Doriţi o formă actualizată, la zi (03.07.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind hemoragiile în postpartum
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editor: Prof. Dr. Daniel Mureşan (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5.
    Evaluare şi diagnostic
    6. Conduită6.1. Conduita profilactică6.1.1. Dirijarea activă a perioadei a III-a a naşterii6.1.1.1. Conduita medicală profilactică - administrarea de medicamente uterotonice6.1.1.2. Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP6.1.2. Conduita profilactică în postpartumul imediat6.1.2.1. Conduita obstreticală6.1.2.1.1. Examinarea placento-membranară6.1.2.1.2. Masajul uterin
    6.2. Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP6.3. Conduita curativă6.3.1. Conduita precoce în HPP6.3.1.1. Controlul uterin6.3.2. Tratamentul cauzelor specifice ale HPP6.3.2.1. Conduita în retenţia de placentă încarcerată
    6.3.2.2. Conduita în hipotonia uterină6.3.2.3. Conduita în retenţia de fragmente placentare sau membrane6.3.2.4. Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părţilor moi materne6.3.2.5. Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câştigate
    6.3.3. Conduita chirurgicală a HPP6.3.4. Conduita în hemoragia posthisterectomie
    7. Urmărire şi monitorizare7.1. Monitorizarea pacientei cu hemoragie postpartum8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. AnexeAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul HPPAnexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HPP
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009) Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Şef Lucrări Dr. Daniel Mureşan Membri Şef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Bela Szabo Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
    Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019) Coordonator Profesor Dr. Daniel Mureşan Scriitori Profesor Dr. Daniel Mureşan Şef Lucrări Dr. Ioana Cristina Rotar Membri Conferenţiar Dr. Dan Ona Şef Lucrări Dr. Caracostea Gabriela Dr. Mihaly Orsolya - medic ATI
    Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Liana Pleş Conferenţiar Dr. Ştefania Tudorache
    ABREVIERI AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare) AV - Alură ventriculară ATI - Anestezie şi Terapie Intensivă bpm - Bătăi pe minut cm - Centimetri EKG - Electrocardiogramă f - Fiolă FIGO - Federaţia Internaţională de Obstetrică-Ginecologie g - Grame G - Gauge lenght GTE - Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice)
    GTR - Grup Tehnic de Revizie (a ghidurilor clinice) HPP - Hemoragiile postpartum HTAIS - Hipertensiune arterială indusă de sarcină i.m. - Intramuscular INR - Internaţional normalized ratioi.v. - Intravenos KUI - Kilounităţi internaţionale MER - Masă eritrocitară ml - Mililitru ml/kg - Mililitru/kilogram μg - Micrograme mmc - Milimetri cubi mmHg - Milimetri coloană de mercur mUI - Miliunităţi internaţionale OG - Obstetrică-Ginecologie OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite p.e.v. - Perfuzie endovenoasă pic/min - Picături pe minut p.o. - Per oral
    PPC - Plasmă proaspată congelată Rh - Factorul Rhesus TA - Tensiune arterială U.I. - Unităţi internaţionale VIIa - Factorul VII activat UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE Hemoragiile legate de sarcină reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naştere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive. (1) Epidemiologie: Hemoragiile în postpartum (HPP) afectează între 5-15% dintre parturiente. (2,3) HPP pot produce decesul mamei prin şoc hipovolemic şi prin tulburări de coagulare. Definiţie:– Sângerare în perioada a III-a şi a IV-a care depăşeşte 500 ml la o naştere pe cale naturală; (3,4)– Este considerată formă severă pierderea de sânge ce depăşeşte 1.000 ml. Comentarii:– 
    Evaluarea pierderii de sânge este de obicei imprecisă.
    – HPP se mai poate defini ca o sângerare ce determină o scădere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajută clinicianul în faţa unei hemoragii abundente. (3,5)– HPP se poate defini ca o sângerare care necesită corecţie prin transfuzie. Există variaţii în funcţie de atitudinea medicului şi a pacientei faţă de transfuzii.– Definiţia rămâne astfel clinică, subiectivă, fiind reprezentată de orice sângerare masivă în perioada a III-a şi IV care ameninţă stabilitatea hemodinamică a femeii. (4,6)
    Etiologie: (7,8) ● Perioada a III-a > Retenţie de placentă– Decolată– Parţial decolată– Aderentă
    > Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale > Coagulopatii congenitale sau dobândite
    ● Perioada a IV-a– Resturi placentare– Hipotonie uterină– Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale– Coagulopatii congenitale sau dobândite
    Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sângerare masivă în postpartum poate determina la un moment dat şi tulburări de coagulare).
    Factori de risc: Există anumiţi factori care plasează gravidele în categoria cu risc crescut de hemoragie severă în postpartum. Gravidele anemice prezintă un risc crescut deoarece ele tolerează greu chiar pierderi minore de sânge. (4,5) În funcţie de mecanismul HPP factorii de risc cei mai frecvenţi sunt: (3) ● Hipotonia uterină:– Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie, malformaţii fetale (atrezie esofagiană, hidrocefalie, tumori fetale);– Scăderea rezervelor funcţionale ale miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate;– Corioamniotită: febră, ruptură prematură de membrane;– Anomalii funcţionale şi anatomice ale uterului: fibroame, malformaţii uterine;– Anestezii de conducere (anestezicele volatile scad tonusul uterin, dar nu sunt considerate factor de risc pentru atonia uterină); (9)– Hipotonia uterină la sarcinile anterioare;– Mare multiparitate;– Placenta praevia;– După travaliu declanşat sau dirijat cu doze mari de oxitocină. ● Retenţie de fragmente placentare:– Placenta cu aderenţă anormală: accreta, increta, percreta– Retenţie de lobi placentari aberanţi;– Chirurgie anterioară pe uter. ● Leziuni traumatice ale tractului genital:– 
    Leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: naştere precipitată sau manevre obstetricale;
    – Ruptura uterină: a uterului cicatriceal sau indemn;– Inversiunea uterină: placentă fundică aderentă, multiparitate.
    ● Tulburări ale coagulării.
    Există însă numeroase cazuri în care HPP apare în lipsa oricărui factor de risc. (10)
    2. SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic în HPP, de a cuantifica riscul şi a stabili o conduită clinică adecvată. Prezentul ghid clinic pentru conduita în HPP, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, medicină de urgenţă, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale;
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific;– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare);– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice;– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice;– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare);– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical;– 
    ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni;
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului;– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente;– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale;– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii;– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006, precum şi ghidul în vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrică şi Ginecologie privind HGP3-4. Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterină. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.3.2. Principii Ghidul clinic pentru "Hemoragiile în postpartum" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
    3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită (prevenţie şi tratament)– Urmărire şi monitorizare– Aspecte administrative.
    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    StandardMedicul trebuie să: - precizeze diagnosticul de hemoragie în postpartum și să - evalueze importanța/severitatea acesteia. (1)B
    StandardMedicul trebuie să cunoască faptul că o gravidă prezintă un volum de sânge total de 75 ml/kg față de 60 ml/kg la o femeie în afara sarcinii.B
    ArgumentareHemoragia din postpartum se manifestă clinic prin sângerare pe cale genitală abundentă, rapidă și prin semnele șocului hipovolemic, manifestările acestuia fiind în corelație cu cantitatea de sânge pierdut, astfel: (1,2) - pierdere de 500-1.000 ml de sânge (10-15% din masa circulantă): șocul e compensat: - nu apar modificări ale tensiunii arteriale - posibil palpitații, tahicardie- pierdere de 1.000-1.500 ml de sânge (15-25% din masa circulantă): șoc ușor: - apare o scădere ușoară a TA, cu maxima de 80-100 mmHg - pacientă cu: - astenie - transpirații - tahicardie - pierdere de 1.500-2.000 ml sânge (25-35% din masa circulantă): șoc moderat: - scăderea accentuată a TA, cu maxima de 70-80 mmHg, tahicardie AV > 120/min, puls slab, timp de reumplere capilară > 2 secunde - pacientă: - agitată - confuză - palidă - polipneică - oligurică - pierdere de 2.000-3.000 ml (35-45% din masa circulantă): șoc sever: - scăderea severă a TA, cu maxima de 50-70 mmHg - tahicardie AV > 120/min, slab filiform - timp de reumplere capilară nedetectabil - neurologic: confuz, comatos - pacienta este: - în colaps - dispneică - anurică.IIb
    StandardMedicul trebuie să evalueze fiecare gravidă sau parturientă pentru existența factorilor de risc pentru HPP.B
    ArgumentareDacă medicul identifică factori de risc pentru HPP, el trebuie să decidă măsuri suplimentare de evaluare: - identificarea oricărei anomalii a nașterii și a oricărei patologii asociate care ar putea influența evoluția travaliului și a delivrenței - efectuarea unui bilanț biologic hematologic: - hemoglobină, hematocrit, trombocite, coagulogramă, fibrinogen
    - grup de sânge și factor Rh. (3,4)
    IIb
    >OpțiuneDacă este disponibilă, medicul poate solicita efectuarea unei trombelastograme.B
    ArgumentareTrombelastograma evaluează cel mai fidel și cel mai rapid coagulopatiile. (6)IIb
    >RecomandareÎn cazurile de rupturi extinse sau profunde de părți moi materne, se recomandă medicului obstetrician să solicite medicului ATI, să aleagă un tip de analgezie/anestezie cu acțiune rapidă, cel mai adecvat stării pacientei. Dacă se poate și mai ales dacă pacienta este la risc de a prezenta o HPP este indicat ca pacienta să nu consume alimente solide în faza de dilatare (riscurile anesteziei pe stomac plin).E
    >ArgumentarePentru a facilita medicului OG inspecția amănunțită a părților moi materne și rezolvarea de către acesta a eventualelor soluții de continuitate. (5,6)
    StandardDacă în postpartumul imediat apare o sângerare abundentă, medicul trebuie ca simultan cu tratamentul de reechilibrare să încerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa ginecologică: - determinarea imediată a cauzei sângerării prin: - verificarea prezenței globului de siguranță - verificarea integrității părților moi - verificarea vacuității uterine
    - verificarea vacuității vezicii urinare prin montarea și menținerea unei sonde urinare - suplimentarea investigațiilor necesare, prin recoltarea unei probe de sânge (vezi mai sus) - determinarea grupului, Rh și anunțarea punctului de transfuzii - refacerea minuțioasă a anamnezei și recomandarea coagulogramei în scopul căutării unei deficiențe de coagulare a pacientei
    B
    ArgumentareDiagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament adaptat și eficient al acesteia.(1,2,3,4)IIb
    >StandardMedicul trebuie să diagnosticheze placenta parțial decolată și încarcerată în perioada a III-a pe baza criteriilor: - neefectuarea delivrenței după 30 minute de la expulzie - apariția unei hemoragii importante în primele 30 minute după expulzie - uter ascensionat, relaxat - absența semnelor de decolare placentară (retenție de placentă).E
    >StandardMedicul trebuie să diagnosticheze existența unei placente accreta când la tentativa de a efectua extracția manuală de placentă nu se poate identifica planul de clivaj între aceasta și peretele uterin.E
    >StandardMedicul trebuie să diagnosticheze hipotonia uterină în postpartumul imediat pe baza existenței:
    - unui uter moale, neretractat și - sângerării continue sau în valuri cu sânge roșu, fluid, coagulabil
    E
    >StandardMedicul trebuie să diagnosticheze retenția de fragmente placentare în postpartumul imediat pe baza criteriilor: - placenta prezintă lipsuri și - sângerare activă (cu sânge roșu fluid) - uterul prezintă faze alternative de contracție și de relaxare.E
    >StandardMedicul trebuie să efectueze inspecția canalului de naștere pe masa ginecologică, sub o iluminare bună, utilizând valve de dimensiuni adecvate, pentru evidențierea optimă a fundurilor de sac vaginale și a colului uterin pe întreaga sa circumferință.B
    >ArgumentareLipsa unei examinări în condițiile prezentate poate duce la nedescoperirea unor leziuni de părți moi. (2,3,5)IIb
    >StandardMedicul trebuie să suspecteze o tulburare de coagulare în absența cauzelor de sângerare menționate anterior, dacă sângerarea continuă.E
    >>Standard
    Medicul trebuie să diagnosticheze HPP, prin tulburări de coagulare pe baza: - anamnezei - a antecedentelor pacientei și a - explorării echilibrului fluidocoagulant: - explorări paraclinice modificate (hemoleucogramă, coagulogramă, trombelastogramă) - aprecierea tendinței de coagulare a sângelui pierdut.E
    6. CONDUITĂ6.1. Conduita profilactică
    RecomandareMedicul le va recomanda pacientelor cu factori de risc pentru HPP să nască într-o unitate cu experiență și cu acces la o bancă de sânge. Anemia antenatală trebuie investigată și tratată corespunzător, deoarece astfel se reduce morbiditatea asociată cu HPP.E
    6.1.1. Dirijarea activă a perioadei a III-a a naşterii
    RecomandareSe recomandă ca medicul să indice la toate nașterile dirijarea activă a perioadei a III-a.A
    ArgumentarePe baza studiilor efectuate, FIGO arată că dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii duce la scăderea frecvenței HPP, la scăderea cantității de sânge pierdut în această perioadă și la scăderea necesității de transfuzii. (1,3,4,5,6,7)Ia
    6.1.1.1. Conduita medicală profilactică - administrarea de medicamente uterotonice
    >StandardÎn situația când se dirijează activ perioada a III-a, medicul trebuie să recomande unul din protocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficiență clinică în prevenirea HPP.A
    >ArgumentareAtitudinea activă în perioada a III-a este superioară atitudinii pasive în ceea ce privește cantitatea de sânge pierdut și celelalte complicații ale delivrenței. (8,9)Ia
    >StandardMedicul trebuie să indice administrarea, în momentul degajării umărului anterior la primipare sau la degajarea capului la multipare sau imediat dupa nașterea fătului și înainte de clamparea cordonului ombilical de: - oxitocină i.v, (vezi Anexa 3). În cazul lipsei oxitocinei, se poate administra: - metilergometrină i.v. (vezi Anexa 3)A
    >ArgumentareAdministrarea uterotonicelor determină contracția bruscă a uterului cu accelerarea decolării placentei. (2,10) În cazul în care se decide administrarea de metilergometrină pe cale intravenoasă se indică precauție maximă datorită riscului de a dezvolta un puseu hipertensiv, accident vascular cerebral.Ia
    >StandardMedicul trebuie să nu indice niciodată administrarea de metilergometrină la parturiente și lehuze cu una dintre următoarele afecțiuni: - hipertensiune indusă de sarcină - eclampsie - hipertensiune preexistentă sarcinii - angina pectorală - boli vasculare obliterante perifericeA
    ArgumentareExistă riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de metilergometrină la pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii. (11,12)Ia
    6.1.1.2. Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP
    StandardMedicul trebuie să indice urmărirea cantității de sânge pierdut (sângele se colectează în recipiente ce permit estimarea pierderilor, precum tăvița renală), a TA și a pulsului, statusul neurologic, culoarea tegumentelor, precum și a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute.C
    ArgumentareDepistarea unei afectări hemodinamice a parturientei sau lehuzei permite instituirea precoce a măsurilor terapeutice (1) deoarece:
    - modificările valorilor TA pot fi uneori tardive - apariția unei tahicardii > 100 bpm constituie un semn de alarmă sângerarea persistentă moderată în postpartumul imediat poate fi la fel de periculoasă ca și o sângerare abundentă bruscă.
    IV
    6.1.2. Conduita profilactică în postpartumul imediat6.1.2.1. Conduita obstetricală
    StandardMedicul trebuie să efectueze următoarele manopere obstetricale după delivrență.E
    6.1.2.1.1. Examinarea placento-membranară
    >StandardMedicul trebuie să efectueze verificarea integrității placentei și a membranelor pentru orientarea asupra conduitei ulterioare.E
    6.1.2.1.2. Masajul uterului
    >RecomandareSe recomandă ca medicul să indice masajul uterului, până acesta se contractă și se formează globul de siguranță, apoi în timpul primelor 2 ore post-partum.A
    >ArgumentareMasajul continuu al uterului determină menținerea contractată a acestuia și scade riscul de HPP. (2,13)Ia
    6.2. Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP
    StandardMedicul trebuie să indice la pacientele cu factori de risc prezenți pentru o HPP, următoarele măsuri profilactice:
    - abordarea unei linii venoase la toate gravidele de la o dilatație a orificiului uterin > 5 cm, prin branulă cu debit mare (16-18 G) - efectuarea unui bilanț biologic (vezi cap. Evaluare) - pregătirea unei metode de anestezie/analgezie, în caz de anticipare a manoperelor chirurgicale.
    A
    ArgumentareExistența acestor măsuri profilactice permite o intervenție mai rapidă și mai eficientă în caz de HPP. (7,14)Ia
    6.3. Conduita curativă6.3.1. Conduita precoce în HPP
    StandardDacă în postpartum apare o sângerare abundentă, medicul trebuie să indice inițierea imediată a procedurilor de tratament. - abordul de linii intravenoase cu debit mare (dacă acest lucru nu a fost deja efectuat) - recoltarea unei probe de sânge (vezi cap. Evaluare) - administrarea de soluții cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluție Ringer, soluții macromoleculare, în ritm rapid, pentru a menține stabilă tensiunea arterială a pacientei - se anunță punctul de transfuzii - administrare de oxigen pe mască - monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare).
    E
    StandardMedicul trebuie să indice administrarea de soluții perfuzabile care să înlocuiască cantitatea de sânge pierdut, în funcție de gravitatea șocului și a tulburărilor de coagulare: - în toate hemoragiile postpartum se indică administrarea de Acid Tranexamic 1g în 10 minute, urmat de 1g la 30 de minute (GHID OMS 2017); (13) - decizia de inițiere a transfuziei cu MER, PPC, crioprecipitat sau masa trombocitară este justificată de gravitatea cazului, rezultatul investigațiilor și de ritmul de pierdere; - administrarea doar a soluțiilor cristaloide/coloide poate duce la dezvoltarea unei coagulopatii diluționale; - în caz de necesitate de administrare a 4 UI de MER într-o ora se activează protocolul de transfuzie masivă, ce presupune administrarea de PPC, masă trombocitară, crioprecipitat în raport 1:1; - administrarea de soluții cristaloide sau coloide se va face în funcție de cantitatea de sânge pierdut astfel: - cristaloide 3:1; - coloide 1:1.E
    6.3.1.1. Controlul uterin
    >StandardMedicul trebuie să indice și/sau să efectueze control uterin (manual sau intrumental) în caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau membranare.E
    >>RecomandareSe recomandă medicului să indice efectuarea controlului uterin în condiții de analgosedare de scurtă durată și administrând o doză profilactică de antibiotic.B
    >>Argumentare
    Existența unei analgosedări permite: (15,16) - prevenirea șocului dureros; - relaxarea orificiului uterin; - efectuarea manevrei în condiții mai bune tehnice.IIb
    6.3.2. Tratamentul cauzelor specifice ale HPP6.3.2.1. Conduita în retenţia de placentă încarcerată
    StandardMedicul trebuie să indice în cazul placentei încarcerate cu hemoragie în perioada a III-a nașterii: - expresia placentară prin apăsarea fundului uterin dacă există semnele clinice ale decolării placentei - extracția manuală de placentă - control uterin.E
    6.3.2.2. Conduita în hipotonia uterină
    Standard
    Medicul trebuie să indice tratamentul hipotoniei prin: - management obstetrical: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.) asociat cu - management medical: administrarea de substanțe uterotone.B
    ArgumentareRealizarea contracției uterine realizează hemostaza și oprirea HGP3-4 prin hipotonie.(1,4,11)IIb
    >StandardMedicul trebuie să indice administrarea, în caz de hipotonie, de oxitocină în perfuzie endovenoasă continuă. În caz de hemoragie prin hipotonie uterină, dacă este disponibil, se indică administrarea de primă intenție de carbetocină iv. (vezi Anexa 3).A
    >ArgumentareAdministrarea in perfuzie permite menținerea unui nivel seric permanent ridicat și eficient, concomitent cu un aport volemic. (3,4,6,8)Ia
    >StandardOrice parturientă aflată în travaliu trebuie să aibă un abord venos de mare calibru. În cazul în care pacienta este șocată și nu are abord venos periferic funcțional echipa de anestezie va realiza un abord venos central.B
    >ArgumentareÎn colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic. (3,4,6)III
    Recomandare
    Medicului îi este recomandată administrarea de metilergometrină dacă utilizarea oxitocinei singure nu este eficientă (vezi Anexa 3).B
    ArgumentareAdministrarea asociată de metilergometrină și oxitocină sau carbetocină este mai eficientă în combatarea HPP (2,9,7) decât administrarea lor separată. (3,4,8,5)IIb
    OpțiuneMedicul poate să indice în caz de atonie administrarea de metilergometrină intracervical.A
    ArgumentareEvită efectele secundare sistemice și poate fi utilizată și în caz de colaps vascular. (2,3,4,6)Ia
    OptiuneMedicul poate să indice administrarea de misoprostol sublingual sau intrarectal.A
    ArgumentareSe poate utiliza în caz de HPP severe prin hipotonie uterină, pentru că în doze mari determină contracția tetanică a uterului și permite obținerea unui efect rapid (vezi Anexa 3).(9,11,12)Ia
    6.3.2.3.
    Conduita în retenţia de fragmente placentare sau membrane
    StandardMedicul trebuie să indice tratamentul retenției de fragmente placentare sau membrane prin: - Conduită obstetricală: evacuarea uterului prin: - controlul cavității uterine - manual sau - instrumental cu o chiuretă boantă (Bumm) + - masaj uterin și - Conduită medicală: administrarea de uterotonice.E
    StandardMedicul trebuie să efectueze controlul uterin manual în analgosedare dacă există medic ATI.E
    OpțiuneManoperele instrumentale intrauterine se pot efectua sub control ecografic.E
    6.3.2.4.
    Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părţilor moi materne
    StandardMedicul trebuie să efectueze sutura tuturor leziunilor identificate.C
    >ArgumentareNedepistarea și nerezolvarea unor soluții de continuitate poate determina sângerări persistente postpartum. (2,13)IV
    >RecomandareDacă leziunile părților moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac vaginale se recomandă medicului să indice efectuarea intervenției în blocul operator, cu pacienta anesteziată.B
    ArgumentareLeziunile complexe necesită condiții de expunere și anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate. (3,11,6)IIb
    StandardMedicul trebuie să încerce să efectueze sutura leziunilor vaginale începând de la unghiul superior al leziunilor și continuând distal. (2,3,17)E
    >RecomandareDacă nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomandă medicului să înceapă sutura din cel mai sus accesibil punct, urmând ca primele fire puse să servească ca fire tractoare, care să faciliteze apoi abordarea unghiului superior.E
    StandardMedicul trebuie să trateze hematoamele vaginale prin evacuare și realizarea hemostazei chirurgicale. (13,17)B
    OpțiuneDupă efectuarea manevrelor de hemostază, medicul poate opta pentru meșaj intravaginal strâns.
    StandardDacă se suspectează existența unei rupturi uterine, medicul trebuie să indice demersurile medicale și administrative pentru efectuarea unei laparotomii de urgență. (vezi Ghidul "Ruptura uterină")C
    ArgumentareLipsa intervenției adaptate situației obstetricale determină pierderea de timp prețios și pune în pericol viața pacientei. (13,17)IV
    6.3.2.5. Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câştigate
    StandardMedicul trebuie să indice efectuarea în succesiune rapidă a măsurilor de tratament ale: - hipotoniei - retenției de fragmente placentare - leziunilor de părți moi urmate de: - tratamentul specific al coagulopatiei.
    E
    RecomandareSe recomandă medicului OG și ATI să diagnosticheze cât mai rapid și complet tipul coagulopatiei și gradul anemiei pentru a putea iniția un tratament adecvat.E
    RecomandareConcomitent cu măsurile de hemostază și reechilibrare volemică, medicul OG și ATI trebuie să indice tratamenul specific al coagulopatiei în funcție de modificările hemoleucogramei, coagulogramei și trombelastogramei prin administrare de: - Factori de coagulare în funcție de deficitul specific (dacă este posibil) și/sau - Plasmă proaspată congelată 15 ml/kg la INR > 1,5 și/sau - Masă eritrocitară și/sau - Crioprecipitat la fibrinogen < 100 mg/dl și/sau - Masă trombocitară la valorile trombocitelor < 50.000/mmc și/sau - Acid tranexamic.E
    OpțiuneMedicul poate să indice folosirea de factor VII activat, complex protrombină (vezi Anexa 3) sau anticoagulante.
    E
    6.3.2.6. Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific
    OpțiuneMedicul poate să indice în situația hemoragiilor rezistente la tratamentul specific, efectuarea embolizării angiografice a arterelor uterine, dacă pacienta poate fi stabilizată până la efectuarea metodei și dacă există posibilitatea tehnică a efectuării acesteia.B
    ArgumentareEmbolizarea angiografică a arterelor uterine permite realizarea hemostazei și conservarea uterului, dar necesită condiții de dotare tehnică și de personal complexe.(17,18)III
    OpțiuneMedicul poate lua în considerare montarea unui balon intrauterin pentru realizarea hemostazei la pacientele la care cauza hemoragiei este atonia uterină.C
    ArgumentareTamponada uterină poate fi utilizata ca un test de apreciere a oportunității efectuării unei interventii chirurgicale de hemostaza, în cazul în care hemoragia nu sistează prin montarea unui balon intrauterin. (19)IV
    6.3.3. Conduita chirurgicală a HPP
    StandardDacă hemoragia nu se oprește în ciuda efectuării corecte a tuturor intervențiilor expuse anterior, iar pacienta prezintă afectare hemodinamică, medicul trebuie să inițieze alte metode chirurgicale de hemostază.A
    ArgumentareHemoragia din postpartum care nu răspunde la tratament medical rămâne una din cauzele majore ale mortalității materne. (3,17)Ib
    StandardÎn prezența unei hemoragii severe din postpartum, medicul trebuie să indice o atitudine și o tehnică chirurgicală care depinde de: - posibilitățile tehnice ale unității medicale; - experiența chirurgicală a obstetricianului; - situația clinică particulară.E
    StandardMedicul trebuie să efectueze intervențiile chirurgicale de corectare a sângerării de cauză uterină, prin laparotomie.E
    RecomandareÎn aceste situații se recomandă medicului să efectueze, în funcție de condițiile clinice și în funcție de experiență, una sau mai multe din următoarele manopere chirurgicale de hemostază:
    - ligatura vaselor uterine și utero-ovariene - ligatura arterelor iliace interne - histerectomia de hemostază - suturi hemostatice compresive uterine de tip turnichet, B-Linch.
    E
    6.3.4. Conduita în hemoragia posthisterectomie
    RecomandareSe recomandă medicului ca decizia de reintervenție în scop hemostatic să fie individualizată și decisă după anunțarea șefului de secție si după consult cu medicul ATI.B
    ArgumentareDacă hemoragia continuă sau reapare, după intervențiile chirurgicale efectuate în scop hemostatic, decizia de reintervenție în scop hemostatic reprezintă un act de maturitate profesională și va fi adoptată în urma unui consult interdisciplinar (în echipă mixtă, cu un chirurg generalist) într-o unitate medicală cu posibilități adecvate de terapie intensivă. (8,13,15)III
    OpțiuneMedicul poate să efectueze în hemoragia posthisterectomie hemostaza de tip meșaj Miculicz al pelvisului.B
    ArgumentarePoate exista o sângerare abundentă posthisterectomie prin anomalii de coagulare asociate cu sângerări din vase mici care se retractă în spațiul retroperitoneal și cărora nu li se poate efectua izolare și hemostază chirurgicală (ligatură sau coagulare). (18)
    iib
    OpțiuneMedicul poate utiliza pelicule hemostatice locale înainte sau asociat cu efectuarea hemostazei de tip Miculicz a pelvisului.E
    OpțiuneMedicul poate indica asociat metodelor chirurgicale administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. sau complex protrombinic.E
    ArgumentareAdministrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. sau complex protrombinic, are o bună eficiență în stoparea HPP posthisterectomie.
    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE7.1. Monitorizarea pacientei cu hemoragie în postpartum
    StandardMedicul trebuie să indice:
    - Monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respirații, semne de conștiență, diureză, culoarea tegumentelor, timp de reumplere capilară. (2)
    E
    OpțiuneMedicul poate să indice urmărirea stării pacientei și prin: - montarea unui pulsoximetru pentru a analiza în permanență saturația în oxigen a lehuzei - internarea pe secție de terapie intensivă dacă hemoragia a fost bine controlată - asigurarea de căi periferice largi - utilizarea unui monitor mutifuncțional de terapie intensivă: EKG, TA invazivă, presiune venoasă centrală - montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei - documentarea tuturor manoperelor, analizelor si tratamentelor efectuate.E
    ArgumentareEvaluarea complexă, permanentă a pacientei cu HPP permite ameliorarea atitudinii terapeutice.
    StandardPentru a urmări dinamica evoluției unei anomalii de coagulare, medicul trebuie să indice efectuarea rapidă a testelor de coagulare (vezi cap. Evaluare și diagnostic).E
    StandardDupă delivrență medicul trebuie să indice supravegherea lehuzei în sala de naștere în primele 2 ore post-partum.C
    ArgumentareRiscul apariției HPP este prezent în această perioadă și necesită o urmărire atentă a lehuzei. (1,2)IV
    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    StandardSe recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează managementul unei HPP să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Tot personalul de la sala de naștere: medici, moase și infirmiere trebuie să fie instruiți în tratamentul HPP. Instruirea trebuie sa fie multiprofesională: obstetrică și ATI.B
    RecomandareToate cazurile de hemoragie severa trebuie ulterior discutate si analizate.C
    StandardMedicii din unitățile de nivel I care identifică gravide cu factori de risc pentru HPP, trebuie să le trimită înaintea travaliului în unități de nivel II sau III.E
    StandardMedicul dintr-o unitate medicală care are o pacientă cu HPP, care nu răspunde la tratamentul specific, trebuie să indice transferul pacientei cu ambulanța într-o unitate de nivel III, cu anunțarea prealabilă telefonică a acesteia și cu continuarea manoperelor de reanimare pe parcursul transferului.E
    StandardÎn cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul specific medicul trebuie să indice, efectuarea rapidă a următoarelor proceduri administrative: - formarea unei echipe medicale interdisciplinare în care trebuie inclus medicul ATI, eventual chirurgul și medicul de laborator - anunțarea medicului șef de secție - comandarea precoce a produselor de sânge de la Centrul de Transfuzii datorită existenței unui interval de timp până la primirea acestora.E
    StandardMedicul trebuie să scadă mortalitatea și morbiditatea corelată cu HPP, prin: - profilaxie - diagnostic precoce - intervenție terapeutică rapidă, adecvată, sincronizată, etapizată.B
    ArgumentareDeoarece HPP e responsabilă de 25-30% din mortalitatea maternă. (1,2)IIb
    9. BIBLIOGRAFIE Introducere
    1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 55-582. SOGC, November 2003, nr. 136. "Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage", pag 1-33. Sentilhes L, Vayssiere C, Deneux-Tharaux C, Aya A, Bayoumeu F, Bonnet M et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2016;198:12-21.4. Cunningham F.G. "Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-8285. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-136. Knight M, Callaghan W, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle M, Ford J et al. Trends in Postpartum Hemorrhage in High Resource Countries: A Review and Recommendations From the Internaţional Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. Obstetrical & Gynecological Survey. 2010;65(4):211-212.7.
    Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gulmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26.
    8. Sentilhes L, Goffinet F, Vayssie`re C. Post-partum hemorrhage: guidelines for clinical practice - method and organization. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:933-5.9. Goffinet F, Sentilhes L, Vayssie` re C. Guidelines for clinical practice: postpartum haemorrhage. Introduction. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:931-2.10. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of post-partum haemorrhage. Green Top Guideline 52 December 2016.
    Evaluare şi diagnostic1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 62-982. Cunningham F.G. "Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828
    3. SOGC December 2004, nr. 152, "FIGO/ICM Global Iniţiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage", pag. 1100-11024. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-135. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061.6. Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician & Gynaecologist. 2017;19(2):189-189.7. World Health Organization. Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO; 2012, http://www.who. int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/ 9789241548502/en/.
    Conduită
    1. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-3262. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-133. Cunningham F.G. "Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-8284. ACOG Practice Bulletin "Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists - Postpartum Hemorrhage" 183, no.76, oct.20175. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061.6. Jackson D, DeLoughery T. Postpartum Hemorrhage: management of massive transfusion. Obstetrical & Gynecological Survey. 2018;73(7):418-422.7. Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gulmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26.
    8. Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician & Gynaecologist. 2017;19(2):189-189.9. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11). Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract10. Mousa HA, BlumJ, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartumhaemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD00324911. Fournet-Fayard A, Lebreton A, Ruivard M, et al. Antenatal management for patients with increased risk of post-partum hemorrhage (excluding abnormal placentation). J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:951-65.12. Dupont C, Ducloy-Bouthors AS, Huissoud C. Clinical and pharmacological procedures for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:966-97.13. World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva: WHO; 2009. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf14.
    Dolley P, Beucher G, Dreyfus M. Iniţial obstetrical management of post-partum hemorrhage following vaginal delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:998-1008.
    15. Parant O, Guerby P, Bayoumeu F. Specificites obstetricales et anesthesiquesde la prise en charge d'une hemorragie dupost-partum (HPP) associee α la cesarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43(10):1104-22. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.00416. Aya AG, Ducloy-Bouthors AS, Rugeri L, Gris JC. Prise en charge anesthesique d'unehemorragie du post- partum severe ouresistant au traitement medical. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43(10):1030- 62. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.00117. Haumonte J, Sentilhes L, Mace P, Cravello L, Boubli L, d'Ercole C. Prise en charge chirurgicale d'une hemorragie du post-partum. Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction. 2014;43(10):1083-1103.18. Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:356-61.19. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 2009 May;116(6):748-57. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02113.x.
    Urmărire şi monitorizare
    1. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-10612. Allan J. Jacobs "Causes and treatment of postpartum hemorrhage", 2006 UpToDate, pag. 1-13
    Aspecte administrative1. Cunningham F.G. "Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage" Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-8282. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", Vital statistics - an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326.
    10. ANEXE Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul HPP Anexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HPPAnexa nr. 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
    Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
    Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
    Grad A
    Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel Ia Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate
    Nivel Ib Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput
    Nivel IIa Dovezi obținute din cel puțin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
    Nivel IIb Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
    Nivel III Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute
    Nivel IV
    Dovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu
    Anexa nr. 3 Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul HPP
    Numele medicamentului Oxitocină
    Indicații Produce contracții ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creșterii vârstei gestaționale și a apariției de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină creșterea frecvenței și intensității contracțiilor uterine, în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor și antidiuretic. f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI
    Doze Inițial p.e.v. 1-2 mUI/min, se crește cu 1-2 mUI/min la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1.000 ml soluție cristaloidă); administrare în travaliu doar în p.e.v.! 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei III 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrență sau cu factori de risc pentru hemoragie în postpartum sau HPP, dacă se efectuează control uterin 2 UI i.v. = doza administrată în postpartumul imediat 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1.000 ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină
    10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină și colaps circulator
    Contraindicații Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentații distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia).
    Interacțiuni Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
    Sarcină și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină; precauție în alăptare
    Atenție! Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicație cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală.

    Numele medicamentului Metilergometrină
    Indicații Alcaloid care produce contracția tetanică a uterului; fiole de 1 ml/ 0,2 mg.
    Doza pentru adulți 0,2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei III 0,2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartum În hipotonia uterină: 0,2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0,2 ml diluat în 500 ml ser fiziologic și administrat în debitul necesar efectului uterotonic, sau 0,2 ml i.m. (efectul apare în 7 min) 0,2 ml intracervical în caz de atonie uterină și colaps circulator
    Contraindicații
    Vezi 6.1.1.1.
    Interacțiuni Nu se asociază cu vasoconstrictoarele.
    Sarcină și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină și travaliu până la degajarea umărului
    Atenție! Efecte secundare: dozele mari pot provoca greață, vomă, dureri pelviene, hipertensiune arterială trecătoare; injectarea intravenoasa rapidă (în mai puțin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune arterială bruscă (chiar de accidente cerebro- vasculare), parestezii, amețeli, cefalee, tinitus, palpitații, dureri precordiale, dispnee, sudorație; rareori erupții cutanate.

    Numele medicamentului Misoprostol
    Indicații HPP severe; determina contracția tetanica a uterului la doze mari; tablete de 200 μg.
    Doza pentru adulți În HPP severe = doze de 200 μg p.o. și 400 μg sublingual, sau 800-1.000 μg intrarectal, pentru a obține efect rapid. 400-600 μg p.o. în primul minut în postpartum
    Contraindicații Sarcina, paciente cu intoleranță la prostaglandine.
    Interacțiuni Poate crește efectul oxitocinei (trebuie așteptat 6-12 ore după administrarea misoprostolului pentru a se administra oxitocină), fără interacțiuni cu antiinflamatoriile nesteroidiene.
    Sarcină și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină
    Atenție! Determină contracția tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: grețuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie și hipertensiune, bradicardie.

    Numele medicamentului Acid tranexamic
    Indicații Hemoragii de diferite cauze inclusiv menometroragii; fiole a 0,5 g/ 5ml
    Doza pentru adulți Administrare iv lentă 2-4 g/zi în 2-4 prize
    Contraindicații Insuficiență renală gravă Manifestări tromboembolice Stări fibrinolitice
    Interacțiuni In vitro, etamsilatul diminuă acțiunea acidului tranexamic. Nu se amestecă cu preparate ce conțin urokinază. De asemenea, a se evita administrarea parenterală concomitentă cu vasopresoare, benzilpeniciline, tetracicline sau cu dipiridamol sau diazepam, deoarece pot să apară modificări de culoare sau precipitate.
    Sarcină și alăptare Trece bariera placentară fără a avea efect teratogen la animale, la om nu există date.
    Atenție! Reacțiile adverse apar în mod excepțional: vertij, vărsături, lipotimii, posibil erupții cutanate de tip alergic.

    Numele medicamentului Factor de coagulare VIIa recombinant
    Indicații Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervențiile chirurgicale. Acționează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerări determinate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare VIII sau IX.
    Doza pentru adulți După reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durată de 2-5 minute (injecție bolus). Doze: 3-6 KUI (60-120 μg) per kg corp pe o singură doză. Doza inițială este în mod obișnuit de 4,5 KUI (90 μg) pe kg corp.
    Contraindicații Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluții perfuzabile.
    Interacțiuni Categoria C - siguranță incertă a utilizării în sarcină Trebuie evitată asocierea cu produse protrombinice; experiență limitată referitor la asocierea cu antifibrinolitice.
    Sarcină și alăptare Prudență în perioada de alăptare (nu se cunoaște dacă trece în laptele matern).
    Atenție!Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare ocazii pot apărea reacții ca urticaria, prurit, febră, greață, cefalee, disconfort general sau modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant în șapte cazuri (insuficiența renală, ataxie, tulburări cerebro-vasculare, angina pectorală, aritmie atrială și șoc circulator).

    Numele medicamentului Complex de protrombină umană
    Indicații Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervențiile chirurgicale. Acționează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerării determinate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare II, VII, IX și X, respectiv proteina C și S.
    Doza pentru adulți După reconstituire, soluția este stabilă până la 8 ore. Cu toate acestea se recomandă injectarea imediată (inițial 1 ml pe minut, ulterior nu mai rapid de 2-3 ml/minut). Doze: depinde de valoarea INR inițială - INR 2-2,5 - 0,9-1,3 ml/kg - INR 2,5-3 - 1,3-1,6 ml/kg - INR 3-3,5 - 1,6-1,9 ml/kg - INR > 3,5 - >1,9 ml/kg
    Contraindicații Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluții perfuzabile.
    Interacțiuni Blochează efectele medicamentelor antagoniste ale vitaminei K. Nu sunt cunoscute alte interacțiuni. Conține 75-125 mg de sodiu și se recomandă prudență la pacientele ce urmează o dietă cu restricție de sodiu.
    Sarcină și alăptare Poate fi administrat în sarcină și alăptare dacă este neapărat necesar.
    Atenție!
    Dacă apar reacții alergice, administrarea trebuie oprită imediat. Când se administrează complexul de protrombină umană, crește riscul de tromboză sau coagulare intravasculară diseminată. Prudență la pacienții cu boală coronariană sau hepatică. Fiind un preparat derivat din plasmă există un risc de transmitere a virusurilor neîncapsulate: virusul hepatitei A și parvovirusul sau alte virusuri necunoscute. Reacții adverse: - Alergie și febră (rar) - Durere de cap - Risc de formare a cheagurilor de sânge - Creșterea temporară a transaminazelor - Trombocitopenie.

    Numele medicamentului Carbetocină
    Indicații Atonie uterină, hemoragie postpartum
    Doza pentru adulți Doză unică de 100 μg i.v.
    Contraindicații Hipersensibilitate dovedită, afecțiuni cardiovasculare severe, inducerea travaliului
    Interacțiuni Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor
    Sarcină și alăptare
    Categoria X - contraindicat în sarcină
    Atenție! Risc de hipotensiune, aritmii
    Anexa nr. 4 Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HPP
    Materiale de acces/expunere Valve late, pense port-tampon, port-ace lungi, Tampoane de vată și tifon de diferite dimensiuni
    Material de sutură Fire cu ace curbe de 35-40 mm și ace drepte Fire de sutură: acid poliglicocolic nr 1, acid poliglicocolic rapid Agenți hemostatici (bureți hemostatici)
    Material de tamponament utero-vaginal Meșe lungi tip Mickulicz
    Diagrame Diagrame cu:
    - protocoalele de tratament - ligatură de uterină și hipogastrică
    Substanțe perfuzabile - ser fiziologic, glucoză 5%, Gelofusine, plasmă - truse de perfuzie cu branule cu debit mare
    Medicamente - oxitocină - carbetocină - metilergometrină - calcii gluconas - petidină - misoprostol
    ----





    Se încarcă informațiile conexe fiecărui articol!