Doriţi o formă actualizată, la zi (01.04.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind decolarea prematură de placentă normal inserată
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editor: Conf. Dr. Dominic Iliescu (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5.
    Evaluare şi diagnostic5.1. Suspiciunea de DPPNI5.2. Diagnostic pozitiv al DPPNI5.3. Evaluarea consecinţelor DPPNI
    6. Conduită6.1. Conduita în cazul formelor uşoare de DPPNI6.1.1. Conduită expectativă6.2. Conduita în cazul formelor moderate şi severe de DPPNI6.2.1.
    Conduita medicală de urgenţă
    6.2.2. Conduita obstreticală - naşterea
    6.3. Conduita în postpartumul imediat6.4. Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI
    7. Aspecte administrative8. Bibliografie
    9. Anexe Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Algoritmul pentru sarcinile la termen şi înainte de termen
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
    Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009) Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Dr. Gabriela Caracostea Membri Şef Lucrări Dr. Daniel Mureşan Şef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Preparator Dr. Kovacs Tunde Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor Dr. Bela Szabo Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019) Coordonatori Profesor Dr. Mircea Onofriescu Profesor Dr. Ştefan Buţureanu Conferenţiar Dr. Dominic Iliescu Scriitori Dr. Lucian Zorilă Dr. Tiberiu Popîrlan Membri Dr. Adina Tănase Dr. Anca Berescu Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Daniel Mureşan ABREVIERI AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare) ATI - Anestezie şi Terapie Intensivă CID - Coagulare intravasculară diseminată CTG - Cardiotocografie dl - Decilitru DPPNI - Decolarea prematură a placentei normal inserate
    GTE - Grup tehnic de elaborare GTR - Grup tehnic de revizie mg - Miligram mmc - Milimetru cub mmHg - Milimetru coloană de mercur TA - Tensiune arterială SOGR - Societatea de Obstetrică-ginecologie din România UNFPA - Fondul ONU pentru Populaţie
    1. INTRODUCERE Decolarea de placentă, sub denumirea completă Decolarea prematură a placentei normal inserate (DPPNI) reprezintă separarea prematură a unei placente normal implantate, după 24 de săptămâni de amenoree, dar înainte de naşterea fătului. DPPNI complică aproximativ 1% din naşteri, dar incidenţa sa este raportată în creştere. (1) Simptomele cardinale sunt reprezentate de sângerare şi contracţii uterine. O treime din cazurile de hemoragie antepartum se datorează acestei patologii, (2) care se însoţeşte şi de modificări ale ritmului cardiac fetal în 60% din cazuri. (3) Precocitatea diagnosticului influenţează semnificativ prognosticul matern şi fetal. Morbiditatea şi mortalitatea maternă se datorează importanţei hemoragiei sau/şi asocierii coagulării intravasculare diseminate (CID). Mortalitatea perinatală, întârzierea de creştere intrauterină şi prematuritatea sunt principalele complicaţii fetale. Aproximativ 10% din toate naşterile premature apar datorită DPPNI, iar prognosticul neonatal este asociat cu rate crescute de asfixie perinatală, hemoragie intraventriculară, leukomalacie periventriculară şi paralizie cerebrală, comparativ cu controalele de vârstă gestaţională corespunzătoare. (4,5) Diagnosticul de DPPNI se bazează într-o proporţie mare pe datele anamnestice şi pe examinarea clinică, deoarece diagnosticul ecografic este ratat în 20%-50% din cazuri. (6) DPPNI comportă grade variabile. Conform clasificării lui Sexton, în funcţie de suprafaţa placentară afectată, DPPNI prezintă următoarele forme clinice:– Gradul 0 - diagnostic retrospectiv de DPPNI– Gradul 1 - forma uşoară, decolarea interesează sub 1/6 din suprafaţa placentară
    – Gradul 2 - forma moderată, decolarea interesează 1/6-1/2 din suprafaţa placentară– Gradul 3 - forma severă, decolarea interesează peste 1/2 din suprafaţa placentară.
    Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat în practica curentă, este importantă în aprecierea riscului de morbiditate/mortalitate materno-fetală şi în stabilirea conduitei obstetricale. (7,8,9)
    2. SCOP Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul DPPNI pentru a îmbunătăţi prognosticul matern şi fetal. Prezentul ghid clinic pentru conduita în DPPNI, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de urgenţă, terapie intensivă, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creşterea calitaţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– 
    reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, pe care practicienii ar trebui să le aibă în vedere, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.
    3.2. Principii Ghidul clinic pentru "Decolarea prematură de placentă normal inserată" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
    3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Recomandările pentru managementul decolării de placentă cuprind standarde, recomandări şi opţiuni pentru fiecare capitol. Aceste standarde şi recomandări necesită o adaptare permanentă în conformitate cu progresul tehnologiilor medicale şi a sistemelor de sănătate şi vor fi revizuite periodic în funcţie de informaţiile noi care apar. Ghidul clinic este structurat în 3 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic– Conduită (prevenţie şi tratament)– 
    Aspecte administrative
    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    StandardMedicul trebuie să suspecteze diagnosticul de DPPNI în principal pe criterii clinice.A
    ArgumentareExamenul ecografic obstetrical și testele de laborator (vezi mai jos) pot fi utilizate în susținerea diagnosticului, (1) dar trebuie luat în calcul că diagnosticul ecografic este ratat în 20%-50% din cazuri, (1,2) iar rezultatele testelor de laborator pot să nu fie disponibile în timp util în cazul DPPNI severe.Ia
    StandardMedicul trebuie să evalueze statusul matern și fetal. Evaluarea statusului matern se efectuează prin: - examen clinic - examen ecografic obstetrical - teste de laborator. Evaluarea statusului fetal se efectuează prin: - examen clinic-auscultarea BCF - examen ecografic obstetrical - examen cardiotocografic (vezi cap. 7).A
    StandardDPPNI comportă o etiopatogenie heterogenă și nu poate fi prezisă.B
    ArgumentarePeste 70% din cazurile de DPPNI survin la paciente din grupul cu risc scăzut, ce nu prezintă factori de risc. (3)IIb
    StandardMedicul trebuie să identifice factorii de risc pentru DPPNI.A
    ArgumentareCel mai important factor de risc este recurența, cu o rată de 4,4% dacă în istoric există DPPNI la o sarcină anterioară și 19-25% dacă au fost două sarcini anterioare cu DPPNI. (1) Alți factori de risc sunt: - Preeclampsia - Restricția de creștere intrauterină - Prezentațiile distocice - Polihidraminios
    - Vârsta maternă avansată - Multiparitatea - Greutate maternă scazută - Sarcina obținută prin tehnici de reproducere umană asistată - Infecții intrauterine - Ruptură prematură de membrane - Traumatism abdominal - Fumatul sau consumul de cocaină sau amfetamină - Săngerarea în primul trimestru de sarcină - Trombofilia.
    Ib
    5.1. Suspiciunea de DPPNI
    StandardMedicul trebuie să ridice suspiciunea diagnosticului de DPPNI, în prezența unora din următoarelor semne și simptome: (4,5,6) - sângerare vaginală - durere abdominală - dureri lombare în localizările posterioare ale placentei - contracții uterine dureroase (hipertonie/hiperkinezie) - tonus uterin crescut (tetanie uterină, "uter de lemn")
    - modificări ale stării generale materne (semne clinice ale șocului hemoragic) - traseu cardiotocografic (CTG) de alarmă.
    A
    StandardÎn absența sângerării vaginale medicul trebuie să nu excludă DPPNI.A
    ArgumentareTrebuie luat în considerare hematomul retroplacentar neexteriorizat pe cale vaginală. (1)Ia
    5.2. Diagnosticul pozitiv al DPPNI
    StandardÎn diagnosticul formelor ușoare de DPPNI medicul trebuie să țină seama de prezența următorului tablou clinic: - sângerare vaginală absentă sau redusă, uneori recurentă - tonus uterin moderat crescut - TA și pulsul matern cu valori normale - coagulopatie absentă - făt viu - traseu cardiotocografic normal sau de alarmă.A
    StandardÎn diagnosticul formelor moderate sau severe de DPPNI medicul trebuie țină seamă de prezența următorului tablou clinic:
    - sângerare vaginală prezentă (uneori sângerare importantă) sau absentă - hipertonie uterină ("uter de lemn") - hipotensiune, tahicardie sau șoc hipovolemic - hipofibrinogenemie (50-250 mg/dl) sau CID - status fetal: - făt viu cu traseu CTG de alarmă sau - deces in utero.
    A
    ArgumentareDiagnosticul DPPNI este în principal un diagnostic clinic determinat de existența tabloului clinic descris mai sus și confirmat de evidențierea post-partum a hemtomului retroplacentar. (1)Ia
    RecomandareÎn susținerea diagnosticului DPPNI se recomandă medicului sa utilizeze următoarele investigații paraclinice: - examenul ecografic obstetrical - teste de laborator pentru susținerea diagnosticului de coagulopatie: - hemoglobină - hematocrit - număr de trombocite - fibrinogenemie - timp de protrombină, - timp de tromboplastină parțial activată - produși de degradare ai fibrinei În cazul unei examinări ecografice ce găsește aspecte normale, se recomandă medicului să nu excludă diagnosticul DPPNI. (2)A
    ArgumentareDeși ultrasonografia este o parte integrantă a abordării diagnostice a sângerării în sarcină, utilitatea acesteia este în primul rând pentru excluderea placentei praevia și vasa praevia drept cauză a hemoragiei. Aproximativ 50% din DPPNI nu oferă informații la examinarea ecografică. (2,4-12)Ia
    5.3. Evaluarea consecinţelor DPPNI
    StandardIndiferent de prezența sau absența sângerării vaginale, medicul trebuie să evalueze clinic și biologic pacienta în scopul aprecierii statusului hemodinamic matern prin: - determinarea TA și a frecvenței cardiace materne - cantitatea hemoragiei - apariției complicațiilor materne (șoc hemoragic, CID, insuficiență renală, insuficiență hepatică)A
    ArgumentareRiscul matern major imediat este instalarea șocului hemoragic. Afectarea renală survine ulterior prin apariția necrozei tubulare sau corticale acute. (1)Ia
    RecomandareSe recomandă medicului a avea în vedere valorile TA și hematocritul pot fi normale la paciente hipertensive cu sângerare acută.A
    ArgumentareValorile normale ale TA și a hematocritului pot indica un fals status matern normal în cazul unei hemoragii semnificative la o pacientă hipertensivă. (8)Ia
    RecomandareÎn evaluarea inițială a statusului matern, se recomandă ca medicul să indice determinarea următoarelor teste de laborator: - hemoglobinei
    - hematocritului - număr de trombocite - fibrinogenemiei - timpului de protrombină - timpului de tromboplastină parțial activată - grupului sangvin și Rh-ului - produși de degradare fibrină - uree serica - creatinina serica - transaminaze - ionograma serică.
    A
    ArgumentareTestele biologice enunțate sunt importante în evaluarea răsunetului sistemic al acestei patologii: coagulopatie, suferința de organ, precum și în vederea transfuziei. (4-6,12)Ia
    RecomandareSe recomandă medicului a avea în vedere că fibrinogenul < 200 mg/dl și trombocitopenia (< 100.000/mm3) sunt înalt sugestive pentru o formă severă de DPPNI. (1,4-6,12)A
    RecomandareSe recomandă medicului să indice monitorizarea cardiotocografică.
    A
    ArgumentareLipsa reactivității, tahicardia fetală, decelerațiile tardive sau traseul sinusoidal reprezintă semne de alarmă datorate anemiei sau hipoxiei fetale (vezi Ghidul clinic "Asistența nașterii în prezentația craniană").Ia
    StandardMedicul trebuie să efectueze diagnosticul diferențial al DPPNI cu următoarele entități: - placenta praevia - travaliul declanșat - ruptura uterină - vasa praevia - neoplasm cervico-vaginal - hidramnios acut - apendicita acută - chist ovarian torsionat.A
    StandardÎnainte de transferul la o unitate de nivel superior, în cazul maternităților în care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică materno-fetală, medicul trebuie: - să evalueze prin criterii clinice și dacă este posibil și prin investigații de laborator statusul hemodinamic matern și importanța hemoragiei - să evalueze prin criterii clinice statusul fetal.E
    6. CONDUITĂ
    StandardMedicul trebuie să stabilească diagnosticul formei clinice a DPPNI conform criteriilor clinice (vezi cap. 5 Evaluare și diagnostic).E
    StandardMedicul trebuie să demareze tratamentul concomitent cu evaluarea statusului matern și fetal (vezi cap. 5 Evaluare și diagnostic).E
    StandardTratamentul trebuie să vizeze următoarele obiective: (1,2,3) - tratamentul șocului hemoragic, coagulopatiei și alte complicații materne - nașterea.A
    StandardÎn cazul maternităților în care nu pot fi asigurate obiectivele de mai sus, medicul trebuie să asigure reechilibrarea volemică maternă (vezi cap. 6.1.1).C
    StandardÎn aceste cazuri, medicul trebuie să asigure transferul pacientei în condiții de urgență la cea mai apropiată unitate de nivel superior în următoarele condiții: - pacienta stabilă hemodinamic - acces venos dublu - asistență medicală pe timpul transferului.C
    6.1. Conduita în cazul formelor uşoare de DPPNI6.1.1. Conduita expectativă
    StandardÎn formele ușoare, medicul trebuie să spitalizeze gravida pentru o conduită expectativă după evaluarea statusului hemodinamic și al coagulogramei materne, ca și a statusului fetal.B
    ArgumentareNu există un consens în ceea ce privește durata spitalizării în aceste situații. Pacienta poate rămâne internată, deoarece continuă să fie expusă riscului unui proces în evoluție, până la dispariția sângerării dacă testele hematologice materne și cele de monitorizare fetală sunt normale. (4)IIb
    OpțiuneUtilizarea tocolizei este controversată; în cele mai multe cazuri, aceasta nu ar trebui utilizată. Dacă se decide utilizarea acesteia în scopul prelungirii sarcinii, ar trebui folosite tocolitice cu influență cât mai mica asupra hemodinamicii materne.B
    ArgumentareStudiile care au abordat această problemă nu au evidențiat o creștere a evenimentelor adverse fetale sau materne, (1-3,5) dar nu a fost efectuate studii prospective. (2)
    III
    6.2. Conduita în cazul formelor moderate şi severe de DPPNI6.2.1. Conduita medicală de urgenţă
    StandardMedicul trebuie să indice imediat asigurarea unui acces venos dublu. (4)C
    StandardMedicul trebuie să indice montarea unei sonde Foley uretro-vezicală, pentru monitorizarea orară a diurezei, în cazurile cu DPPNI severă. (1)A
    StandardMedicul trebuie să indice asigurarea urgentă a unei bune oxigenări fetale in utero prin: - poziționarea parturientei în decubit lateral stâng - oxigenoterapie - reechilibrare volemică maternă.A
    StandardÎn cazul hipovolemiei materne severe și/sau a semnelor de șoc, medicul trebuie să indice administrarea de: - oxigen - soluții cristaloide pentru corecția hipovolemiei și menținerea debitului urinar >30 ml/oră - masă eritrocitară în caz de hemoragie persistentă sau anemie severă (hematocrit < 30%) - masă trombocitară la o trombocitopenie < 50.000/mmc - plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat la fibrinogenemie < 100 mg/dl sau la timp de protrombină și timp de tromboplastină parțial activată prelungite peste 1,5 x valoarea normală. (1,4-6)A
    StandardConcomitent cu conduita obstetricală, medicul trebuie să indice corectarea tulburărilor de coagulare ,care vizează: (4,7) - menținerea fibrinogenului la o valoare de 150-200 mg/dl - menținerea hematocritului > 30% - menținerea numărului de trombocite > 50.000/mmcB
    StandardMedicul trebuie să nu indice administrarea de Heparină în CID datorat DPPNI.B
    ArgumentareNu există trialuri clinice controlate care să indice beneficiile utilizării de Heparină în tratamentul CID asociat DPPNI. De asemenea, nu există un grad semnificativ evidență în ceea ce privește îmbunătățirea disfuncției de organ prin utilizarea de Heparină. În plus, trebuie avut în vedere potențiala agravare a sângerării și efectul terapeutic redus al Heparinei datorat nivelelor scăzute de antitrombină III. (8,9)III
    RecomandareÎn cazurile de DPPNI severă, se recomandă medicului să practice ruptura artificială de membrane pentru scăderea presiunii intrauterine și a pasajului tromboplastinei tisulare în circulația maternă. De asemenea, amniotomia scurtează perioada a II-a, facilitând expulzia mai rapidă a fătului. (1) B
    6.2.2. Conduita obstetricală - naşterea
    RecomandareÎn DPPNI se recomandă evaluarea cardiotocografică continuă în travaliu, dacă sângerarea este prelungită sau recurentă.C
    ArgumentareGhidurile internaționale recomandă monitorizarea continuă în travaliu în sângerările prelungite sau recurente, care are rolul de a decela precoce semnele de hipoxie fetală, ce pot surveni în mod acut în DPPNI severă. (1-3,10)IV
    StandardÎn DPPNI moderată sau severă medicul trebuie să asigure finalizarea rapidă a sarcinii.A
    ArgumentareÎn cazul tonusului uterin clinic persistent crescut, sau măsurat peste 25 mmHg, având în vedere scăderea oxigenării fetale, finalizarea rapidă a sarcinii este considerată tratamentul optim. (1-4,7) În aceste forme de DPPNI, riscul morbidității materno-fetale este foarte ridicat.(11)Ia
    StandardMedicul trebuie să indice calea de naștere și momentul nașterii în funcție de următorii parametrii: - viabilitatea fetală - vârsta gestațională - statusul matern (hipotensiune, CID, hemoragie) - dilatarea orificiului uterin - paritate. (6,11)A
    RecomandareSe recomandă medicului să ia în considerare finalizarea nașterii pe cale vaginală în condiții obstetricale favorabile, în absența suferinței fetale sau în cazul morții fetale in utero.A
    ArgumentareÎn cazul unui făt viabil alegerea căii de naștere are scopul de a minimaliza morbiditatea/mortalitatea materno-fetală. (1-4,12)Ia
    StandardÎn cazul morții fetale in utero, medicul va practica operația cezariană în prezența următoarelor indicații materne: - hemoragie severă necontrolabilă prin tratament adecvat (transfuzie) - CID moderată sau severă - uter cicatricial cu iminență de ruptură uterină - refuzul matern de a accepta administrarea preparatelor de sânge - risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit și expulzie a fătului pe cale vaginală, comparativ cu operația cezariană. (1-4,12)
    A
    StandardÎn cazul operației cezariene, medicul trebuie să o practice sub anestezie generală.A
    ArgumentareAnestezia generală permite un abord chirurgical rapid concomitent cu corectarea parametrilor hematologici. (1-3,6,10,12)Ia
    OpțiuneAnestezia regională poate fi luată în calcul la cazurile echilibrate cardio-vascular și fără modificări ale statusului coagulării.B
    ArgumentarePentru operația cezariană, anestezia regională a fost considerată relativ sigură în comparație cu cea generală, contrindicațiile majore fiind reprezentate de instabilitatea hemodinamică și coagulopatie. (2,13,14)III
    RecomandareÎn perioada a III-a a nașterii și în postpartumul imediat este recomandat managementul activ prin administrarea uterotonicelor.A
    ArgumentareDPPNI cu hemoragie antepartum este asociată cu un risc crescut de hemoragie postpartum. Managementul activ versus expectativ în perioada a III-a a nașterii reduce riscul de hemoragie postpartum (cantitatea de sânge pierdut peste 1.000 ml). Trebuie luată în considerare administrarea de ergometrină - oxitocin. (15)Ib
    OpțiuneÎn cazul formelor severe de DPPNI, imposibilitatea asigurării hemostazei intraoperatorii poate impune medicului manevre chirurgicale adiționale (vezi ghidul "Hemoragiile în postpartum"): - ligatura arterelor uterine - ligatura arterelor iliace interne - histerectomia de necesitate În prezența apoplexiei utero-placentare, medicul trebuie să individualizeze decizia de histerectomie totală.A
    StandardLa paciente Rh negativ fără izoimunizare în sistem Rh, medicul trebuie să indice administrarea de imunoglobulina anti-D, conform Ghidului clinic "Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh". (16)A
    6.3. Conduita în postpartumul imediat
    StandardMedicul OG și de medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată în postpartumul imediat să fie urmărite următoarele aspecte: - globul uterin de siguranță - sângerarea vaginală
    - statusul hemodinamic matern - coagulograma în dinamică - parametri biologici utili în aprecierea disfuncției de organ.
    A
    ArgumentareEvaluarea clinică și paraclinică este obligatorie pentru a evalua controlul sângerării, evoluția parametrilor coagulării, aprecierea disfuncției de organ și aprecierea cantității de soluții perfuzabile/sânge sau derivate ce necesită a fi administrate.(1-3,6,10,12)Ib
    6.4. Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI
    RecomandareLa pacientele cu DPPNI în antecedente se recomandă medicului a avea în vedere: - riscul de recurență la sarcina actuală - riscul unor complicații materne sau fetale asociate DPPNI, precum întârziere de creștere intrauterină, preeclampsie - identificarea altor factori de risc pentru DPPNI.A
    ArgumentareLa pacientele cu DPPNI în antecedente exista un risc crescut de recidivă, întârziere de creștere intrauterină, naștere prematură și de preeclampsie la o sarcina ulterioară. (4,7) Pacientele cu DPPNI în antecedente, au risc pe termen lung de morbiditate renală și cardiovasculară. (12)Ia
    RecomandareÎn cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în condițiile prezentării pentru naștere a unei paciente cu factori de risc pentru DPPNI, se recomandă medicului să indice transferul acesteia la cea mai apropiată unitate de nivel superior.E
    RecomandareÎn cazul pacientelor cu antecedente de DPPNI se recomandă medicului ca la sarcina actuală să aleagă calea de naștere în funcție de particularitățile obstetricale ale fiecărui caz.A
    ArgumentareLa pacientele cu DPPNI în antecedente exista un risc crescut de întârziere de creștere intrauterină, naștere prematură și de preeclampsie la o sarcina ulterioară. (4,7) Pacientele cu DPPNI în antecedente, au risc pe termen lung de morbiditate renală și cardiovasculară.Ib
    RecomandareO schematizare a conduitei terapeutice în DPPNI se regaseste în Anexa 3, prezentând algoritmul pentru sarcinile la termen și înainte de termen. (1)A
    7. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    RecomandareSe recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează managementul unei dezlipiri de placentă normal inserată să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.
    E
    StandardMedicul trebuie să considere DPPNI o urgență obstetricală.A
    StandardÎn cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în condițiile prezentării pentru naștere a unei paciente cu factori de risc pentru DPPNI, medicul care asigură transferul acesteia la cea mai apropiată unitate de nivel superior trebuie să consemneze în scris motivul transferului.E
    StandardMedicul trebuie să anunțe șeful de secție sau al gărzii, alți medici OG disponibili, medicul neonatolog, medicul ATI, și echipa formată va decide planul terapeutic, metodele de reanimare, momentul și calea de naștere.E
    8. BIBLIOGRAFIE Introducere1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:191.2. Hurd WW, Miodovnik M, Hertzberg V, Lavin JP. Selective management of abruptioplacentae:Aprospective study. ObstetGynecol1983;61:467-73.
    3. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:1404. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:272.e15. Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, et al. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24:698.6. JaffeMH, SchoenWC, Silver TM, BowermanRA,Stuck KJ. Sonography of abruptio placentae. AJR American J Roentgenol 1981;137:1049-54.7. Elsasser DA, Ananth CV, Prasad V, et al. Diagnosis of placental abruption: relationship between clinical and histopathological findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 148:125.8. Mei Y, Lin Y. Clinical significance of primary symptoms in women with placental abruption. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31:2446.9.
    Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 108:1005.
    Evaluare şi diagnostic1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 32. JaffeMH, SchoenWC, Silver TM, BowermanRA,Stuck KJ. Sonography of abruptio placentae. AJR American J Roentgenol 1981;137:1049-543. Catanzarite V, Oyelese Y. Diagnosis and management of vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2016;214:764.4. Oyelese, Yinka MD; Ananth, Cande V. PhD, MPH Placental Abruption Obstetrics & Gynecology: October 2006 - Volume 108 - Issue 4 - p 1005-10165. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage Green-top Green-top Guideline No. 63 November 2011
    6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan;218(1):B2-B8. doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.019. Epub 2017 Oct 25.7. Glantz C, Purnell L: Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 21:837-840 2002 121645668. Elsasser DA, Ananth CV, Prasad V, et al. Diagnosis of placental abruption: relationship between clinical and histopathological findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 148:125.9. Shinde GR, Vaswani BP, Patange RP, et al. Diagnostic Performance of Ultrasonography for Detection of Abruption and Its Clinical Correlation and Maternal and Foetal Outcome. J Clin Diagn Res 2016; 10:QC04.10. Shinde GR, Vaswani BP, Patange RP, et al. Diagnostic Performance of Ultrasonography for Detection of Abruption and Its Clinical Correlation and Maternal and Foetal Outcome. J Clin Diagn Res 2016; 10:QC04.11. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med 2002; 21:837.12.
    Yeo L, Ananth CV, Vintzileos AM. Placental abruption, Lippincott, Williams & Wilkins, Hagerstown, Maryland 2003.
    Conduită1. Oyelese, Yinka MD; Ananth, Cande V. PhD, MPH Placental Abruption Obstetrics & Gynecology: October 2006 - Volume 108 - Issue 4 - p 1005-10162. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage Green-top Green-top Guideline No. 63 November 20113. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan;218(1):B2-B8. doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.019. Epub 2017 Oct 254. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003247.5. Towers CV, Pircon RA, Heppard M: Is tocolysis safe in the management of third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol. 180 (6 Pt 1):1572-1578 1999 10368505
    6. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ 1999;318:1342-5.7. Women with a history of placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708.8. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982;60:284.9. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 1988;14:351.10. National Collaborating centre for Women's and Children's Health. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG Press; 200711. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:272.e1.12.
    Downes KL, Grantz KL, Shenassa ED. Maternal, Labor, Delivery, and Perinatal Outcomes Associated with Placental Abruption: A Systematic Review. Am J Perinatol. 2017;34(10):935-957
    13. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Why Mothers Die 2000-2002. The Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG; 200414. Lewis, G, editor. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer, 2003-2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 200715. McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrineoxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD00020116. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. Guideline No. 22. London:RCOG;2002.
    9. ANEXE Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Algoritmul pentru sarcinile la termen şi înainte de termenAnexa nr. 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
    Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
    Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 2 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
    Grad A Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C
    Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel Ia Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate
    Nivel Ib Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput
    Nivel IIa Dovezi obținute din cel puțin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
    Nivel IIb Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
    Nivel III Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute
    Nivel IV Dovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu
    Anexa nr. 3 Algoritmul pentru sarcinile la termen şi înainte de termen
    -----