Nov;33(4):427.80. Pollio F, Staibano S, De Falco M, Buonocore U, De Rosa G, Di Lieto A. Severe secondary postpartum hemorrhage 3 weeks after cesarean section: alternative etiologies of uterine scar non-union. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Jun;33(3):360-2.81. Adekanmi OA, Purmessur S, Edwards G, Barrington JW. Intrauterine misoprostol for the treatment of severe recurrent atonic secondary postpartum haemorrhage. BJOG. 2001 May;108(5):541-2.82. Ben-Ami I, Melcer Y, Smorgick N, Schneider D, Pansky M, Halperin R. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Oct;127(1):86-9.83. Rein DT, Schmidt T, Hess AP, Volkmer A, Schondorf T, Breidenbach M. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. J Minim Invasive Gynecol. 2011 Nov-Dec;18(6):774-8.84. Hamerlynck TW, Blikkendaal MD, Schoot BC, Hanstede MM, Jansen FW. An alternative approach for removal of placental remnants: hysteroscopic morcellation. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Nov-Dec;20(6):796-802.
    85. Yaju Y, Kataoka Y, Eto H, Horiuchi S, Mori R Prophylactic interventions after delivery of placenta for reducing bleeding during the postnatal period (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD009328.86. Zubor P, Kajo K, Dokus K, Krivus S, Straka L, Bodova KB, Danko J. Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Feb 21;14:80.87. Colmorn LB, Krebs L, Langhoff-Roos J; NOSS study group. Potentially Avoidable Peripartum Hysterectomies in Denmark: A Population Based Clinical Audit. PLoS One. 2016 Aug 25;11(8):e0161302.88. Zwart JJ, Dijk PD, van Roosmalen J (2010) Peripartum hysterectomy and arterial embolization for major obstetric hemorrhage: a 2-year nationwide cohort study in the Netherlands. Am J Obstet Gynecol 202: 150 e151-157.89. Nelson WL, O'Brien JM (2007) The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon. Am J Obstet Gynecol 196: e9-10.90. Yoong W, Ridout A, Memtsa M, Stavroulis A, Aref-Adib M, Ramsay-Marcelle Z, et al. (2012) Application of uterine compression suture in association with intrauterine balloon tamponade ('uterine sandwich') for postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 91: 147-151.91. Brennan DJ, Schulze B, Chetty N, Crandon A, Petersen SG, Gardener G, et al. (2015) Surgical management of abnormally invasive placenta: a retrospective cohort study demonstrating the benefits of a standardized operative approach. Acta Obstet Gynecol Scand 94: 1380-1386.
    92. Girault A, Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F, Goffinet F. Undiagnosed abnormal postpartum blood loss: Incidence and risk factors. PLoS One. 2018 Jan 10;13(1):e0190845.93. Mathur M, Ng QJ, Tagore S. Use of Bakri balloon tamponade (BBT) for conservative management of postpartum haemorrhage: a tertiary referral centre case series. J Obstet Gynaecol. 2018 Jan;38(1):66-70.94. Lo A, St Marie P, Yadav P, Belisle E, Markenson G. The impact of Bakri balloon tamponade on the rate of postpartum hysterectomy for uterine atony. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 May;30(10):1163-1166.95. Lee SM, Shin JH, Shim JJ, Yoon KW, Cho YJ, Kim JW, Ko HK. Postpartum haemorrhage due to genital tract injury after vaginal delivery: safety and efficacy of transcatheter arterial embolisation. Eur Radiol. 2018 Nov;28(11):4800-4809.96. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-1397. Ajayi OA, Sant M, Ikhena S, Bako A. Uterine rupture complicating sequential curettage and Bakri balloon tamponade to control secondary PPH. BMJ Case Rep. 2013 Feb 6;2013. pii: bcr2012007709.98.
    Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun;208(6):e6-7.
    99. Tocce KM, Sheeder JL, Teal SB. Rapid repeat pregnancy in adolescents: do immediate postpartum contraceptive implants make a difference? Am J Obstet Gynecol. 2012;206(481):e1-7.100. ACOG Practice Bulletin Number 186: Long-active reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2017;130(5):e251-e269. doi:10.1097/ AOG.0000000000002400101. Long-acting reversible contraception: implants and interuterine devices. ACOG Practice Bulletin No. 121, 2015.102. Immediate postpartum long-acting reversible contraception. ACOG committee opinion, No 671, August 2016.103. Long acting reversible contraception. Clinical Guideline. NICE 2005. nice.org. uk/guidance/cg30104. Trends in contraceptive use worldwide, 2015. United Nations Department of economic and social affairs, population division. Access 3.16.17. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/family/trendsContraceptiveUse2015Re port.pdf105. Singh S, Das V, Agarwal A, et al. A dedicated postpartum intrauterine device inserter: Pilot experience and proof of concept. Glob Health Sci Pract. 2016;4:132-140.106. Kapp N, Curtis K. Intrauterine device insertion during the postpartum period: A systematic review. Contraception. 2009;80:327-336.107. Lopez LM, Bernholc A, Hubacher D, Stuart G, Haam VV. Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD003036.108. World Health Organization. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and new born health interventions through task shifting. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77764/9789241504843_eng.pdf;jsessionid=1214FFA44705 7B3EBE1DE6B943DA9C4A?sequence=1109. Laerdal [website]. Mama-U Postpartum Uterus Trainer [Internet]. https://laerdalglobalhealth.com/products/mama-u/110. Cwiak, Carrie and Sarah Cordes. "Postpartum intrauterine device placement: a patient-friendly option." Contraception and reproductive medicine (2018).
    Urmărire şi monitorizare1. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-52. Leth RA, Moller JK, Thomsen RW, Uldbjerg N, Norgaard M. Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009 Sep;88(9):976-83.3. Cardoso Del Monte MC Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical site infection and associated factors. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):467-72.4. Ng W, Brown A, Alexander D, Ho MF, Kerr B, Amato M, Katz K. A multifaceted prevention program to reduce infection after cesarean section: Interventions assessed using an intensive postdischarge surveillance system. Am J Infect Control. 2015 Aug;43(8):805-9.5. Ferraro F, Piselli P, Pittalis S, Ruscitti LE, Cimaglia C, Ippolito G, Puro V Surgical site infection after caesarean section: space for post-discharge surveillance improvements and reliable comparisons. Centro di Riferimento per le Infezioni associate alle Pratiche Assistenziali Latium Region Group. New Microbiol. 2016 Apr;39(2):134-8.6. Dinsmoor MJ., Newton ER., Gibbs RS.: A randomized, double-blind placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 77:60, 1991
    7. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:7348. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 64b, April 20129. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS). Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 710. Draper ES, Gallimore ID, Kurinczuk JJ, Smith PW, Boby T, Smith LK, Manktelow BN, on behalf of the MBRRACE-UK Collaboration. MBRRACE-UK Perinatal Mortality Surveillance Report, UK Perinatal Deaths for Births from January to December 2016: Summary Report. Leicester: The Infant Mortality and Morbidity Studies, Department of Health Sciences, University of Leicester. 2018.11. Stevens DL. Streptococcal toxic shock syndrome. Clin Microbiol Infect 2002;83:133-6.12. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.13. Abou-Dakn M, Richardt A, Schaefer-Graf U, Wţckel A. Inflammatory Breast Diseases during Lactation: Milk Stasis, Puerperal Mastitis, Abscesses of the Breast, and Malignant Tumors - Current and Evidence-Based Strategies for Diagnosis and Therapy. Breast Care (Basel). 2010 Mar;5(1):33-37.
    14. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA, Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.15. Alexander J, Thomas P, Sanghera J.Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002867. Review.
    Anexe1. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-08. The Eighth Report on Confidenţial Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1-203.2. Lewis G (editor). The Confidenţial Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers' Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer 2003-2005. The Seventh Report on Confidenţial Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007.3. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS). Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7
    4. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 64b, April 20125. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-56. Stevens DL. Streptococcal toxic shock syndrome. Clin Microbiol Infect 2002;83:133-6.7. Ward K, Theiler RN. Once-daily dosing of gentamicin in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol. 2008;51(3):498-506.
    10. ANEXEAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 3. Identificarea şi managementul sepsisului obstetrical
    Anexa 4. Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperalAnexa 5. Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea afecţiunilor severe şi agravarea stării pacienteiAnexa 6. Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzieAnexa 7. Limitele şi particularităţile claselor de antibioticeAnexa 8. Algoritm de evaluare şi management al pacientei cu durere mamară şi suspiciune de mastităAnexa 9. Algoritm de management în hemoragiile uterine tardiveAnexa 10. Regimul antibiotic recomandat în mastită şi în abcesul mamar
    Anexa nr. 1Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
    Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
    Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
    Grad A Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel Ia Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate
    Nivel Ib Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput
    Nivel IIa Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
    Nivel IIb Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
    Nivel III
    Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute
    Nivel IV Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu
    Anexa nr. 3 Identificarea şi managementul sepsisului obstetrical
    Anexa nr. 4 Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperal (1,2) Infecţie, demonstrată sau suspectată, şi următoarele: Parametri de stare generală: ● Febră (> 38°C) ● Hipotermie (temperatură centrală < 36°C) ● Tahicardie (> 90 bătăi/minut) ● Tahipnee (> 20 respiraţii/minut) ● Afectarea stării mentale, alterarea nivelului de conştienţă ● Edeme importante sau balanţa lichidiană alterată (exces > 20 ml/kg în 24 ore)
    ● Hiperglicemie în absenţa diabetului zaharat (glicemie > 7,7 mmol/l) ● Echimoze sau culoare anormală a tegumentelor care sugerează fasceită (în multe cazuri durerea cedează, prin anestezia cutanată, dată de afectarea nervilor periferici)
    Markeri de inflamaţie:● Leucocitoză (leucocite > 12 x 10^9 l)● Leucopenie (leucocite < 4 x 10^9 l) ● Număr normal de leucocite, dar cu > 10% forme imature ● Proteina C reactivă plasmatică > 7mg/l (în sepsisul bacterian are de obicei valori mult mai mari) Parametri hemodinamici: ● Scăderea tensiunii arteriale (tensiunea arterială sistolică < 90 mmHg; tensiunea arterială medie < 70 mmHg; sau scăderea tensiunii arteriale sistolice cu > 40 mmHg) Parametri de perfuzie tisulară:● Creşterea acidului lactic seric ≥ 4 mmol/l ● Scăderea reumplerii capilare sau aspect de marmorare Parametri de disfuncţie organică: ● Hipoxemie în sângele arterial [PaO(2) scăzută] ● Oligurie (urină < 0,5 ml/kg/oră cel puţin două ore succesiv, în ciuda administrării adecvate de lichide) ● Creşterea creatininei > 44,2 μmol/l; sepsisul este sever la > 176 μmol/l ● Anomalii de coagulare (Internaţional Normalised Ratio [INR] > 1,5 sau timpul parţial de tromboplastină activată - activated parţial thromboplastin time [APTT] > 60 secunde) ● Trombocitopenie (număr de trombocite < 100 x109/l) ● Hiperbilirubinemie (bilirubina totală plasmatică > 70 μmol/l)
    ● Ileus (absenţa zgomotelor intestinale)
    Anexa nr. 5 Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea afecţiunilor severe şi agravarea stării pacientei Trust Guideline for the use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS) in Detecting the Seriously III and Deteriorating Women(3).
    Scor 3 2 1 0 1 2 3
    Temperatură °C < 35 35-35,9 36-37,4
    37,5-37,9 38,0-38,9 ≥ 39
    TA sistolică mmHg ≤ 70 71 - 79 80 - 89 90 - 139 140 - 149 150 - 159 ≥ 160
    TA diastolică mmHg ≤ 49 50 - 89 90 - 99 100 - 109 ≥ 110
    PA ≤ 40 40 - 49
    50 - 100 101 - 110 111 - 129 ≥ 130
    FR ≤ 10 11 - 20 21 - 24 25 - 29 ≥ 30
    OVDN Orientată Răspunde la stimuli verbali Răspunde la stimuli dureroși Nu răspunde la stimuli
    Diureză (ml/oră) < 10 < 30 Nemăsurată
    (°C - grade pe scara Celsius, TA - tensiunea arterială, mmHg - milimetri coloană de mercur, PA - puls arterial, FR - frecvenţa respiratorie, ml - mililitri)
    Nivelul de conştienţă, stabilit pe scala OVDN
    O - orientare în timp și spațiu Orientată temporo-spațial, atentă, conștientă
    V - Voce Răspunde la stimuli verbali
    D - Durere Răspunde la stimuli dureroși
    N - neresponsivă (lipsa răspunsului) Nu răspunde la stimuli
    Anexa nr. 6 Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzie (4,5)
    Diagnostic Bacterie Antibiotic/antibiotice
    În caz de alergie Observații
    Mastită MSSAStreptococ Flucloxacillin + clindamicină Vancomicină + clindamicină Este necesar un nivel minim de vancomicină de 5 -20 mg/l
    Mastită MRSAStreptococ Vancomicină + clindamicină Alternativă: Clindamicină/ teicoplanin
    Infecție a plăgii după cezariană sau infecție a locului de puncție venoasă MRSAStreptococ Vancomicină + clindamicină Alternativă: Clindamicină/ teicoplanin
    Infecție a plăgii după cezariană sau infecție a locului de puncție venoasă MSSAStreptococ Flucloxacillină + clindamicină Vancomicină + clindamicină
    Endometrită Anaerobi gram-negativiStreptococ Clindamicină + Gentamicină DU (gold standard)Se va adăuga Ampicilină la suspiciunea de infecție cu enterococGentamicină O DOZĂ imediat + cefotaxim + metronidazolPeniciline cu spectru extins: Piperacillină, piperacillină/tazobactam, ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanateCephalosporine: Cefotetan, cefoxitin, cefotaximeCarbapeneme (rezervate pentru cazurile speciale): Imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem Gentamicină + Clindamicină + Ciprofloxacin Eficacitate 90-97%În insuficiența renală se poate înlocui gentamicina cu clindamicină + azatreonam
    Pielonefrită acută Bacteriigram-negativeOcazional - stafilococ, streptococ Cefotaxim + Gentamicină (DU)
    Gentamicină + Ciprofloxacin În caz de producători de ESBL:Gentamicină+Meropenem
    Sindrom de șoc toxic Stafilococ Streptococ Flucloxacillin + clindamicină + gentamicină (DU)În caz de MRSA - vancomicină în loc de flucloxacillin Carbapeneme: Imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem Vancomicină + clindamicină + gentamicină imediat (DU)Sau Linezolid + gentamicină (DU) Regimul trebuie să conțină o antitoxină (clindamicină sau linezolid)
    Sepsis sever, sursă necunoscută MRSA, Streptococ, Germeni gram-negativi (inclusiv ESBL sau psudomonas), Anaerobi Carbapeneme (Meropenem) + Clindamicină + Gentamicină (DU) Clindamicină + Gentamicină + Metronidazol + Ciprofloxacin Dacă pacienta are alergie severă la penicilină, sunt contraindicate carbapenemele
    Aceste protocoale de tratament empiric reprezint[ doar sugestii. Trebuie consultate ghidurile locale şi protocoalele interne. Politica internă şi sensibilităţile germenilor pot fi diferite în diferite instituţii. Cazurile complexe şi cazurile de alergii rare trebuie discutate împreună cu medicul infecţionist şi cu medicul de terapie intensivă, iar terapia trebuie ajustată permanent.
    Anexa nr. 7 Limitele şi particularităţile claselor de antibiotice
    Antibiotic Acțiune
    Amoxicilină-acid clavulanic Nu acoperă MRSA, Pseudomonas, organismele producătoare de ESBL
    Metronidazol Acoperă doar germenii anaerobi
    Clindamicina Acoperă mai ales infecțiile cu streptococ și stafilococ (inclusiv unele specii de MRSA) și scade producția de exotoxine, având ca efect scăderea semnificativă a mortalității prin aceste infecții(6)Nu se excretă prin urină, nu este nefrotoxic
    Piperacillină/tazobactam și carbapeneme Acoperă cele mai multe bacterii, dar nu acoperă MRSA, protejează funcția renală (spre deosebire de aminoglicozide)Piperacillină/tazobactam nu acoperă organismele producătoare de ESBL
    Gentamicina (administrată în doză unică de 3-5 mg/kg) Nu afectează funcția renală (7)
    Anexa nr. 8 Algoritm de evaluare şi management al pacientei cu durere mamară şi suspiciune de mastită
    Anexa nr. 9 Algoritm de management în hemoragiile uterine tardive
    Anexa nr. 10 Regimul antibiotic recomandat în mastită şi în abcesul mamar
    Toate antibioticele de mai jos sunt compatibile cu alăptarea
    Antibiotice de primă intenție
    Cale de administrare Medicament Efecte adverse
    Comentarii
    Oral Flucloxacillină (sau dicloxacillina)500 mg la 6 ore, minim 5 zile Frecvente - greață, diaree, erupție cutanatăRare - șoc anafilactic, icter colestatic Se recomandă monitorizarea funcției hepatice la o durată a tratamentului de peste 2 săptămâni, mai ales în prezența altor factori de risc asociați.
    IV Flucloxacillină (sau dicloxacillin) 2 g la 6 ore
    În cazul alergiei la penicilină (exclude hipersensibilitatea imediată)
    Cale de administrare Medicament Efecte adverse Comentarii
    Oral Cefalexină500 mg la 6 ore, minim 5 zile Frecvente - greață, diaree, erupție cutanatăRare - șoc anafilactic, icter colestatic Cefalexina se recomandă în cazurile de mastită la femeile cu istoric de hipersensibilitate la penicilină. Aproximativ 3-6% din indivizii cu hipersensibilitate la penicilină prezintă reacții încrucișate la cefalosporine.
    IV Cefazolină 2 g la 8 ore
    Dacă există istoric de hipersensibilitate imediată la penicilină
    Cale de administrare Medicament Efecte adverse Comentarii
    Oral Clindamicină450 mg la 8 ore, minim 5 zile Frecvente - greață, diaree, vărsăturiRare - șoc anafilactic, icter colestatic, discrazie sanguină Utilizate ca linie terapeutică secundă atunci când terapia uzuală nu este tolerată
    IV Lincomicină 600 mg la 8 ore(clindamicină IV)
    IV Vancomicină 1,5 g la 12 ore Frecvente-tromboflebite (IV) Rare - reacții cutanate grave Se recomandă doar în cazul rezistenței microbiene la antibioticele din prima clasă terapeutică.
    Dacă se suspectează mastită comunitară cu S. auru meticilino-rezistent
    Cale de administrare Medicament Efecte adverse Comentarii
    Oral Clindamicină 450 mg la 8ore, 5 zile Comune - diaree, greață, vărsăturiRare - anafilaxie, discrazie sanguine, icter Se recomandă monitorizarea sugarului (atenție la diaree, afte sau reacții alergice).
    Oral Trimetoprim+sulfametoxazol 160+800 mg la 12 ore, 5 zile Frecvente - greață, vărsături, anorexie și reacții alergice cutanate. Se recomandă extremă atenție la administrarea mamelor ce alăptează copii prematuri, cu boli critice sau cu deficit de G6PD.
    ------