Doriţi o formă actualizată, la zi (03.07.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind ruptura uterină
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editor: Prof. Dr. Marius Craina, Conf. Dr. Elena Bernad (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5.
    Evaluare şi diagnostic5.1. Evaluarea riscului de RU la pacienta însărcinată5.2. Diagnostic pozitiv al RU5.2.1. Clinica sindromului de preruptură uterină5.2.2. Clinica RU constituite pe uter necicatricial5.2.3. Clinica rupturii uterului cicatricial5.2.4. Predicţia diagnosticului de RU5.2.5. Imagistica în evaluarea RU
    5.3. Diagnosticul diferenţial al RU
    6. Conduită6.1. Profilaxia RU6.2. Sindromul de preruptură uterină6.3. Naşterea vaginală după operaţie cezariană (NVOC)6.4. Ruptura uterină pe uter cicatricial6.5.
    Ruptura uterină pe uter integru
    7. Urmărire şi monitorizare7.1. Aspecte legate de conservarea potenţialului reproductiv al pacientei8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. Anexe Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Gabriel Bănceanu, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
    Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Şef de Lucrări Dr. Daniel Mureşan Membri Dr. Gabriela Caracostea Şef de Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Dr. Kovacs Tunde Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Bela Szabo
    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019) Coordonatori Profesor Dr. Marius Craina Conferenţiar Dr. Elena Bernad Scriitor Asist. Univ. Dr. Mădălin Margan Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Cernea Nicolae Conferenţiar Dr. Crîngu Antoniu Ionescu
    ABREVIERI AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) ATI - Anestezie-terapie intensivă CTG - Cardiotocogramă GTE - Grup Tehnic de Elaborare GTR - Grup Tehnic de Revizie OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite NVOC - Naştere Vaginală după Operaţie Cezariană Rh - (Factor) Rhesus PTNC - Probă de travaliu după naştere prin operaţie cezariană RU - Ruptură uterină SA - Săptămâni de amenoree SOGR - Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România TA - Tensiune arterială UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) UTS - Unitatea de Transfuzie Sangvină
    1. INTRODUCERE Ruptura uterină (RU) este o urgenţă obstetricală majoră, deoarece este ameninţată atât viaţa pacientei, cât şi cea a fătului. Formele majore, din păcate, au un prognostic fetal sumbru. Deşi RU este un eveniment rar în ţările dezvoltate, este încă una dintre principalele probleme de sănătate publică din ţările în curs de dezvoltare care pun în pericol viaţa multor femei. (1) Incidenţa: Ruptura uterului gravid indemn este un eveniment rar, estimat să apară în 1/5.700 la 1/20.000 sarcini. (2, 3, 4, 5) Într-un studiu cu privire la ruptura uterină din Olanda, incidenţa rupturii uterului necicatricial şi cicatricial a fost de 0,7 şi 5,1 la 10.000 naşteri, respectiv; RU pe uter indemn au reprezentat 13% din toate rupturile.(5) Un studiu din Statele Unite a raportat RU necicatricial în 4,54 din 100.000 naşteri sau aproximativ 1 la 22.000 naşteri.(6) Incidenţa RU la uterul necicatricial şi cicatricial a crescut în ultimele decenii. (7) Ruptura uterului indemn apare mai frecvent în ţările cu resurse limitate, unde accesul prompt la cezariană şi la naşterea vaginală cu manevre instrumentale nu este disponibilă pe scară largă pentru gestionarea unui travaliu dificil.(1, 8, 9,10) Analiza sistematică a mortalităţii materne şi a morbidităţii secundare RU a arătat că prevalenţa RU tinde să fie mai scăzută în ţările dezvoltate decât ţările în curs de dezvoltare cu o rată a prevalenţei de 0,006%. RU în ţările dezvoltate apare mai ales secundar la operaţia cezariană anterioară.(1) La nivel global, incidenţa RU este de 0,07%, care este mult mai mică decât cea din Africa - 1,3%.(11) Principalele motive pentru apariţia RU în ţările dezvoltate sunt utilizarea de uterotonice şi proba de naştere pe un uter cicatricial. (12, 13, 14) Analiza sistematică a OMS identifică mortalitatea maternă secundară RU în 0,053% din cazuri. (1) RU poate fi clasificată în: ● completă - interesează toate straturile peretelui uterin ● incompletă/dehiscenţă/fereastră uterină - interesează miometrul, peritoneul visceral rămânând întreg.(15) RU poate fi primară - atunci când survine pe uter indemn, sau poate fi secundară, urmare a unei incizii miometriale în antecedente, unui traumatism sau unei malformaţii.(15) Diagnosticul precoce al dehiscenţei cicatricii uterine sau al RU, urmat de o laparotomie de urgenţă şi de resuscitare neonatală sunt esenţiale pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea asociată. Intervalul optim de intervenţie după diagnosticul RU este de 10-37 de minute, după această perioadă complicaţiile fetale sunt mult mai frecvente. (16, 17, 18)2. SCOP Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul RU pentru a îmbunătăţii prognosticul matern şi fetal. Prezentul ghid clinic pentru conduita în "Ruptura uterină", se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, medicina de urgenţă, neonatologie, ATI, chirurgie) ce se confruntă cu problematica abordată. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceştia
    – ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informaţii pentru analize şi comparaţii– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE 'I REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27 - 30 noiembrie 2008. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.3.2. Principii Ghidul clinic "Ruptura uterină" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
    3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic– 
    Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare– Aspecte administrative.
    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC5.1. Evaluarea riscului de RU la pacienta însărcinată
    StandardMedicul trebuie să identifice și să noteze la fiecare pacientă însărcinată, factorii de risc pentru RU: - anomalii sau leziuni uterine preexistente - chirurgie la nivelul miometrului - operația cezariană - RU în antecedente - miomectomie/miometrectomie; histerotomie fundică sau verticală înaltă - rezecție profundă cornuală a părții interstițiale a trompei uterine - metroplastie - chirurgie fetală - traumatisme uterine - avort instrumental - curete ascuțite, sonde de aspirație - traumatisme cu obiecte ascuțite sau boante - violuri, accidente rutiere, gloanțe, cuțite - RU asimptomatică într-o sarcină anterioară - congenitale - sarcină într-un corn uterin nedezvoltat - anomalii ale țesutului conjunctiv - sindrom Marfan sau Ehlers-Danlos - patologii uterine - patologie neoplazică - adenomioză \ - nișă uterină sau uter retrovers fixat - leziuni/anomalii sau manevre suferite în cursul sarcinii actuale - înainte de naștere - tumora praevia - placenta accreta - boala trofoblastică gestațională
    - contracții uterine persistente, intense - inducerea si/sau augmentarea travaliului - oxitocina sau prostaglandine și/sau utilizarea incorectă a acestor preparate - travaliu hiperton - instilații intraamniotice - soluții saline - perforația uterină cu cateterul de presiune intrauterină - trauma externă - obiecte ascuțite sau boante - versiunea externă - supradistensia uterină - hidramnios, feți multipli, feți macrosomi, malformații care induc un exces de volum fetal localizat - în timpul nașterii - versiunea internă a celui de-al doilea geamăn - nașteri instrumentale prin aplicare de forceps sau vidextractor - travaliu și naștere precipitate - extracție din prezentație distocică - anomalie fetală ce destinde segmentul inferior - presiune uterină crescută în timpul nașterii - extracție manuală dificilă a placentei - factori generali asociați - consum de cocaină - utilizare cronică de steroizi - alți posibili factori de risc
    - vârsta maternă înaintată - obezitatea - vârsta gestațională > 40 săptămâni - intervalul scurt de la ultima naștere (mai puțin de 12 luni) - histerorafia întrun singur strat - mai mult decât o cezariană în antecedente
    C
    ArgumentareFactorii de risc enumerați cresc riscul de aparitie a RU dar nici unul nu e suficient de fiabili pentru a fi utilizat în predicția RU. (1-10) Cunoașterea posibilelor cauze ale RU și identificarea prezenței factorilor de risc enumerați, orientează medicul în managementul mai atent al acestor cazuri, pentru a scădea morbiditatea prin RU.(11-18)IV
    5.2. Diagnosticul pozitiv al RU
    StandardÎn stabilirea diagnosticului de RU, medicul trebuie să țină cont de faptul că simptomatologia variază în funcție de circumstanțele etiologice, întinderea leziunii, momentul depistării, reactivitatea parturientei etc.C
    ArgumentareRU propriu-zisă este precedată de o serie de simptome, care constituie sindromul de preruptură uterină. În afara acestor două aspecte bine cunoscute, o dată cu extinderea indicațiilor operației cezariene, a apărut un cadru nosologic nou, tabloul clinic al rupturilor uterine incomplete, cu unele particularități, având o simptomatologie ștearsă și neconcludentă. (12)IV
    StandardMedicul trebuie să cunoască faptul că, diagnosticul de RU se stabileste cu certitudine după laparatomie.C
    ArgumentareDiagnosticul RU se stabileste de obicei după laparotomie prin vizualizarea solutiei de continuitate uterine, cu sângerare activă și hemoperitoneum. (19) La pacienele cu uter idemn, preoperator, este nevoie de suspiciune majora de RU, dat fiind faptul că această patologie este rară și neașteptată la această categorie de pacienti. (20) Un diagnostic provizoriu preoperator al rupturii nu este critic deoarece terminarea de urgentă a sarcinii este adesea indicată din cauza anomaliilor cardiace fetale. Postpartum, laparotomia este adesea indicată din cauza instabilității hemodinamice materne datorată hemoragiei care nu răspunde la terapia conservatoare. (21)IV
    5.2.1. Clinica sindromului de preruptură uterină
    StandardMedicul trebuie să suspicioneze diagnosticul de sindrom de preruptură uterină la o parturientă cu uter integru, atunci când constată: - Triada Bandl-Frommel - hipertonie uterină ȘI/SAU - ascensionarea inelul de retracție Bandl ȘI/SAU - tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la palpare ca două cordoane întinse, dureroase - la care se pot asocia - durere suprasimfizară, sensibilitate intensă a segmentului inferior - sângerare uterină redusă, provenită din extravazări și leziuni ale deciduei - modificări plastice ale prezentației (bose voluminoase) - distensia vezicii urinare (+/-glob vezical)
    - hematurie - suferință fetală.
    C
    ArgumentareRU propriu-zisă este precedată de o serie de simptome, care constituie sindromul de preruptură uterină. Inelul de contracție, situat la limita dintre segmentul inferior și corpul uterin, este ascensionat, ca urmare a tracțiunii segmentului inferior. Uterul ia forma unui ceas de nisip (de clepsidră sau forma cifrei 8), datorită contracției segmentului superior și a distensiei segmentului inferior; uterul pare format din două porțiuni separate prin inelul de contractură Bandl. (12, 22)IV
    5.2.2. Clinica RU constituite pe uter necicatricial
    StandardMedicul trebuie să suspecteze RU constituită (completă) la o parturientă, atunci când constată: - durere abdominală intensă, constantă - urmată adesea de oprirea bruscă a travaliului - sângerare pe cale vaginală, rareori severă - tahicardie maternă - hipotensiune - stare de șoc adesea nejustificată de intensitatea hemoragiei vaginale - durere iradiată în umăr - ca semn de iritație peritoneală - hematurie datorită lezării vezicii - abdomen dureros la palpare, meteorizat
    - uneori poate fi palpat în abdomen fătul expulzat parțial sau total - semne de suferință fetală până la deces fetal.
    C
    ArgumentareÎn cadrul sindromului de RU completă, se descriu trei perioade. Perioada de debut este marcată printr-o durere brutală, adesea sincopală, care, secundar, tinde să se estompeze, în timp ce șocul se instalează și se agravează progresiv. Contrastul între hiperkinezia anterioară și liniștea totală a uterului după producerea rupturii este atât de evident, încât, atunci când apare, este suficient pentru a stabili diagnosticul. În RU se descrie atât cresterea contractilitătii cât și scăderea tonusului uterin, fapt care îngreunează stabilirea diagnosticului. (23) Unii autori descriu o scădere graduală a amplitudinii contracțiilor consecutive - "semnul scări". (24) Perioada de stare, tradusă prin hemoragii, frecvent interne, mai rar și externe; dezvoltarea stării de șoc hemoragic; abdomen meteorizat, dureros la palpare; palparea a două tumori, uterul și fătul, care poate fi parțial sau total expulzat intraperitoneal; bradicardii multiple susținute; absența BCF prin moartea fătului. (11,25-27) În perioada terminală, dacă decesul matern nu survine rapid prin șoc hemoragic, se instalează, după mai multe ore, o stare de șoc terțiar, tot infecțios, datorită peritonitei, de obicei cu sfârșit letal, sau se produc hemoragii secundare.(12) Lezarea vezicii urinare în cazurile cu RU este o complicație rară dar posibilă, manifestată prin hematurie. (28)IV
    StandardMedicul trebuie să ia în considerare diagnosticul de RU și la o gravidă fără factori de risc dacă prezintă simptomatologie sugestivă.C
    ArgumentareRU pe uter indemn poate să apară înainte sau după debutul travaliului, la o sarcină la termen sau înainte de termen, și cu sau fără modificări patologice ale BCF. Ruptura uterului necicatricial implică mai multe riscuri, atât pentru mamă, cât și pentru făt, comparativ cu uterul cicatricial. Aceasta duce la hemoragie intraperitoneală mai frecvent în comparație cu uter cicatricial. (29,30) RU poate avea loc înainte de debutul contracțiile uterine regulate și în absența oricărui stimulări cu ocitocină a travaliului. (31)IV
    StandardMedicul trebuie să ia în considerare posibilitatea apariției/manifestării RU și în perioada postpartum, dacă este prezentă simptomatologia sugestivă, chiar și la pacientele la care nu se identifică nici un factor de risc.C
    Argumentare
    RU ocultă care s-a produs în timpul nasterii se poate manifesta în postpartum, în prezența sau în absența unor factori de risc. Se caracterizează prin durere si sângerare vaginală persistentă în ciuda utilizării uterotonelor. Alterarea stării generale a pacientei, cu scăderea valorii hemoglobinei cu sau fără sîngerare vaginală trebuie investigată în acest sens. Dacă este interesată vezica urinară poate apărea hematuria. (16, 32, 33)IV
    5.2.3. Clinica rupturii uterului cicatriceal
    StandardMedicul trebuie să suspecteze o ruptură a unui uter cicatriceal atunci când constată unul dintre următoarele elemente: - durere constantă, de intensitate variabilă localizată suprasimfizar, la nivelul cicatricii operatorii, care poate fi însoțită de anxietate maternă, cresterea, oprirea/scăderea intensității contracțiilor uterine - posibile sângerări pe cale vaginală - creșterea pulsului matern - deteriorare gradată a stării materne - semne de suferință fetală - ± palparea extrauterină a prezentației sau a fătului.C
    ArgumentareRupturile incomplete, care apar de obicei pe un uter cicatricial după operația cezariană, au următoarele particularități: (12,23,34-37) - simptomatologie săracă, neconcludentă; - dureri de intensitate variabilă; - stare generală nealterată; - hemoragia poate fi minimă, deoarece cicatricea se desface treptat și regiunea nu este bine vascularizată;
    - modificări nesemnificative ale BCF. Într-un studiu realizat de Bujold și Gauthier, durerea abdominală a fost primul semn de ruptură la doar 5% dintre pacienți și a apărut la femeile care au dezvoltat RU fără analgezie epidurală, dar nu la femeile care au primit un bloc epidurala. (38) Astfel, se consideră că, durerea abdominală este un semn nesigur și inconstant de RU. (35) Totuși, clinicianul trebuie să rețină că triada simptomatică clasică a RU (durere, sângerare, anomalii cardiotocografice - CTG) este prezentă în mai puțin de 10% din cazuri. (39) În cazul rupturilor uterine complicate, cu leziuni asociate, când este interesată și vezica, hematuria este prezentă, iar în breșa uterină se poate produce, în mod excepțional, prolapsul unor anse sau a epiplonului. (12,40)
    IV
    StandardMedicul trebuie să aibă în vedere că modificările de intensitate a durerii sub analgezie peridurală la o pacientă cu uter cicatricial în travaliu pot fi semne de RU.
    ArgumentareAnalgezia peridurală poate masca simptomele dureroase ale RU. O simptomatolgie dureroasă acută apărută la scurt timp după injectarea pe cateter poate fi semn de ruptură uterină. (41)
    5.2.4. Predicţia diagnosticului de RU
    OpțiuneMedicul poate utiliza metode de predicție incluzând factorii de risc identificați.C
    ArgumentareNu au fost descrise metode fiabile pentru predicția RU la o pacientă cu operație cezariană în antecedente. Există studii care au utilizat combinații de factori de risc, dar nici unul nu a dat rezultate cu aplicare clinică practică. (6,7)IV
    OpțiuneMedicul poate să efectueze evaluarea ecografică antepartum a aspectului segmentului inferior al uterului la pacientele cu cezariană în antecedente care optează pentru nașterea vaginală.A
    ArgumentareEvaluarea ecografică a integrității și măsurarea grosimii segmentului inferior al uterului la gravidele cu cezariană în antecedente poate fi considerat un factor predictor al riscului de RU, care se poate efectua la pacientele care se califică pentru proba de naștere vaginală după operație cezariană în antecedente. (42) În practica medicală, nu se efectuează de rutină aceste măsurători deoarece se consideră că ar fi necesar un consens legat de modul de efectuare al măsurătorilor și mai multe cercetări legate de corelarea cu rezultatul nașterii în vederea includerii acestor parametrii în standardele obstetricale. (42, 43)Ib
    OpțiuneMedicul poate efectua ecografie în perioada dintre sarcini la o pacienta cu uter cicatricial pentru a studia aspectul cicatricii.C
    ArgumentareNișa apare ecografic ca o zonă hipoecogenică sau nonecogenică acoperită de un miometru subțire. Nu există studii finalizate legate de evoluția naturală a acestor defecte la paciente care rămân din nou însărcinate și nici ghiduri legate de managementul acestor defecte. (1, 44)IV
    5.2.5. Imagistica în evaluarea RU
    StandardMedicul nu trebuie să efectueze de rutină examinarea ecografică intrapartum, la pacienta cu diagnostic clinic de RU.C
    ArgumentareRU reprezintă o urgență obstetricală prin urmare, în general, intrapartum, nu se mai efectuează examinarea ecografică. (45,46)IV
    OpțiuneLa pacienta la care se suspicionează RU, dacă starea pacientei o permite, medicul poate să efectueze examinare ecografică.B
    ArgumentareDeși diagnosticul RU se bazează pe date clinice, examinarea ecografică la o pacientă cu suspiciune clinică de RU poate aduce informații utile pentru susținearea diagnosticului și orientarea managementului cazului. În general, imagistica nu este efectuată intrapartum, deoarece RU este o urgență de obstetricală. În cazul în care condițiile fetale și materne sunt stabile și se suspectează ruptura, evaluarea ecografică rapidă poate fi utilizată pentru a identifica hemoperitoneul. (47-49)III
    StandardÎn cazul suspiciunii de RU medicul trebuie să indice evaluarea urgentă a stării fetale prin: - auscultația cordului fetal sau - cardiotocografie sau - ecografie obstetricală.B
    ArgumentareÎn aceste cazuri, starea fătului se alterează rapid, până la deces fetal. Examinările amintite pot indica modificări ale BCF care să recomande terminarea de urgență a sarcinii prin operație cezariană și diagnosticul de certitudine să fie stabilit după deschiderea abdomenului. (50)
    III
    StandardMedicul trebuie să monitorizeze atent contractilitatea uterină la pacientele la care se identifică unul din factorii de risc de RU.B
    ArgumentareÎntrucât RU poate fi precedată sau însoțită de mai multe tipuri de modificări aleIIb
    contractilității uterine, inclusiv hiperstimulare, reducerea numărului de contracții și creșterea sau reducerea tonusului uterin bazal, monitorizarea contractiilor uterine la pacienta în travaliu este utilă. Deși nu s-a raportat în mod repetat niciun model tipic de modificări ale contractilității uterine în cazurile cu RU, se recomandă monitorizarea strictă a contractilității uterine prin CTG dacă e posibil și prevenirea hiperstimulării. (51)
    StandardMedicul trebuie să ridice suspiciunea de RU dacă traseul CTG prezintă modificări sugestive de suferință fetală: un aspect neliniștitor, decelerațiile variabile semnificative și bradicardie.B
    ArgumentareUn traseu CTG patologic poate să atragă atenția asupra riscului de RU, dar nu poate fi considerat un predictor puternic, întrucât aspectul CTG poate fi influențat de mai mulți factori cum ar fi vârsta gestațională și medicația administrată. (52) Decelerațiile variabile prelungite, întârziate sau recurente sau bradicardia fetală sunt adesea primele și singurele semne ale RU. (38,51)IIb
    5.3. Diagnosticul diferenţial al RU
    StandardMedicul trebuie să efectueze diagnosticul diferențial al RU cu următoarele entități clinice:- dezlipirea prematură de placentă normal inserată - placenta praevia, vasa praevia - atonie uterină - inversiune uterină - ruptura arterei uterine - coagulopatie - afecțiuni ale viscerelor vecine sau la distanță, care pot determina tabloul clinic al unui șoc sau pe acela de abdomen acut (sarcina abdominală, apendicita, peritonita etc.).C
    ArgumentareDiagnosticul diferențial este foarte important pentru aplicarea conduitei corespunzătoare. (12,53,19)IV
    6. CONDUITĂ6.1. Profilaxia RU
    StandardMedicul trebuie să facă profilaxia RU prin identificarea și notarea factorilor de risc la toate gravidele.C
    ArgumentareIdentificarea factorilor de risc pentru RU permite luarea de măsuri adecvate pentru a evita apariția RU și a complicațiilor consecutive. (1,2)IV
    StandardMedicul trebuie să realizeze o selecție adecvată a gravidelor cu uter cicatricial care doresc să nască pe cale vaginală.E
    ArgumentareEvaluarea posibilității nașterii pe cale vaginală în cazul uterului cicatricial scade riscul aparitiei RU (vezi Capitolul 6.3. Nașterea vaginală după operație cezariană (NVOC)).
    RecomandareSe recomandă ca medicul să facă profilaxia RU prin evitarea utilizarii terotonicelor (oxitocin, prostaglandine (PGL)) pentru inducție și/sau pentru augmentarea travaliului pe uter cicatricial.
    C
    ArgumentareInducția și/sau pentru augmentarea travaliului pe uter cicatricial pot fi factori determinanti ai RU. (1,2)IV
    RecomandareSe recomandă ca medicul să facă profilaxia RU prin contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter cicatricial.C
    ArgumentareAplicarea de manevre obstetricale la pacienta cu uter cicatricial aflată în travaliu crește riscul apariției RU. (1,2)IV
    6.2. Sindromul de preruptură uterină
    StandardPentru managementul hipercontractilității uterine, medicul trebuie să: - aplice măsuri de gestionare a urgențelor - oprească perfuzia ocitocică dacă era montată la momentul identificării hipercontractilității - plaseze pacienta în decubit lateral stâng - se asigure că există un abord venos funcțional
    - administreze solutii perfuzabile în bolus - realizeze monitorizarea continuă electronică a fătului și să evidentieze semnele de suferintă fetală - administreze oxigen pe mască pe durata existentei semnelor de suferintă fetală - palpeze uterul pentru a determina răspunsul la managementul aplicat.
    C
    ArgumentareHipercontractilitatea uterină (hiperstimularea) poate apărea și spontan în travaliu; cu toate acestea, este frecvent asociată cu administrarea de prostaglandină sau cu perfuzie cu ocitocină. Hipercontractilitatea uterină se definește prin mai mult de cinci contracții în 10 minute, sau contracții care durează mai mult de 2 minute și pot sau nu pot fi asociate cu un grad de afectare fetală. (3,4) Recunoașterea timpurie este esențială deoarece hiperstimularea uterină afectează perfuzia utero-placentară care duce la o scădere a oxigenării fetale și, în cele din urmă, la compromiterea fetală. Un nivel bazal al contracției uterine ridicat contribuie, de asemenea, la reducerea perfuziei utero-placentare. Nivel bazal susținut de peste 15 mmHg duce la modificări ale ritmului cardiac fetal. (5) Utilizarea prelungită a terapiei materne cu oxigen pe masca facială poate fi dăunătoare pentru copil și ar trebui evitată. Nu există dovezi științifice care să evalueze beneficiile sau riscurile asociate cu utilizarea pe termen scurt a terapiei materne de oxigen facial în cazul unui compromis fetal suspectat. (6)IV
    RecomandareDacă măsurile de gestionare a urgențelor eșuează, se recomandă ca medicul să: - administreze tocoliză - salbutamol sau terbutalină - în cazurile în care compromisul fetal este susținut în pofida măsurilor de urgență de mai sus, medicul trebuie să ia în considerare necesitatea de a finaliza sarcina de urgență.C
    ArgumentareHiperstimularea uterului se poate manifesta fie ca tahisistolie, fie ca hipertomie uterină, ambele putând genera modificări ale cardiotocografiei. În funcție de preparatele utilizate și de doză, se estimează o incidență de 1-5% a acestei complicații. Nu au fost identificate în literatură studii care să evalueze efectele tocolizei în cazul hiperstimulării uterine cauzate de inducția travaliului cu prostaglandine sau tratamentul hiperstimulării produsă de ocitocina administrată intravenos. Un studiu retrospectiv de calitate scăzută (retrospectiv) a arătat că administrarea unei doze unice de 250 micrograme de terbutalină intravenos sau subcutanat s-a soldat cu normalizarea contracțiilor uterine și a traseului CTG în 98% din cazuri, în medie în 5 minute de la administrare. (7,8)IV
    6.3. Naşterea vaginală după operaţie cezariană (NVOC)
    StandardMedicul trebuie să prezinte pacientei riscurile și beneficiile unei probe de travaliu comparativ cu o naștere prin operație cezariană repetată; el nu trebuie să obligeC
    nici o gravidă cu cicatrice uterină anterioară să se supună unei probe de travaliu.
    ArgumentareRiscurile și beneficiile unei probe de travaliu comparativ cu o naștere prin operație cezariană repetată trebuie să fie discutate în detaliu, iar decizia de a încerca o probă de travaliu se face de către femeia informată împreună cu medicul curant. (9,10)IV
    StandardLa pacientele care optează pentru NVOC, medicul trebuie să indice efectuarea unei probe de travaliu după naștere prin operație cezariană (PTNC) numai după consilierea pacientei, prezentarea beneficiilor și riscurilor potențiale și obținerea acordului scris al acesteia.C
    ArgumentarePrintre beneficiile potențiale ale NVOC reușite se numără: (11,12) - durată mai scurtă de spitalizare - pierderea unei cantități mai mici de sânge la naștere - recuperare mai rapidă după naștere vaginală - frecvență mai mică a complicațiilor infecțioase și tromboembolice Printre riscurile potențiale ale NVOC eșuate se numără: (11,12) - complicații materne majore: RU, histerectomie, leziuni intraoperatorii, frecvență mai mare a complicațiilor infecțioase și a hemoragiilor - morbiditate neo-natală crescută demonstrată prin scor Apgar < 7 la 5 minute și pH-ul din sângele ombilical - deși incidență mortalității perinatale este mică (< 1%), apare mai frecvent după o NVOC eșuată decât după o cezariană elective- deces matern (0-1% în țările dezvoltate, dar mai mare în țările în curs de dezvoltare). Nu există recomandări bazate pe evidențe asupra modalității optime de prezentare a riscurilor și beneficiilor NVOC către paciente.IV
    StandardMedicul poate recomanda NVOC la femeile cu o naștere vaginală anterioară, la cele cu scor Bishop favorabil sau travaliu spontan și la cazurile cu naștere prematură.C
    ArgumentareO naștere vaginală în antecedente, fie înainte fie după cezariană este considerată un factor care scade riscul de RU, dar nu îl anulează. (13)IV
    StandardMedicul trabuie să selecteze candidatele pentru PTNC ținând cont de următoarele aspecte:- candidatele ideale ar fi cele cu incizie transversală joasă la cezariana anterioară - alte potențial candidate ar fi cele cu: - incizie verticală joasă în antecedente - 2 incizii uterine transversale joase - o incizie în antecedente, despre care pacienta nu poate acorda detalii.
    C
    ArgumentareCandidatele ideale pentru PTNC sunt pacientele care prezintă cele mai mari șanse să nască pe cale vaginală și care prezintă cele mai puține riscuri pentru RU. Studiile evidențiază faptul că, o femeie care a suferit doar o singură operație cezariană în antecedente printr-o histerotomie transversală au cel mai mic risc de RU în timpul travaliului la o naștere consecutivă; astfel, PTNC este o opțiune rezonabilă pentru aceste femei. (14,15) În acest context, studiile sugerează o rată de NVOC de 60-80%,(16) cu o rată de RU estimată de 0,4(15) până la 0,7%. (17) Dacă incizia anterioară nu s-a extins în porțiunea contractilă a uterului, Colegiul American de Obstetrici și Ginecologi (ACOG) sugerează ca medicul să discute cu pacienta detalii legate de RU și împreună pot decide în mod rezonabil să recurgă la PTNC. (18) Deși o revizuire a literaturii a arătat că frecvența rupturii pentru incizii uterine verticale mici a variat de la 1,05 la 2,0 procente față de 0,4 la 0,7 la sută pentru incizii uterine transversale mici, (16) dovezile au fost neconcludente datorită limitărilor studiilor și a inconsecvenței dintre studii. ACOG consideră că femeile cu două cezariene sunt candidate la NVOC, cu consiliere individualizată, care contabilizează și alți factori care prezic probabilitatea succesului. (18) Probabilitatea NVOC pare a fi similară pentru femeile cu una respetiv cu două cezariene în antecedente (65-75%); (19-21) totuși, femeile cu mai mult de o cezariană anterioară pot avea o rată ușor mai mare de RU. (22) Tipul de incizie practicat la cezariana anterioară nu este întotdeauna cunoscut și nu poate fi întotdeauna documentat de către pacientă. Deoarece majoritatea femeilor au o incizie uterină anterioară pentru indicații obstetricale comune au avut o histerotomie transversală mică, se consideră că, luarea deciziilor cu privire la PTNC poate fi adesea bazată pe această ipoteză. (18,23,24)IV
    StandardMedicul trebuie să cunoască și să respecte criteriile de eligibilitate pentru gravida candidată pentru PTNC: - indicația din antecedente să fie non-recurentă - prezentație craniană - făt unic - declanșare spontană a travaliului - o singură cezariană în antecedente.E
    StandardMedicul trebuie să solicite pacientei documente și să cunoască detalii legate de modul de desfășurare și evoluția cezarianei anterioare.C
    ArgumentareMedicul obstetrician trebuie să solicite pacientei care doreste să nască natural după o cezariană anterioară documente medicale legate de cezariană pentru a documenta localizarea histerotomiei și a altor detalii legate de acel episod medical cum ar fi: indicația de cezariană, evoluție, complicații etc. (25)IV
    StandardMedicul trebuie să cunoască si să identifice factorii de predincție pentru pacientele la care urmează să fie aplicată PTNC si să informeze pacienta în acest sens.C
    ArgumentareUrmătoarele elemente sporesc șansele de succes a NVOC: incizia transversală, nasterea vaginală în antecedente, NVOC anterioară, consilierea corespunzătoare, personal și echipamente suficiente, rasa albă, travaliul spontan, prezentatie distocică în antecedente, lipsa indicației anterioare de cezariană, cervix favorabil, nastere prematură. Prezența următoarelor elemente scad șansele de succes a NVOC: obezitatea maternă, talie maternă redusă, macrosomia fetală, vârsta maternă avansată (> 40 ani), inducerea travaliului, indicația recurentă (disproporția cefalopelvică, distocia uterină), cresterea plusului ponderal dintre sarcini, vârsta gestațională >41 săptămâni, afectiune medicală asociată - diabet zaharat pre gestațional sau gestațional, preeclampsie, prezentația pelviană, sarcina multiplă, incizia verticală joasă, incizie de tip necunoscut, nasteri cezariene multiple repetate, scolarizare < 12 clase. (10,26)IV
    StandardÎn cazul decesului fetal antepartum la o pacientă cu naștere prin cezariană în antecedente, medicul trebuie să țină cont de faptul că riscurile materne legate de nașterea vaginală sunt crescute.B
    ArgumentareUn studiu care a inclus un număr de aproape 46.000 de femei cu o cezariană în antecedente, din baza de date Network, 209 au avut deces fetal. (27) Întrun procent de 76% din cazuri a fost aplicată PTNC cu o rată de succes de 87%. În 2,4% din cazuri au fost înregistrate rupturi uterine, 4 din 5 rupturi fiind descrise în timpul declanșării travaliului la 116 (3,4%) femei cu o incizie transversală în antecedente.III
    StandardMedicul trebuie să cunoască și să respecte contraindicațiile PTNC: cazurile documentate sau cu suspiciune majoră de histerotomie înaltă în antecedente, cazurile cu incizie clasică sau în T, RU în antecedente, refuzul pacientei, operație transfundică, contraindicații contraindicații absolute pentru nașterea vaginală care se aplică indiferent de prezența sau absența unei cicatrici (de ex. placenta praevia), dotări necorespunzătoare.B
    Argumentare
    Pe baza datelor observaționale limitate, femeile care au prezentat o RU anterioară au un risc mai mare (5% sau mai mare) de RU recurentă în timpul travaliului. Prin urmare, RU în antecedente este considerată o contraindicație pentru NVOC. (1,28,29) Cazurile documentate sau cu suspiciune clinică de incizie uterină în antecedente la nivelul segmentului superior al uterului - cezariană efectuată înainte de aproximativ 28 de săptămâni sau în prezenta patologiei segmentului uterin inferior (de exemplu, leiomiom voluminos) nu beneficiază de PTNC. De asemenea, dacă pacienta afirmă că, la cezariana anterioară, medicul a recomandat să nu recurgă la nastere vaginală în viitor. (30) Prezența factorilor enumerați cresc riscul insuccesului PTNC fiind considerate contracindicații absolute de majoritatea. (1)III
    StandardMedicul trebuie să nu inducă travaliul la 39 de săptămâni de amenoree (SA) având ca unic scop evitarea PTNC după 40 SA.B
    ArgumentareSe recomandă să nu se efectueze inducerea travaliului la 39 SA pentru a evita PTNC după 40 SA. Într-un studiu amplu cuprinzând peste 12.600 de femei, deși inducerea la 39 SA a fost asociată cu o rată mai mare a NVOC față de cazurile la care s-a aplicat expectativa (74 față de 61%), riscul de RU a fost mai mare (1,4 versus 0,5%). (31)III
    OpțiuneMedicul poate să indice utilizarea analgeziei peridurale în NVOC.B
    ArgumentareUnele studii apreciază că, analgezia peridurală optimizează evoluția travaliului și nu maschează simptomele unei rupturi uterine. (32-34) Studiile demonstrează că sub 10% din femeile cu RU prezintă durere și sângerare; decelerările ritmului cardiac fetal se remarcă a fi semnul cel mai probabil de RU. (35)IIa
    RecomandareSe recomandă medicului să aplice antibioticoprofilaxia conform Ghidului Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie.E
    Standard
    Medicul trebuie să nu indice utilizarea prostaglandinelor pentru maturarea cervicală sau pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatricial post operație cezariană care optează și se califică pentru tentativa de naștere vaginală.B
    ArgumentareUtilizarea prostaglandinelor este asociată cu o frecvență mai mare a RU, de 2-3 ori și a eșecului NVOC de 1,5 ori mai mare, în comparație cu travaliul spontan. (33,34) O probă de naștere negativă la o parturientă cu uter cicatriceal crește semnificativ riscul de RU.(11,12,36,37)IIa
    RecomandareMedicul poate utiliza ocitocina pentru inducerea travaliului la cazurile care se califică pentru NVOC numai cu condiția ca dozele utilizate și monitorizarea pacientei să fie atent individualizate, după informarea pacientei asupra ricurilor, fără a asocia alte medicamente pentru inducerea travaliului.A
    ArgumentareOcitocina este recomandată pentru inducerea și augmentarea travaliului la pacientele cu uter cicatriceal post operație cezariană, cu sublinierea că dozele utilizate și monitorizarea pacientei trebuie atent individualizate. (38-40) Utilizarea concomitentă a medicamentelor ocitocice sau a altor medicamenteIb
    pentru inducerea travaliului este contraindicată din cauza posibilității de a produce efecte uterotonice crescute (vezi Ghidul clinic Inducerea travaliului - Anexa 3. Medicamente menționate în text și utilizate în cazul inducerii travaliului).
    StandardMedicul poate să indice utilizarea metodelor mecanice (amniotomie sau cateter Foley) pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatriceal.B
    Argumentare
    Inducerea travaliului prin metode mecanice (amniotomie sau cateter Foley) este asociată cu un risc mai mic de RU în comparație cu inducerea travaliului prin utilizarea prostaglandinelor. (41) Utilizarea sondei Foley pentru inducerea travaliului la paciente cu uter cicatriceal nu s-a asociat cu o creștere a riscului de RU. (7,38,42-46)III
    StandardLa gravidele aflate în travaliu pentru NVOC, medicul trebuie indice monitorizarea electronică continuă fetală prin cardiotocogramă continuă, începând cu debutul contracțiilor uterine regulate. În plus, toate gravidele care optează pentru NVOC trebuie să primească: - o îngrijire personalizată din partea cadrelor medii - acces intravenos - efectuarea hemoleucogramei complete și verificarea disponibilității unităților de sânge/produse de sânge izo-grup, izo-Rh în UTS arondată - monitorizare regulată a simptomelor și semnelor materne - evaluare periodică a progresiunii travaliului utilizând partograma.B
    ArgumentareMonitorizare continuă a travaliului permite identificarea rapidă a suferinței materne sau fetale, distociile sau ruptura cicatricei uterine. Cardiotocografia anormală este cea mai frecventă manifestare în RU și este prezentă în 66-76% din cazuri. Cu toate acestea, mai mult de jumătate dintre acestea prezintă o combinație de constatări (cel mai adesea CTG anormal și dureri abdominale). (32,37)III
    StandardMedicul trebuie să indice efectuarea unui control uterin manual după delivrență la pacientele cu uter cicatriceal, imediat după ce au născut pe cale vaginală.B
    ArgumentarePentru a exclude diagnosticul de RU subclinică se recomandă control uterin manual după delivrență. (12,32)
    IIb
    6.4. Ruptura uterină pe uter cicatricial
    StandardMedicul trebuie să indice urgent, în cazul sindromului de ruptură a uterului cicatricial: - abordul a două linii venoase - reechilibrare volemică - administrare de oxigen - mobilizarea personalului ATI, neonatologie și al sălii de operație - efectuarea operației cezariene de urgență.B
    ArgumentareCu cât intervalul de la producerea rupturii uterine până la diagnostic și tratamentul definitiv chirurgical e mai scurt, cu atât rezultatele sunt mai bune. (33) Intervalul optim de intervenție după diagnosticul RU este de 10-37 de minute, după această perioadă complicațiile fetale sunt mult mai frecvente. (33,34)IIb
    RecomandareSe recomandă medicului să practice abordul chirurgical printr-o incizie abdominală mediană pubo-subombilicală.B
    ArgumentareIncizia pe linie mediană asigură un abord rapid, pentru realizarea rapidă a hemostazei și permite o explorare abdominală mai bună. (32)IIb
    RecomandareSe recomandă medicului să exploreze complet uterul și organele intraperitoneale învecinate, precum și ligamentele largi și spațiul retroperitoneal.B
    ArgumentareBilanțul lezional complet este necesar pentru a nu omite propagarea unor soluții de continuitate sau a unor hematoame la organele învecinate. (32,33)IIb
    RecomandareSe recomandă medicului să indice administrarea de antibiotice intra și postoperator (vezi Ghidul Profilaxia cu antibiotice în obstetrică și ginecologie).E
    StandardCu ocazia intervenției medicul poate opta pentru practicarea în continuarea operației cezariene a următoarelor proceduri chirurgicale: - refacerea defectului structural - histerectomie de necesitate Sunt obligatorii următoarele proceduri: - drenajul eventualelor hematoame subperitoneale - repararea eventualelor leziuni ale viscerelor din jur.C
    ArgumentareRefacerea defectului structural reprezintă o opțiune a medicului dacă ruptura uterină este liniară și limitată la cicatricea uterină: (12, 36) - ruptura este liniară, transversă și limitată la nivelul segmentului inferior - hemoragia este ușor controlabilă - starea generală maternă este bună - există dorința unor sarcini ulterioare - nu există semne clinice sau de laborator a unei coagulopatii Histerectomia de necesitate se justifică atunci când: - ruptura este anfractuoasă și interesează arterele uterine - există: - atonie uterină - hemoragie masivă (alterarea statusului hemodinamic matern) - aderență anormală a placentei Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a nu se propaga sau suprainfecta. Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie efectuată dacă leziunea s-a propagat la acestea.IV
    StandardMedicul trebuie să indice transferul pacientei la o maternitate de de nivel superior dacă nu are condiții de efectuare a unei operații cezariene și a procedurilor chirurgicale de urgență (vezi Cap. 8).E
    6.5. Ruptura uterină pe uter integru
    StandardMedicul trebuie să indice efectuarea de urgență a protocolului de la Subcapitolul 6.4A
    ArgumentareMedicul trebuie să considere frecvența crescută a histerectomiilor de hemostază în aceste condiții. Prognosticul matern și fetal în ruptura uterină completă este în relație cu integritatea preexistentă a peretelui uterin. (2,3,6,8) - Uter integru: - mortalitate maternă 13,5% - mortalitate fetală 76%; - Uter cicatricial: - mortalitate maternă 0% - mortalitate fetală 32%Ia
    RecomandareSe recomandă ca medicul să indice transferul pacientei la o maternitate de nivel superior/de nivel III , dacă nu are condiții de efectuare a unei operații cezariene și a procedurilor chirurgicale de urgență (vezi Cap. 8).E
    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    StandardMedicul trebuie să indice monitorizarea în dinamică a următorilor parametrii clinici materni în cazul unei rupturi uterine, începând cu momentul diagnosticului: - starea generală a pacientei - parametrii hemodinamici - TA și pulsul - sângerarea exteriorizată pe cale vaginală - diureza.E
    StandardMedicul trebuie să indice monitorizarea în dinamică a următorilor parametri paraclinici materni în cazul unei rupturi uterine: - hemoleucograma - coagulograma - funcția renală.E
    ArgumentarePermite urmărirea răsunetului hemoragiei asupra pacientei.
    RecomandareSe recomandă ca medicul să evalueze starea maternă în situația unei rupturi uterine, atât între momentul diagnosticului și intervenției, cât și după intervenție.E
    StandardMedicul trebuie să indice monitorizarea atentă în lăuzie a pacientei.C
    ArgumentareLehuza prezintă un risc crescut de: (1) - anemie - infecții puerperale - tromboflebite.IV
    7.1. Aspecte legate de conservarea potenţialului reproductiv al pacientei
    RecomandareSe recomandă medicului să indice pacientelor cu RU, care au născut prin operație cezariană, un interval de contracepție de cel puțin 18-24 de luni până la o viitoare sarcină dorită.C
    ArgumentareUn interval de între nașteri mai mic de 18-24 de luni, ar trebui considerat un factor de risc pentru RU. (12)IV
    OptiuneMedicul poate să indice, cu acordul prealabil al pacientei, contracepția definitivă prin ligatură tubară bilaterală în caz de RU pe uter cicatriceal.E
    ArgumentareSutura uterului în caz de RU, fără ligaturarea trompelor uterine lasă un uter care este mai predispus la RU repetată, în timp ce sutura uterină, cu ligatură bilaterală a trompelor sau histerectomia (sub)totală, predispune pacientele la probleme psihosociale, cum ar fi dizarmonia în familie. Ligatura trompelor va fi efectuată de către medic numai cu acordul scris al pacientei, după informare. (3)
    RecomandareSe recomandă ca medicul să efectueze operație cezariană electivă la cazurile cu istoric de RU, la 37-38 săptămâni de gestație.C
    ArgumentareRata de recurență a RU se înregistrează între 4,8 și 19%, cu cele mai mari rate de recurență observate la femeile cu antecedente de ruptură a segmentului uterin superior (cicatrice clasică). Toate studiile recomandă nașterea prin cezariană planificată. Nașterea între 37 și 38 săptămâni este recomandată pacientelor cu rupturi ale segmentului uterin inferior. Unii autori sugerează că la toate pacientele cu istoric de RU la nivelul segmentului uterin superior să se efectueze cezariana la 35 de săptămâni, în timp ce alții recomandă internarea în spital cu o săptămână înainte de vârsta la care a debutat travaliul la sarcina precedentă. (4,5)IV
    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    RecomandareSe recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul RU să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.E
    StandardNVOC trebuie tentată doar în maternitățiile cu posibilităti de a asigura intervențiile chirurgicale de urgență, cu linie de gardă continuă atât obstetrician cât si ATI și reanimare neo-natală.C
    ArgumentareUnitățile în care femeile încearcă NVOC trebuie să aibă resursele necesare pentru a efectua operație cezariană de urgență, având în vedere riscul crescut de RU în aceste cazuri. Aceste resurse includ următoarele: (1) - Medici capabili să monitorizeze travaliul și să efectueze o operație de cezariană de urgență - Medici specialisti anestezie capabili să furnizeze anestezie pentru cezariana de urgență - Personalul de îngrijire medicală pentru asistență medicală în caz de cezariană de urgență - Personalul specializat neonatologie - medic si asistente care să asigure reanimarea neonatală la nevoie.IV
    RecomandareDacă medicul decide operație cezariană iterativă electiva sau dacă gravida nu acceptă sau nu este eligibilă pentru NVOC, se recomandă ca medicul să efectueze cezariana înainte de declanșarea travaliului.C
    ArgumentareStudiile existente nu indică nici un beneficiu matern sau fetal al efectuării operației cezariene după debutul travaliului. (2) Efectuarea operației cezariene planificate la 39 SA permite organizarea mai eficientă a resurselor și permite pacientei sa evite stresul nejustificat al unei operații cu moment nedeterminat. (3)IV
    StandardMedicul trebuie să indice asistarea nașterii pe cale vaginală a unei parturiente cu factori de risc pentru RU (inclusiv NVOC) numai în unități obstetricale care pot efectua de urgență o operație, dotate cu serviciu permanent de ATI și reanimare neonatală.B
    Argumentare
    Apariția unei rupturi uterine necesită intervenție chirurgicală de urgență și deseori și reanimare neo-natală. (4-6)III
    StandardÎn cazul apariției unui sindrom de preruptură uterină sau a unei rupturi uterine într-o unitate obstetricală fără posibilități de intervenție chirurgicală imediată, medicul trebuie să indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III dacă nu are condiții de efectuare a unei operații cezariene de urgență. - montarea a două linii venoase și administrarea de soluții cristaloide pentru a menține echilibrul hemodinamic al pacientei până la destinație - administrarea de oxigen pe mască pacientei - anunțarea prealabilă telefonică a unității primitoare, pentru a pregăti și organiza activitățile obstetricale și chirurgicale necesare - transportul de urgență al pacientei cu Serviciul de Ambulanță în cea mai apropiată unitate de gradul II sau III.E
    ArgumentareApariția unei rupturi uterine într-o unitate nedotată corespunzător agravează prognosticul matern și fetal.
    RecomandareSe recomandă medicului să discute fiecare caz de RU cu tot personalul secției.E
    ArgumentareAnaliza fiecărui caz poate îmbunătății activitatea ulterioară a secției.
    9. BIBLIOGRAFIE Introducere1. Hofmeyr GJ, Say L, Gulmezoglu AM. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG. 2005;112(9):1221-8. doi: 10.1111/j.1471-0528.2005.00725.x.2. Dow M, Wax JR, Pinette MG, Blackstone J, Cartin A . Third-trimester uterine rupture without previous cesarean: a case series and review of the literature. Am J Perinatol. 2009;26(10):739-44. doi: 10.1055/s-0029-1223287.3. Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. The changing specter of uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(3):269.e1. doi: 10.1016/j.ajog.2008.09.874.4. Miller DA, Goodwin TM, Gherman RB, Paul RH. Intrapartum rupture of the unscarred uterus. Obstet Gynecol. 1997;89(5 Pt 1):671-3.5. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG. 2009;116(8):1069 -78.6. Gibbins KJ, Weber T, Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA. Maternal and fetal morbidity associated with uterine rupture of the unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):382.e1-6.7. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsen L, Daltveit AK, Vangen S. Uterine rupture: trends over 40 years. BJOG. 2016;123(5):780-7.8. Hofmeyr GJ. Obstructed labor: using better technologies to reduce mortality. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85 Suppl 1:S62-72.9. Ekpo EE. Uterine rupture as seen in the University of Calabar Teaching Hospital, Nigeria: a five-year review. J Obstet Gynaecol. 2000;20(2):154-6.10. Batra K, Gaikwad HS, Gutgutia I, Prateek S, Bajaj B. Determinants of rupture of the unscarred uterus and the related feto-maternal outcome: current scenario in a low-income country. Trop Doct. 2016;46(2):69-73.11. Guise J-M, McDonagh MS, Osterweil P, Nygren P, Chan BK, Helfand M. Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section. BMJ. 2004;329(7456):19. doi: 10.1136/bmj.329.7456.19.12. Raida Muhammed A-W, Entessar Abdel A-J. Intrapartum Uterine Rupture. Mosul: University of Mosul; 2010.13.
    Sahin HG, Kolusari A, Yildizhan R, Kurdoglu M, Adali E, Kamaci M. Uterine rupture: a twelve-year clinical analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21(7):503-506. doi: 1080/14767050802042225.
    14. Rouzi AA, Hawaswi AA, Aboalazm M, Hassanain F, Sindi O. Uterine rupture incidence, risk factors, and outcome. Saudi Med J. 2003;24(1):37-39.15. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.16. Yap OW, Kim ES, Laros RK Jr. Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor. Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun. 184(7):1576-81.17. Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun. 184(7):1478-84.18. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov. 187(5):1199-202.
    Evaluare şi diagnostic
    1. Mark B Landon, Heather Frey. Uterine rupture: After previous cesarean delivery. UpTo Date. https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-after-previous-cesarean-delivery. Ultima vizualizare: April 7, 2019.2. Fox NS, Gerber RS, Mourad M, Saltzman DH, Klauser CK, Gupta S, Rebarber A. Pregnancy outcomes in patients with prior uterine rupture or dehiscence. Obstet Gynecol. 2014;123(4):785-9.3. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004;351(25):2581-9.4. Rossi AC, Prefumo F. Pregnancy outcomes of induced labor in women with previous cesarean section: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(2):273-80.5. Vachon-Marceau C, Demers S, Goyet M, Gauthier R, Roberge S, Chaillet N, Laroche J, Bujold E. Labor Dystocia and the Risk of Uterine Rupture in Women with Prior Cesarean. Am J Perinatol. 2016;33(6):577-83.6. Guise JM, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: New insights. Evidence Report/Technology Assessment No.191. (Prepared by the Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10057-I). AHRQ Publication No. 10-E003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2010. http://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/research/findings/evidence-based- reports/vbacup-evidence-report.pdf (Ulima accesare 16 Aprilie 2019).7.
    Landon MB. Predicting uterine rupture in women undergoing trial of labor after prior cesarean delivery. Semin Perinatol. 2010;34(4):267-71.
    8. Roberge S, Chaillet N, Boutin A, Moore L, et al. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Oct;115(1):5-10.9. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsen L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017 Feb;216(2):165.e1-165.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.017.10. Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(5):453-60.11. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.12. Munteanu I. Tratat de Obstetrică, Capitolul 11.8 Hemoragiile obstetricale, Editura Academiei Române, Bucureşti, pp. 960-982, 2006.13. Murray ML, Pepin M, Peterson S, Byers PH. Pregnancy-related deaths and complications in women with vascular Ehlers-Danlos syndrome. Genet Med. 2014 Dec;16(12):874-80. doi: 10.1038/gim.2014.53.
    14. Pushpa Bishnoi, Daya Sirohiwal, Smiti Nanda, Savita Singhal. Prerupture Sonographic Diagnosis and Management of Rudimentary Horn Pregnancy: A Rare Presentation. Journal of Gynecologic SurgeryVol. 29, No. 3, Case Reports, Published Online:18 Jun 2013, https://doi.org/10.1089/gyn.2012.006615. Nguyen KT, Lozada MJ, Gorrindo P, Peralta FM. Massive Hemorrhage From Suspected Iatrogenic Uterine Rupture. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):1494-1497. doi: 10.1097/AOG.000000000000297116. Mertihan Kurdoglu, Ali Kolusari, Recep Yildizhan, Ertan Adali, and Hanim Guler Sahin. Delayed diagnosis of an atypical rupture of an unscarred uterus due to assisted fundal pressure: a case report. Cases J. 2009; 2: 7966. Published online 2009 Jun 3. doi: 10.1186/1757-1626-2-796617. Palmer JM, Indermaur MD, Tebes CC, Spellacy WN. Placenta increta and cocaine abuse in a grand multipara leading to a second trimester rupture of an unscarred uterus: a case report. South Med J. 2008;101(8):834-5.18. Noh JJ, Park CH, Jo MH, Kwon JY. Rupture of an unscarred uterus in a woman with long-term steroid treatment for systemic lupus erythematosus. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 2):472-5.19. Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(5):327-34.20. Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. The changing specter of uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(3):269.e1-4.
    21. James F Smith, Joseph R Wax, Charles J Lockwood, Vanessa A Barss. Uterine rupture: Unscarred uterus. Up To Date. Literature review current through: Mar 2019. | This topic last updated: Jan 30, 2019. https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-unscarred-uterus22. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 31 Naşterea după operaţie cezariană, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.23. Craver Pryor E, Mertz HL, Beaver BW, Koontz G, Martinez-Borges A, Smith JG, Merrill D. Intrapartum predictors of uterine rupture. Am J Perinatol. 2007;24(5):317-21.24. Matsuo K, Scanlon JT, Atlas RO, Kopelman JN. Staircase sign: a newly described uterine contraction pattern seen in rupture of unscarred gravid uterus. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Feb;34(1):100-4.25. Abha Singh, Chandrashekhar Shrivastava. Uterine Rupture: Still a Harsh Reality! J Obstet Gynaecol India. 2015 May; 65(3): 158-61.26. Lotte Posthumus, Marielle Eveline Donke. Uterine rupture in a primigravid patient, an uncommon but severe obstetrical event: a case report. J Med Case Rep. 2017 Dec 6;11(1):339. doi: 10.1186/s13256-017-1507-9.27.
    Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295(1): 17-26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-7
    28. Idris Usman Takai, Abdulkadir Abubakar. Combined uterine and urinary bladder rupture: an unusual complication of obstructed labor in a primigravida. Int J Womens Health. 2016; 8: 295-298. Published online 2016 Jul 21. doi: 10.2147/IJWH.S10435429. Dow M, Wax JR, Pinerre MG, Blackstone J, Cartin A. Third-trimester uterine rupture without previous cesarean: a case series and review of the literature. Am J Perinatol. 2009;26(10):739-44.30. Kathpalia SK, Vasudev Shalini, Sinha Pooja, Sandhu Namrita. Spontaneous rupture of unscarred uterus in a primigravida: Unusual cause of postpartum collapse. Med J Armed Forces India. 2016 Dec; 72(Suppl 1): S135- S137. Published online 2015 Dec 31. doi: 10.1016/j.mjafi.2015.10.00831. Mourad WS, Bersano DJ, Greenspan PB, Harper DM. Spontaneous rupture of unscarred uterus in a primigravida with preterm prelabour rupture of membranes. BMJ Case Rep. 2015 Jun 8;2015. pii: bcr2014207321. doi: 10.1136/bcr-2014-207321.32. Mavromatidis George, Karavas George, Margioula-Siarkou Chrysoula, Petousis Stamatios, Kalogiannidis Ioannis, Mamopoulos Apostolos, Rousso David. Spontaneous Postpartum Rupture of an Intact Uterus: A Case Report. J Clin Med Res. 2015 Jan; 7(1): 56-5.33. Haakman O, Ambrose D, Katopodis C, Altman AD. Spontaneous Rupture of an Unscarred Uterus Diagnosed Postpartum: A Case Report. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Nov;37(11):1021-4.
    34. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG: an Internaţional Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005; 112: 1221-8.35. Langhe R, Shah UF, Alfathil A, Gannon M. Silent uterine rupture in scarred uterus. BMJ Case Rep. 2017 Mar 24;2017. pii: bcr-2016-218189. doi: 10.1136/bcr-2016-218189.36. Malene M. Andersen, Dorthe L A Thisted, Isis Amer-Wσhlin, Lone Krebs, The Danish CTG Monitoring during VBAC study group. Can Intrapartum Cardiotocography Predict Uterine Rupture among Women with Prior Caesarean Delivery?: A Population Based Case-Control Study. PLoS One. 2016; 11(2): e0146347. Published online 2016 Feb 12. doi: 10.1371/journal.pone.0146347.37. Scott JR. Intrapartum management of trial of labour after caesarean delivery: evidence and experience. BJOG. 2014 Jan;121(2):157-62. doi: 10.1111/1471-0528.12449.38. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov. 187(5):1199-202.39. Guiliano M, Closset E, Therby D, LeGoueff F, Deruelle P, Subtil D. Signs, symptoms and complications of complete and parţial uterine ruptures during pregnancy and delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;179:130-4.40. Woo J Y, Tate L, S. Roth, Eke A C. Silent Spontaneous Uterine Rupture at 36 Weeks of Gestation. Case Rep Obstet Gynecol. 2015; 2015: 596826. Published online 2015 Aug 19. doi: 10.1155/2015/596826.41. Markou GA, Muray JM, Poncelet C. Risk factors and symptoms associated with maternal and neonatal complications in women with uterine rupture. A 16 years multicentric experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;217:126-30. Epub 2017 Sep 6.42. Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, de Graaf IM, Mol BW, Pajkrt E. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013;42(2):132-9.43. Bergeron ME, Jastrow N, Brassard N, Paris G, Bujold E. Sonography of lower uterine segment thickness and prediction of uterine rupture. Obstet Gynecol. 2009;113(2 Pt 2):520-2.44. Vikhareva Osser O, Valentin L. Clinical importance of appearance of cesarean hysterotomy scar at transvaginal ultrasonography in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2011;117(3):525-32.45. Oba T, Hasegawa J, Arakaki T, Takita H, Nakamura M, Sekizawa A. Reference values of focused assessment with sonography for obstetrics (FASO) in low-risk population. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(21):3449- 53.46. Tauchi M, Hasegawa J, Oba T, Arakaki T, Takita H, Nakamura M, Sekizawa A. A case of uterine rupture diagnosed based on routine focused assessment with sonography for obstetrics. J Med Ultrason (2001). 2016 Jan;43(1):129-31.47.
    Worku Taye Getahun, Abayneh Aklilu Solomon, Fisseha Yetewale Kassie, Habtamu Kebebe Kasaye, Habtamu Temesgen Denekew. Uterine rupture among mothers admitted for obstetrics care and associated factors in referral hospitals of Amhara regional state, institution-based cross-sectional study, Northern Ethiopia, 2013- 2017. PLOS ONE. Published: December 4, 2018. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208470.
    48. Sutton Claire, Standen Prue, Acton Jade, Griffin Christopher. Spontaneous Uterine Rupture in a Preterm Pregnancy following Myomectomy. Case Rep Obstet Gynecol. 2016; 2016: 6195621. Published online 2016 Jan 26. doi: 10.1155/2016/6195621.49. Del Vecchio Vittoria, Chincoli Annarosa, Caradonna Francesco, Vimercati Antonella. US-color Doppler early diagnosis of uterine rupture with protrusion of umbilical cord. J Prenat Med. 2016;10(1-2):1-3. doi: 10.11138/jpm/2016.10.1.001.50. Vinu Choudhary, Surendra Bisu. A case series of uterine rupture: a continuing cause of maternal and fetal morbidity! Internaţional Surgery Journal Choudhary V et al. Int Surg J. 2017 Jul;4(7):2247-50.51. Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295(1): 17-26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-7.52. Ayres-de-Campos D, Catherine Y. Spong, Edwin Chandraharan, for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Internaţional Journal of Gynecology and Obstetrics. 131(2015) 13-24.53. Mazzone Michaell F, Woolever Jonathan. Uterine rupture in a patient with an unscarred uterus: a case study. Wisconsin Medical Journal. 2006, 105 (2):64-6.
    Conduită1. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.2. Munteanu I. Tratat de Obstetrică, Capitolul 11.8 Hemoragiile obstetricale, Editura Academiei Române, Bucureşti, pp. 960-982, 2006.3. Naţional Institute for Clinical Excellence (NICE). Induction of Labour. Naţional Collaborating Centre for Women's and Children's Health. London: RCOG Press; 2008. Available from URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12012/41255/41255.pdf .4. Debrah Lewis Soo Downe for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Intermittent auscultation. Internaţional Journal of Obstetrics and Gynecology. First published: 30 September 2015 https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.06.019.5. Maternity and Newborn Clinical Network (MNCN). Management of uterine hyperstimulation (tachysystole). Clinical practice guideline. Clinical networks in Victoria; 2010. Available from URL: http://www.health.vic.gov.au/clinicalnetworks/maternity.htm.6.
    Naţional Institute of Clinical Excellence (NICE). Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. NICE Clinical guideline 55, London: RCOG Press; 2007. Available from URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11837/36280/36280.pdf.Naţional Institute for Health and Clinical Excellence. Guidance. Induction of Labour. London 2008. ISBN: 9781904752486.
    7. South Australian Perinatal Practice Guideline Tocolysis for Uterine Hypercontractility. Department for Health and Ageing, Government of South Australia. https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/f3098b004eedf85ab781b76a7ac0d6e4/Tocolysis+for+Uter ine+Hypercontractility_PPG_v3_1_03052018.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE- f3098b004eedf85ab781b76a7ac0d6e4-mEdsouL - ultima accesare 15 aprilie 2019.8. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 7th ed. 2012.9. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 31. Naşterea după operaţie cezariană, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, 2017, pp. 609-621.10. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pp. 1-11.11. Sergent F, Resch B. Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation? EMC - Gynecologie Obstetrique 2;2005, pp. 125-36.12. Loic Sentilhesa, Christophe Vayssierebc, Gael Beucherd, Catherine Deneux-Tharauxe, et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2013;170(1):25-32.
    13. Naţional Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. Naţional Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol 2010; 115:1279.14. Guise JM, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid Rep Technol Assess Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Mar;(191):1-397.15. Sabol B, Denman MA, Guise JM. Vaginal birth after cesarean: an effective method to reduce cesarean. Clin Obstet Gynecol 2015; 58:309-19.16. Gimovsky ML, Bayer-Zwirello LA, Plevyak M. Fetal heart rate monitoring casebook. Amnioinfusion with uterine dehiscence and fetal distress. J Perinatol 1997; 17:83-6.17. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin no. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2019.18. Metz TD, Allshouse AA, Faucett AM, Grobman WA. Validation of a vaginal birth after cesarean delivery prediction model in women with two prior cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2015; 125:948-52.19. Bretelle F, Cravello L, Shojai R, et al. Vaginal birth following two previous cesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 94:23-6.
    20. Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1223-8.21. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta- analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG 2010; 117:5-19.22. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351:2581-9.23. Smith D, Stringer E, Vladutiu CJ, et al. Risk of uterine rupture among women attempting vaginal birth after cesarean with an unknown uterine scar. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:80.e1-80.e5. doi: 10.1016/j.ajog.2015.01.056.24. Torri D Metz, Vincenzo Berghella, Vanessa A Barss. Choosing the route of delivery after cesarean birth. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/choosing-the-route-of-delivery-after-cesarean-birth. Ultima vizualizare 22 Aprilie 2019.25. Aaron B Caughey, Carl V Smith, et al. Vaginal Birth After Cesarean Delivery. https://emedicine.medscape.com/article/272187-overview. Ultima vizualizare: 22 Aprilie 2019.26.
    Ramirez MM, Gilbert S, Landon MB,et al. Mode of delivery in women with antepartum fetal death and prior cesarean delivery. Am J Perinatol. 2010 Nov;27(10):825-30. doi: 10.1055/s-0030-1254548.
    27. Christopher L. "A Textbook of Postpartum Hemorrhage", - Vital statistics - an overwiew, Dapiens Publishing 2006:70-80.28. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture BJOG: an Internaţional Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005;112: 1221-8.29. Blanc J, Resseguier N, Goffinet F, et al. Association between gestaţional age and severe maternal morbidity and mortality of preterm cesarean delivery: a population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol 2019;220(4):399.e1-399.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2019.01.005.30. Palatnik A, Grobman WA. Induction of labor versus expectant management for women with a prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2015; 212(3):358.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2015.01.026.31. Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(1):17-26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-7.32. Malene M. Andersen, Dorthe L A Thisted, Isis Amer-Wσhlin, Lone Krebs, The Danish CTG Monitoring during VBAC study group. Can Intrapartum Cardiotocography Predict Uterine Rupture among Women with Prior Caesarean Delivery?: A Population Based Case-Control Study. PLoS One. 2016; 11(2): e0146347. Published online 2016 Feb 12. doi: 10.1371/journal.pone.0146347.
    33. Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ, Fetal heart rate changes associated with uterine rupture, Obstet Gynecol. 2004;103(3):506-12.34. Kieser KE, Baskett TF. A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol. 2002 Oct;100(4):749-53.35. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD003249.36. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of Family Physicians. Naţional Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005.37. Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour.SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (9):840-57.38. Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling TR, Martin DP. Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med 2001; 345:3-8.39. Martel M-J, McKinnon CJ. Clinical Practice Obstetrics Committee. Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth. SOGC Clinical Practice Guidelines, No.155, 2005, J Obstet Gynaecol Can 2005; 27:164-74.40. Bergeron ME, Jastrow N, Brassard N, Paris G, Bujold E. Sonography of lower uterine segment thickness and prediction of uterine rupture. Obstet Gynecol 2009;113:520-2.41. Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical Foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol 2004;103:18-23.42. Prager M, Eneroth-Grimfors E, Edlund M, Marions L. A randomised controlled trial of intravaginal dinoprostone, intravaginal misoprostol and transcervical balloon catheter for labour induction. BJOG 2008;115:1443-50.43. Vaknin Z, Kurzweil Y, Sherman D. Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction: a Systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203:418-29.44. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(4):CD001233.45. Saad AF, Villareal J, Eid J, Spencer N, Ellis V, Hankins G, Saade GR. A randomized controlled trial of Dilapan -S vs Foley balloon for preinduction cervical ripening. Am J Obstet Gynecol 2019; 220: 275.e1-9.
    Urmărire şi monitorizare1. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.2. Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. 2010 May;115(5):1003-6. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181d992fb.3. Justus Ndulue Eze, Okechukwu Bonaventure Anozie, Osaheni Lucky Lawani, Emmanuel Okechukwu Ndukwe, Uzoma Maryrose Agwu, Johnson Akuma Obuna. Evaluation of obstetricians' surgical decision making in the management of uterine rupture. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17: 179. doi: 10.1186/s12884-017-1367-8.4. Sheth SS.Results of treatment of rupture of the uterus by suturing.J Obstet Gynaecol Br Commonw.1968;75(1):55-8.5. Lim AC, et al.Pregnancy after uterine rupture: a report of 5 cases and a review of the literature.Obstet Gynecol Surv.2005;60(9):613-7.
    Aspecte administrative1. Torri D Metz, Vincenzo Berghella, Vanessa A Barss. Trial of labor after cesarean delivery: Intrapartum management. UpToDate https://www.uptodate.com/contents/trial-of-labor-after-cesarean-delivery-intrapartum- management?search=vaginal-birth-after-cesarean-delivery-vbac-beyond-the- basics&topicRef=4479&source=see_link. Ultima vizualizare: 7 Aprilie 2019.2. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9.3. Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth. J Obstet Gynaecol Can. 2005 Feb;27(2):164-88.4. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of Family Physicians,Naţional Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005.5. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.6. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage. Vital statistics - an overwiew, Dapiens Publishing 2006; 17-35, 35-45, 45-58.
    10. ANEXE Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa nr. 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
    Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
    Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    StandardStandardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    RecomandareRecomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    OpțiuneOpțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
    Grad A Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel Ia Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate
    Nivel Ib Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput
    Nivel IIa Dovezi obținute din cel puțin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
    Nivel IIb Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
    Nivel III
    Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute
    Nivel IV Dovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu
    -----





    Se încarcă informațiile conexe fiecărui articol!