Doriţi o formă actualizată, la zi (14.07.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind operaţia cezariană
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editor: Prof. Dr. Mircea Onofriescu (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5.
    Evaluare şi diagnostic - indicaţiile operaţiei cezariene5.1. Obstrucţia canalului de naştere5.2. Malformaţiile vaginului5.3. Sarcina asociată cu cancer de col uterin5.4. Patologia cicatricială cervico-vagino-perineală5.5. Patologia asociată sarcinii5.6. Distocie osoasă5.7. Prezentaţiile distocice
    5.8. Distocia de dinamică şi de dilataţie5.8.1. Distocia de dilataţie5.8.2. Distocia de dinamică5.9. Hipertensiunea arterială asociată sarcinii5.10. Sarcina multiplă5.11. Uterul cicatriceal5.12.
    Ruptura uterină
    5.13. Placenta praevia5.14. Decolarea prematură de placentă normal inserată5.15. Patologia cordonului ombilical5.16. Ruptura prematură de membrane5.17. Ruptura precoce de membrane5.18. Alte cauze de patologie ale anexelor fetale
    5.19. Infecţii materne cu transmitere materno-fetală5.20. Suferinţa fetală acută5.21. Suferinţa fetală cronică5.22. Izoimunizarea Rh5.23. Malformaţii congenitale5.24. Operaţia cezariană în caz de făt mort5.25. Operaţia cezariană la cerere
    6. Conduită6.1. Intervalul de decizie în cazul operaţiei cezariene de urgenţă6.2. Evaluarea preoperatorie6.3. Pregătirea pentru operaţia cezariană6.4. Tromboprofilaxia6.5. Management intraoperator6.5.1. Metode de prevenire a transmiterii HIV6.5.2. Incizia peretelui abdominal6.5.3. Histerotomie6.5.4. Extracţia fătului6.5.5. Metode de extracţie a placentei6.5.6. Controlul cavităţii uterine6.5.7. Folosirea uterotonicelor
    7. Urmărire şi monitorizare7.1. Monitorizarea postoperatorie de rutină7.2. îngrijirea plăgii operatorii7.3. Consilierea pacientei după operaţia cezariană8. Aspecte administrative8.1. Obţinerea consimţământului informat8.2. Factori ce influenţează decizia realizării operaţiei cezariene
    9. Bibliografie10. AnexeAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10-12 decembrie, 2010Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 4. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul operaţiei cezarieneAnexa 5. Obţinerea consimţământului informat pentru operaţia cezarianăAnexa 6. Formular de consimţământ informatAnexa 7. Formular operaţie cezarianăAnexa 8. Clasificarea Robson
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2010)
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Szabo Bela Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Bogdan Marinescu Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Profesor Dr. Gabriel Bănceanu Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010) Coordonator Profesor Dr.Dimitrie Nanu Scriitor Dr. Roxana Şucu Membri Dr. Cristian Popescu
    Dr. Claudia Mehedinţu Dr. Stelian Conci Dr. Alexandru Ispas Dr. Alexandru Matei Dr. Luminiţa Udrea Dr. Pătraşcu Georgeta
    Mulţumiri Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul: Profesor Dr. Bogdan Marinescu Conferenţiar Dr. Liana Pleş Mulţumim pentru colaborare în realizarea acestui ghid Prof. Dr. Silvia Stoicescu şi Conf. Dr. Elena Copaciu. Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie. Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.
    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
    Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019) Coordonator Profesor Dr. Mircea Onofriescu Scriitor Profesor Dr. Răzvan Socolov Membri Dr. Alexandra Ursache Dr. Adina Tănase Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Daniel Mureşan Profesor Dr. Lucian Puşcaşiu
    ABREVIERI AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare) ATI Anestezie şi terapie intensive cm Centimetri f Fiolă g Grame GTE Grup Tehnic de Elaborare GTR Grup Tehnic de Revizie Hb Hemoglobină HELLP Hemoliză, transaminaze crescute, trombocitopenie HIV Virusul imunideficienţei umane HLG Hemoleucograma Ht Hematocrit HTA Hipertensiune arterial HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină I.O.M.C. Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti IRM Imagistică prin rezonanţă magnetică
    i.v. Intravenos kg Kilograme mg Miligrame ml Mililitri mp Metru pătrat μg Micrograme Nr Număr NVDC Naştere vaginală după cezariană OC Operaţie cezariană OG Obstetrică Ginecologie ONU Organizaţia Naţiunilor Unite OR Odds ratio p.e.v. Perfuzie endovenoasă Rh Rhesus UI Unităţi internaţionale UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE Operaţia cezariană (OC) este o intervenţie chirurgicală care presupune incizia peretelui uterin pentru extragerea fătului. Acest ghid a apărut din necesitatea de a asigura îngrijiri de calitate pacientelor care nasc prin cezariană. Scopul său este de a furniza informaţii de bază personalului medical (OG, ATI, neonatolog, etc.) privind managementul acestei intervenţii chirurgicale:– riscurile şi beneficiile OC;– anumite indicaţii specifice OC;– strategiile efective de evitare a OC;– aspectele anestezice şi chirurgicale;– măsurile ce reduc morbiditatea indusă de OC;– aspecte organizatorice şi de mediu (locale) care influenţează ratele OC. La nivelul anului 2010, rata cezarienelor raportată la numărul de născuţi vii a fost în România de 30,4% (date OMS), valoare similară cu a unor ţări precum Germania (30,3%), Ungaria (32,5%) şi Austria (28,9%). În mai multe state dezvoltate s-au efectuat studii privind factorii care au determinat creşterea numărului de OC. Ele au demonstrat că diferitele rate ale incidenţei OC pot fi explicate prin modificările caracteristicilor demografice ale populaţiei fertile, frica şi îngrijorarea pacientelor legate de prognosticul de naştere, comoditatea medicilor care rezolva într-un timp mult mai scurt o naştere programată, lipsa de instruire a cadrelor medicale privind naşterea instrumentală, etc.(1,2,3,4,5)
    Definiţii: Operaţia cezariană electivă reprezintă intervenţia realizată parturientei pe baza unor indicaţii obstetricale şi/sau medicale sau la cererea acesteia, înainte de instalarea travaliului. În contrast, OC efectuată în timpul travaliului, din necesitate, este denumită "OC de urgenţă". (9) Obstetricienii trebuie să fie pregătiţi permanent în decizia efectuării unei operaţii cezariene în regim de urgenţă. (6) Atunci când se decide naşterea prin operaţie cezariană de urgenţă trebuie notaţi toţi factorii care au contribuit la această decizie şi factorul cu ponderea cea mai importantă care a influenţat decizia, punându-se accent pe tipul de operaţie cezariană şi indicaţia pentru aceasta. (9)Categoriile de operaţie cezariană de urgenţă Caracterul de urgenţă al unei cezariene trebuie stabilit în funcţie de o schemă standardizată pentru a facilita comunicarea exactă între personalul medical. (7,9,10) Categoria 1: ameninţare imediată la adresa vieţii mamei sau fătului; Categoria 2: compromitere maternă sau fetală care nu constituie o ameninţare imediată la adresa vieţii acestora; Categoria 3: fără compromitere maternă sau fetală, însă cu necesitatea unei naşteri rapide; Categoria 4: timpul naşterii stabilit în funcţie de preferinţă sau posibilităţile materne sau ale personalului medical. Stabilirea unui interval optim de naştere pentru fiecare dintre cele 4 categorii de operaţie cezariană în regim de urgenţă ar trebui să fie: Categoria 1: de îndată ce decizia efectuării unei cezariene de urgenţă a fost luată; Categoria 2: cât de curând posibil, odată luată decizia efectuării unei cezariene de urgenţă, ideal în maximum 75 minute; Categoria 3: decizia temporizării se va face în funcţie de nevoile clinice individuale;: Categoria 4: operaţie cezariană electivă. Operaţia cezariană iterativă reprezintă intervenţia realizată parturientei care prezintă în antecedente una sau mai multe operaţii cezariene. Conform clasificării Robson (vezi Anexa 7) cea mai mare pondere în creşterea numărului de operaţii cezariene o deţine cezariană iterativă şi primele două categorii menţionate în clasificare:– Primipare, în travaliu, cu făt unic în prezentaţie craniană peste 37 săptămâni vârstă gestaţională
    – Primipare, travaliu declanşat artificial sau cezariană efectuată înaintea declanşării travaliului, cu făt unic în prezentaţie craniană peste 37 săptămâni vârstă gestaţională.
    2. SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza indicaţiile şi metodele de efectuare a OC, de a cuantifica riscul şi a stabili o conduită clinică adecvată. Prezentul ghid clinic pentru conduita în OC, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, medicină de urgentă, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– reducerea prevalenţei anemiei la femeia gravidă– reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– 
    ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3.
    METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 10 - 12 decembrie 2010. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, fără atribuirea unui ordin de ministru la acel moment.3.2. Principii Ghidul clinic pentru conduita în OC a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006. Nu au fost identificate trialuri clinice randomizate sau metaanalize privind OC. Majoritatea Publicaţiilor sunt studii retrospective, studii de caz şi recenzii sistematice. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3.3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
    Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ..........şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
    3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic– Conduita (prevenţie şi tratament)– 
    Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.
    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC - INDICAŢIILE OPERAŢIEI CEZARIENE5.1. Obstrucţia canalului de naştere
    StandardMedicul trebuie să indice nașterea prin OC în caz de obstrucție a canalului de naștere matern (filiera pelvi-genitală care nu permite nașterea vaginală).A
    ArgumentareÎn situații destul de rare, diverse tumori materne pot obstrua canalul de naștere. Un fibrom sau o tumoră ovariană mobilă pot ocupa strâmtoarea superioară, interpunându-se între prezentație și filiera de naștere. Tumorile pelvine praevia care pot obtura canalul de naștere nu sunt dependente întotdeauna de uter și/sau ovar. În situația în care se palpează o masă pelvină, putem lua în calcul ipoteza unui rinichi ectopic pelvin sau a unui rinichi ptozat sau altor situații clinice foarte rare. (1,2,3)Ia
    RecomandareÎn cazul tumorilor praevia sau a altor patologii obstructive care împiedică nașterea vaginală se recomandă medicului practicarea operației cezariene elective la începutul travaliului sau la 38+6 SA.B
    ArgumentareTumorile praevia influențează negativ angajarea și coborârea prezentației supunând gravida și fătul unor riscuri inutile. (1)IIa
    RecomandareÎn cazul tumorilor praevia, în caz de obstrucție a canalului de naștere matern, se recomandă medicului să practice ablația formațiunii tumorale, dacă este indicat și tehnic este posibil.C
    ArgumentareForțarea unei intervenții chirurgicale extensive, pe terenul gravidiei expune la riscuri materne greu de aproximat. (1,2,101,102)IV
    RecomandareCu ocazia laparotomiei, medicului îi este recomandat să trimită la examen anatomopatologic formațiunile tumorale anexiale excizate în condițiile disponibilității acestui examen.C
    ArgumentareO serie de studii atestă că aproximativ 5% dintre masele anexiale diagnosticate în timpul sarcinii au etiologie neoplazică.IV
    OpțiuneÎn timpul operației cezariane, medicul poate să extirpe fibroamele uterine praevia, în condiții locale favorabile.B
    ArgumentareAblația fibroamelor uterine, mai ales a celor voluminoase, după extracția fătului prin operația cezariană poate determina sângerări masive, greu de controlat, care se pot solda cu histerectomie de necesitate. Excepție pot face mioamele pediculate, al căror pedicul are bază mică de inserție uterină. (2)
    IIa
    5.2. Malformaţiile vaginului
    RecomandareÎn caz de malformații vaginale, care obstruează canalul de naștere, se recomandă medicului să indice terminarea sarcinii prin operație cezariană înainte de declanșarea travaliului.B
    ArgumentareOrice tentativă de naștere pe cale joasă poate pune în pericol viața parturientei. Malformațiile vaginale sunt, de regulă, congenitale, de cauză necunoscută. Ele îmbracă mai multe forme clinice. În urma examenului clinic, medicul decide dacă aceste malformații împiedică nașterea vaginală. (2,4)IIa
    5.3. Sarcina asociată cu cancer de col uterin
    StandardFiecare caz trebuie discutat în echipă multidisciplinară. Aceasta va stabili indicația terapeutică în funcție de stadiul bolii, vârsta sarcinii și dorința pacientei față de sarcina actuală și conservarea fertilității.Scopul principal al tratamentului recomandat va fi siguranța oncologică a femeii gravide, alături de supraviețuirea fără morbiditate adițională pentru făt.B
    Argumentare
    Tratamentul va fi individualizat în funcție de stadiul bolii și de vârsta sarcinii în momentul precizării diagnosticului. Gravida trebuie implicată în decizia terapeutică, optând pentru tratament imediat sau amânarea terapiei până la maturitatea fetală documentată (vezi ghidul “Cancerul de col uterin"). (5-8)IIb
    StandardPentru diagnosticul cancerului de col la femeia gravidă medicul trebuie să indice practicarea biopsiei cervicale. Biopsia poate fi efectuată cu biotomul, bisturiul, ansa sau acul diatermic, laserul. În afară de diagnosticul clinic și histopatologic, metodele imagistice preferate pentru stadializare clinică sunt imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și ecografia.B
    ArgumentareBiopsierea unei leziuni cervicale suspecte nu crește semnificativ riscul de avort și, de aceea, este recomandată ca metodă de elecție în stabilirea diagnosticului de cancer cervical (pentru conduita corespunzătoare fiecărui stadiu - vezi Ghidul Clinic “Cancerul de col uterin"). (8-12)IIb
    5.4. Patologia cicatricială cervico-vagino-perineală
    RecomandareSe recomandă ca medicul să indice terminarea nașterii prin operație cezariană pentru pacientele cu: - soluții de continuitate cervicală cu risc de ruptură uterină propagată - trahelectomie- plastia sfincterului anal în antecedente. - antecedente de ruptură uterinăA
    Argumentare
    S-a constatat un risc considerabil crescut de complicații ale nașterii vaginale. (14-16)Ib
    StandardMedicul trebuie să indice terminarea nașterii prin operație cezariană pentru pacientele cu intervenții chirurgicale anterioare sarcinii destinate: - refacerii staticii pelvine - incontinenței urinare - tratamentului fistulelor recto-vaginale și/sau vezico-vaginale.B
    ArgumentareS-a constatat un risc considerabil - determinat de faptul că evoluția unei noi sarcini, coborârea prezentației în timpul travaliului și manevrele obstetricale pot anula rezultatele intervenției anterioare prin repetarea unui traumatism care poate genera reapariția manifestărilor inițiale, făcând dificilă sau imposibilă o nouă intervenție de corectare. (16)IIb
    5.5. Patologia asociată sarcinii
    RecomandareÎn cazul unor patologii asociate sarcinii, se recomandă ca medicul să respecte indicația de finalizare a sarcinii prin OC, în urma unui consult multidisciplinar, documentat în scris.B
    ArgumentareS-a constatat un risc considerabil crescut de agravare a unor patologii asociate pe parcursul travaliului sau imposibilitatea desfășurării unui travaliu normal soldat cu o naștere vaginală. (18-28,103)
    IIb
    5.6. Distocia osoasă
    StandardMedicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operație cezariană în cazul disproporției cefalopelvice apreciate clinic și paraclinic (ecografic sau eventual IRM) antepartum sau intrapartum.A
    ArgumentareÎn cazul incompatibilității dintre diametrul biparietal fetal și diametrul util al bazinului osos dovedite clinic și paraclinic nașterea nu poate decurge pe cale vaginală fără suferință fetală și/sau maternă. (4,29-32)Ib
    OpțiuneMedicul poate să indice în cazul bazinelor limită proba de travaliu.B
    ArgumentareProba de travaliu permite alegerea căii de naștere (vaginală sau operație cezariană), fără să expună mama sau fătul la un risc inutil. (29-31)IIa
    StandardMedicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operație cezariană în cazul probei de travaliu negative (lipsa angajării prezentației sau lipsa progresiei travaliului) (vezi Ghidul Clinic "Asistența nașterii în prezentația craniană")A
    ArgumentareÎn acest caz, terminarea sarcinii pe cale vaginală expune mama și fătul unor riscuri inutile. (4,29,30,31,32)Ib
    5.7. Prezentaţiile distocice
    StandardMedicul trebuie să indice operația cezariană în cazul gravidelor cu făt la termen în prezentație distocică diagnosticată în travaliu:- prezentație transversă,- prezentația pelviană (vezi Ghidul Clinic "Asistența nașterii în prezentația pelviană") – prezentații craniene deflectate (frontală, facială mento-posterioară, bregmatică).A
    ArgumentareOrice făt în prezentație distocică are risc crescut pentru traumatism la naștere, prolabare de cordon și blocarea capului fetal în excavația pelvină. Acest risc de traumatism fetal crește în cazul feților prematuri. (40-42,49)Ib
    Recomandare Se recomandă ca medicul să indice operația cezariană în cazul gravidelor cu făt prematur în conformitate cu Ghidul Clinic "Nașterea înainte de termen".E
    5.8. Distocia de dinamică şi de dilataţie5.8.1. Distocia de dilataţie
    RecomandareÎn lipsa progresiei dilatației sau a progresiei prezentației, documentate prin parto- gramă (vezi ghidul "Asistența nașterii în prezentația craniană"), în prezența unei dinamici corecte sau corectate medicamentos, se recomandă ca medicul să indice finalizarea nașterii prin OC.B
    ArgumentareÎn caz de probă de travaliu negativă, terminarea nașterii pe cale vaginală expune mama și fătul unor riscuri inutile. (4,29-32)IIb
    5.8.2. Distocia de dinamică
    StandardMedicul trebuie să indice finalizarea nașterii prin OC în prezența sindromului hipoton-hipokinetic sau hiperton-hiperkinetic/tetanie uterină documentate prin CTG, necorectabil medicamentos cu sau fără suferință fetală (vezi Ghidul Clinic "Asistența nașterii în prezentația craniană").B
    Argumentare Morbiditatea și mortalitatea perinatală cresc considerabil în caz de travaliu precipitat sau sindrom hipokinetic. (4,41)IIb
    5.9. Hipertensiunea arterială asociată sarcinii
    StandardMedicul trebuie să indice terminarea nașterii prin operație cezariană la pacientele cu hipertensiune arterială (vezi Ghidul Clinic "Hipertensiunea arterială asociată sarcinii").A
    ArgumentareÎn cazul pacientelor cu preeclampsie severă, eclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se corelează cu un prognostic sever materno-fetal, sancțiunea terapeutică fiind doar nașterea. (33,34,35,36,37)Ia
    5.10. Sarcina multiplă
    RecomandareÎn cazul unei sarcini multiple se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina prin operație cezariană (vezi Ghidul Clinic "Sarcina multiplă").B
    ArgumentareÎn timpul travaliului și mai ales a expulziei, există riscul crescut de acroșare, coliziune, impacție, compacție și de înnodare a cordoanelor ombilicale. Medicul poate să decidă în funcție de condițiile obstetricale și medicale individuale o altă atitudine, decât cea chirurgicală. (22-25,38)Ia
    5.11. Uterul cicatriceal
    RecomandareSe recomandă medicului terminarea sarcinii prin operație cezariană în cazul gravidelor care prezintă cicatrice uterină: - post operație cezariană iterativă în cazul unei indicații permanente de cezariană- post operație cezariană alta decât segmento-transversală - post-miomectomie (pentru fibrom uterin clasificare 2-5 FIGO) - post ruptură uterină în antecedente.A
    ArgumentareComplicația uterului cicatriceal cea mai gravă în travaliu este ruptura uterină, cu consecințe materne și fetale importante. (41,42)Ia
    OpțiuneÎn cazul uterului cicatriceal după OC segmento-transversală medicul poate să opteze pentru calea de naștere vaginală în consultare cu pacienta după consimțământul informat al acesteia.Candidate ideale pentru nașterea vaginală după nașterea prin cezariană (NVDC):- O singură operație cezariană segmento-transversală în antecedente
    - O naștere vaginală în antecedente, fie înainte fie după operația cezariană.- Travaliu debutat la 540 săptămâni cu greutate fetală corespunzătoare (< 4.000g), col pregătit pentru naștere- Au avut ca indicație la operația cezariană anterioară o situație care este puțin probabil a se mai repeta (prezentație distocică - rată de succes 75%; traseu CTG anormal - 60% rată de succes; disproporție cefalopelvică sau oprirea secundară a travaliului).- Intervalul de timp de la operația cezariană mai mare de 12 luni- Absența afecțiunilor medicale materne asociate (hipertensiune, diabet, astm, boli renale, boli cardiace) - Travaliul și nașterea să se producă într-o unitate medicala de gradul II si III). (106,107, 108) Nu recomandăm NVDC următoarelor gravide: - Operație cezariană prin incizie uterină verticală, în T sau în J, sau tip de incizie necunoscută în antecedente (risc de ruptură uterină 6%) - Ruptură uterină în antecedente - Placentă jos inserată cu suspiciune de aderență anormală - Altă prezentație decât prezentația cefalică - Feți estimați ecografic peste 4.000g (cu excepția gravidelor care au născut vaginal feți cu greutate mai mare de 4.000g). (110,111)
    B
    RecomandareÎn cazul indicației de OC pe uter cicatriceal, se recomandă medicului terminarea sarcinii prin operație cezariană profilactică iterativă cât mai aproape de 39 de săptămâni de amenoree, înainte de declanșarea travaliului.A
    ArgumentareOperația cezariană profilactică iterativă nu se indică înainte de 39 săptămâni de amenoree pentru a nu induce o prematuritate fetală iatrogenă. (41,42)Ib
    5.12. Ruptura uterină
    StandardÎn caz de ruptură uterină, medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin laparotomie de urgență în interes matern și fetal.A
    ArgumentarePrognosticul materno-fetal depinde de promptitudinea intervenției chirurgicale. Intervalul optim de intervenție după diagnosticul rupturii uterine este de 10-37 de minute, după această perioadă complicațiile fetale sunt mult mai frecvente.(41,42)Ia
    5.13. Placenta praevia
    StandardOperația cezariană trebuie aleasă de medic ca și cale de naștere conform ghidului de placenta praevia (vezi Ghidul Clinic "Placenta praevia").A
    RecomandareÎn caz de placenta praevia marginală sau laterală cu sângerare apreciabilă, persistentă și/sau repetată se recomandă ca medicul să practice OC.B
    Argumentare
    Morbiditatea maternă și neonatală crește semnificativ dacă nu se intervine la timp și în regim de urgență. (43-46)IIa
    RecomandareÎn absența indicației chirurgicale de urgență, se recomandă medicului să indice operația cezariană electivă în jur de 38 de săptămâni de amenoree și în afara travaliului. (33)B
    ArgumentareMorbiditatea neonatală crește semnificativ înainte de aceasta vârstă de gestație (43)IIa
    5.14. Decolarea prematură de placentă normal inserată
    StandardÎn caz de decolare prematură de placentă normal inserată medicul trebuie să indice de urgență finalizarea sarcinii prin OC în interes vital matern și fetal (vezi Ghidul Clinic "Decolarea Prematura de Placenta Normal Inserata").A
    5.15. Patologia cordonului ombilical
    Standard
    Medicul trebuie să indice OC de urgență în caz de prolabare și procidență de cordon ombilical (vezi Ghidul Clinic "Prolabarea de cordon ombilical").A
    5.16. Ruptura prematură de membrane
    StandardMedicul trebuie să finalizeze sarcina prin operație cezariană în următoarele cazuri (vezi Ghidul Clinic “Nașterea înainte de termen"):- prezentație pelviană - uter cicatriceal- corioamniotita clinic manifestă- indicații obstetricale - suferință fetală - de urgență, în caz de prolabare de cordon.A
    ArgumentareAmânarea terminării nașterii sau alegerea căii naturale de naștere expun mama și fătul unor riscuri inutile. (42,58,59,112)Ia
    5.17. Ruptura precoce de membrane
    StandardMedicul trebuie să finalizeze sarcina prin operație cezariană în următoarele cazuri:- eșecul declanșării farmacologice a travaliului- prezentație pelviană - uter cicatriceal - corioamniotita clinic manifestă - indicații obstetricale- status fetal incert (suferință fetală) (vezi Ghidul Clinic “Asistența nașterii în prezentația craniană") - de urgență, în caz de prolabare de cordon.A
    ArgumentareAmânarea terminării nașterii sau alegerea căii naturale de naștere expun mama și fătul unor riscuri inutile. (42,58,59,125)Ia
    5.18. Alte cauze de patologie ale anexelor fetale
    Standard
    În caz de vasa praevia și inserția velamentoasă a cordonului ombilical, medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operație cezariană după atingerea vârstei de maturitate pulmonară fetală, cât mai tardiv cu putință, dar nu mai târziu de 38 săptămâni de amenoree.B
    ArgumentareÎn cazul nașterii pe cale vaginală, există riscul unei hemoragii severe ce poate pune în pericol viața mamei și a fătului. (31-35,55,56)IIa
    5.19. Infecţii materne cu transmitere materno-fetală
    StandardMedicul trebuie să finalizeze sarcina prin OC la gravidele HIV pozitive înainte de debutul travaliului și de ruperea membranelor după 37 săptămâni complete (vezi Ghidul Clinic "Infecția HIV în sarcină").B
    ArgumentareEfectuarea operației cezariene la gravidele HIV pozitive reduce riscul transmiterii de la mamă la făt a infecției. (60-67)IIb
    StandardMedicul trebuie să nu indice de rutină operația cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele infectate cu virus hepatic B în cazul în care nou-născutul va primi imunoglobuline specifice și vaccinare.A
    ArgumentareNu există dovezi suficiente care să demonstreze că operația cezariană în această situație reduce riscul de transmitere materno-fetală a virusului hepatic B. (70-74, 113)
    Ib
    StandardMedicul trebuie să nu indice de rutină terminarea sarcinii prin operație cezariană pentru gravidele cu virus hepatic C în absența altor indicații obstetricale.B
    ArgumentareNu există dovezi suficiente care să demonstreze că operația cezariană reduce riscul de transmitere materno-fetală a virusului hepatic C. (75-77)IIb
    StandardMedicul trebuie să indice operația cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele care prezintă în trimestrul al III-lea de sarcină infecție primară cu virus herpetic sau un episod activ în apropierea nașterii.B
    Argumentare Practicarea operației cezariene la gravidele cu infecție primară cu virus herpetic în trimestrul III de sarcină reduce riscul de transmitere la făt . (78-85)III
    StandardGravidele cu coinfectie virusuri hepatice - HIV trebuie să fie supuse unei cezariene de urgență la debutul travaliului.A
    5.20. Suferinţa fetală acută
    StandardÎn caz de suferință fetală acută documentată prin CTG sau ecografie Doppler (vezi Ghidul Clinic "Asistența nașterii în prezentație craniană") medicul trebuie să indice operația cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii în interes fetal.A
    ArgumentareÎn această situație, efectuarea operației cezariane previne instalarea dereglărilor severe ale echilibrului acido-bazic fetal. (41,42)Ib
    5.21. Suferinţa fetală cronică
    RecomandareSe recomandă ca medicul să indice operația cezariană electivă în caz de suferință fetală cronică pe parcursul sarcinii, luând în considerare unii din următorii parametri: [ ] scor biofizic [ ] biometrie fetală [ ] velocimetrie Doppler [ ] oligoamnios și aspectul ecografic al placentei [ ] testul non-stressE
    RecomandareÎn caz de suferință fetală cronică, momentul intervenției trebuie decis de către medic în funcție de monitorizarea fetală efectuată.
    A
    5.22. Izoimunizarea Rh
    StandardÎn caz de incompatibilitate Rh cu izoimunizare, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii prin operație cezariană (vezi Ghidul Clinic "Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh"). (98-101)A
    ArgumentareDeoarece beneficiul păstrării sarcinii este mai mic decât riscurile fetale.Ib
    5.23. Malformaţiile congenitale
    RecomandareÎn cazul unor malformații fetale congenitale, medicul poate să indice finalizarea sarcinii la cel puțin 37 săptămâni de amenoree, după un consult multidisciplinar, dacă se consideră că nașterea vaginală poate agrava prognosticul fetal sau matern.A
    ArgumentareDeoarece beneficiul păstrării sarcinii este mai mic decât riscurile fetale. (98-101)
    Ib
    5.24. Operaţia cezariană în caz de făt mort
    RecomandareRecomandările privind nașterea trebuie să țină cont și de prognosticul obstetrical, patologia asociată, preferințele mamei și istoricul anterior al nașterilor. Se recomandă ca gravidele să se interneze de urgență dacă există sepsis, preeclampsie, decolare prematura de placentă sau ruptura membranelor.C
    ArgumentareAproximativ 90% din femeile cu travaliul declanșat spontan sau medicamentos vor naște natural. Nașterea vaginală are avantajele potențiale ale recuperării imediate și revenirii mai rapide la domiciliu. Există o șansă de 10% de CID matern în termen de 4 săptămâni de la data morții fetale. (1,2)IV
    OpțiuneGravida poate solicita operație cezariană din cauza unor experiențelor anterioare nefavorabile sau a unei dorințe de a evita nașterea vaginală a unui copil mort.C
    ArgumentareNașterea vaginală a fost descrisă ca fiind traumatizanta emoțional de 47% din 314 de femei cu deces intrauterin, comparativ cu doar 7% din cele cu copil viu. Acest lucru necesită o discuție atentă și sensibilă și luarea de decizii comune. (1, 3)IV
    OpțiuneOperația cezariană poate fi indicată în caz de: - prezentație pelviană
    - prezentație transversă - sarcină multiplă cu unul sau ambii feți decedați - uter cicatricial postoperație cezariană, miomectomie, ruptură uterină - patologii diversă de tipul: abruptio placentae, placenta praevia, vasa praevia - anomalii ale travaliului- eșec de declanșare medicamentoasă - disproporție făt-bazin- alte situații particulare.
    5.25. Operaţia cezariană la cerere
    OpțiuneMedicul poate lua în discuție operația cezariană efectuată la cerere după consiliere medicală adecvată și documentată.B
    ArgumentareÎn ultimele decenii, modul de naștere este din ce în ce mai mult o chestiune de practică obstetricală defensivă orientată spre diminuarea riscurilor, din teama de litigii (unul dintre motivele pentru care obstetricienii recurg la o naștere cu tehnică bine deprinsă și cu un grad mai mare de control). Termenul "tocophobia" recent inventat este utilizat în principal în Scandinavia și țările anglo-americane pentru a descrie frica puternică de nașterea spontană. Pe lângă teama de a naște vaginal, există, de asemenea, o asociere cu numeroși alți factori, cum ar fi frica de complicații pentru copil, nașteri traumatice anterioare, depresie, abuz și alte probleme psihosomatice/psihiatrice.(126)III
    6. CONDUITĂ6.1. Intervalul de decizie în cazul operaţiei cezariene de urgenţă
    StandardEste necesar ca medicul să efectueze operația cezariană de urgență în cazul afectării acute materno-fetale într-un timp cât mai scurt de la luarea deciziei.B
    ArgumentareEfectuarea operației cezariene într-un interval mai mic de 30 de minute de la luarea deciziei rămâne un deziderat în terapia de urgență a afectării acute materno- fetale.(1,2,3)IIa
    RecomandareMedicul este dator să evalueze gradul de urgență al intervenției de cezariană, și să utilizeze în comunicarea sa cu colegii această clasificare: - Gradul 1: amenințare imediată a vieții mamei și fătului - Gradul 2: starea mamei sau fătului sunt alterate dar nu sunt cu risc vital imediat. - Gradul 3: Nu există alterarea stării mamei sau fătului dar extragerea fetală trebuie grăbită - Gradul 4: extragerea fătului se face conform unei programări convenite cu pacienta sau în cadrul echipei medicale.C
    ArgumentareCalitatea performanței serviciului de obstetrică se evaluează ținând cont de intervalele de timp între luarea deciziei și extragerea fătului. (4)
    IV
    6.2. Evaluarea preoperatorie
    RecomandareSe recomandă medicului să evalueze preoperator următorii factori de risc:- Obezitatea maternă morbidă (IMC peste 40)- HTA indusă de sarcină- Anemia gravidei- Stări de sepsis, infecții specifice si nespecifice, streptococ beta hemolitic, sifilis, HIV, stafilococ auriu.B
    Argumentare1. Obezitatea morbidă se asociază cu complicații materne și fetale prin comorbidități (diabet, HTA, infecții, prematuritate, macrosomie) și mortalitatea perinatală. (5)Obezitatea se asociază cu dificultăți chirurgicale: masă operatorie adecvată, echipa medicală suficientă, abdominală transversală de preferat, în funcție de distribuția țesutului adipos, dezinfecția extensive cu clorhexidină fără necesitatea raderii pielii. (6) 2. Stabilirea valorii Hb și Ht la femeia gravidă înainte de operația cezariană este utilă pentru identificarea celor cu anemie. La pacientele fără factor de risc pentru hemoragie intraoperatorie, există totuși o scădere a valorii medie a Hb, mai ales la cezariene neprogramate- cu risc de 2 x mai mare față de cele programate (7). 3. Gravidele la care se efectuează operația cezariană de urgență în cazul hemoragiei (dezlipire de placentă, ruptura uterină, placenta praevia, etc.) au un risc mai mare de pierdere sangvină > 1.000 ml, motiv pentru care operația cezariană trebuie efectuată într-o maternitate care poate asigura transfuzia de sânge izogrup izoRh.Numărătoarea trombocitelor și efectuarea coagulogramei sunt indicate doar la pacientele ce asociază factori de risc (trombocitopenie maternă, HTA indusă de sarcină, sindrom HELLP - afecțiuni ce pot antrena în evoluția lor tulburări de coagulare secundare).IIa
    III
    RecomandareSe impune o hemoleucogramă completă la gravidele cu cezariană programată “la rece", marile multipare, istoric de sângerări genitale sau hemoragii postpartum. Evaluarea coagulogramei este necesară la paciente cu trombopenie, tulburari de coagulare (inclusiv coagulare intravasculară diseminată), preeclampsie.C
    ArgumentareHemoleucograma completă și coagulograma evaluează statusul preoperator al pacientei. (8)IV
    6.3. Pregătirea pentru operaţia cezariană
    RecomandareLa cezarienele în travaliu și la cele cu antecedente de operații uterine cateterizarea vezicii urinare este obligatorie pentru prevenția lezării vezicii urinare în cadrul unor operații cezariene dificile.E
    Opțiune
    Medicul poate să nu indice cateterizarea vezicii urinare la cezarienele programate necomplicate. Eventual la ieșirea din sala de operație poate fi evacuată vezica.B
    ArgumentareCateterizarea vezicii urinare se asociază cu o creștere a riscului de infecții postoperatorii fără a crește semnificativ durata operației sau rata de complicații la cazurile necomplicate. (9) De asemenea, nu a crescut nici rata de retenția urinară postoperatorie, iar dacă este necesar se poate face evacuarea vezicii în sala de operație (10)III
    StandardMedicul trebuie să efectueze antibioticoprofilaxia prin folosirea unei singure doze de cefalosporină generația II-a sau Ampicilină administrată iînaintea sau în timpul operației (vezi Ghidul Clinic "Profilaxia cu antibiotice în obstetrică și ginecologie").A
    ArgumentareAntibioticoprofilaxia reduce riscul infecțios postoperator (endometrită, infecții de tract urinar, infecția plăgii etc.) mai ales în cazul administrării sale cu 15-60 de minute înainte de efectuarea inciziei la piele sau înainte de clamparea cordonului ombilical. (11,12,13, 14)Ib
    6.4. Tromboprofilaxia
    StandardMedicul trebuie să efectueze profilaxia trombozei venoase periferice preoperator, conform Ghidului Clinic "Boala tromboembolică în sarcină și lehuzie".C
    ArgumentarePacientele supuse operației cezariene au un risc crescut de tromboembolism venos. (15)IV
    6.5. Managementul intraoperator6.5.1. Metode de prevenire a transmiterii HIV
    RecomandareSe recomandă medicului și personalului sanitar, la pacientele HIV pozitive să respecte recomandările cuprinse în Ghidul Clinic "Infecția HIV în sarcină".A
    ArgumentareRiscul transmiterii HIV materno-fetale este diminuat în metaanaliza cu RR 0,43, în cazul cezarienei elective, la pacientele netratate pentru infecția HIV; în cazul în care sunt sub tratament, beneficiul nu mai apare. (16) Aceste măsuri menționate în analiza Cochrane referitoare la protecția personalului se recomandă pentru reducerea riscului de contaminare. (17)Ia
    6.5.2. Incizia peretelui abdominal
    RecomandareSe recomandă medicului să efectueze incizia transversală a peretelui abdominal, în absența unei indicații specifice pentru incizia mediană.B
    Argumentare
    Deoarece este asociată cu durere postoperatorie redusă comparativ cu incizia mediană și de asemenea pentru efectul cosmetic. (18)IIb
    OpțiuneMedicul poate să efectueze una din cele 4 tipuri de incizii transversale descrise, respectiv Pfannenstiel, Joel-Cohen, Misgav-Ladach sau Misgav-Ladach modificată, în funcție de experiența sa.A
    ArgumentareStudiile randomizate nu au adus argumente clare in favoarea unei tehnici anume, deși atât incizia Joel-Cohen cât și Misgav-Ladach au avut, față de incizia Pfannen- stiel, un timp operator mai redus. (19-23). O analiză Cochrane a 14 trialuri randomiza- te arată că incizia Joel-Cohen se asociază cu timp mai scurt, hemoragie mai mică, și complicații infecțioase inferioare incizie Pfannenstiel. (24)Ia
    6.5.3. Histerotomie
    OpțiuneSe recomandă ca medicul să efectueze incizie segmento-transversală, cu excepția altor indicații. Decolarea digitală este de preferat secțiunii instrumentale, dacă situația clinică o permite.B
    ArgumentareSecțiunea instrumentală este asociată cu pierdere mai mare de sânge și diminuarea Hb. (25) În cazul disecției prin tracțiune digitală, sensul de preferat este cefalo-caudal, față de cel transversal, pentru că riscul plăgii neregulate și hemoragiei peste 1.500 ml este mai redus la prima variantă în proporție semnificativ statistică. (26) In placenta previa, incizia uterului se poate face în porțiunea contractilă, mediană sau transversală, ținând însă cont de riscul mai mare de ruptură uterină la sarcinile ulterioare de 4-10%.(26)IIa
    6.5.4. Extracţia fătului
    RecomandareSe recomandă medicului să efectueze extracția manuală a capului fetal.E
    RecomandareDacă polul cefalic este adânc coborât în pelvis, se poate face extragerea fetală din pelviană.B
    ArgumenteO metaanaliză din 2016 a concluzionat că extragerea din pelvină se asociază cu un risc semnificativ mai mic de prelungirea inciziei, durata operației, infecție și hemoragie, comparativ cu "împingerea pe jos" a polului cefalic. Alte metode, cum ar fi metoda Patwardhan cu delivrarea intâi a umerilor, sau cea a unui balon special amplasat la nivelul segmentului și umflat de un asistent transvaginal cu 180 ml ser nu au fost descrise într-un număr semnificativ de cazuri.(27)III
    6.5.5. Metode de extracţie a placentei
    OpțiuneEste la latitudinea medicului și în funcție de situația clinică concretă (hemoragie, tipul de incizie) dacă se extrage manual placenta, se tracționează de cordon sau se așteaptă delivrarea sa spontană.B
    Argumentare Există studii randomizate recente care arată o diminuarea a hemoragiei semnificativă în cazul așteptării expulziei spontane (până la maxim 5 minute), cu creșterea nesemnificativă a timpului operator, duratei de spitalizare și a staționării în terapie intensivă. (28,29) Există, de asemenea, recomandarea de a utiliza tractiunea pe cordon care ar avea o morbiditate asociata mai mica decât extragerea manuala a placentei, in special endometrita. (30)
    Dilatarea manuală sau instrumentală a colului după extragerea placentei nu modifică morbiditatea postoperatorie, conform unei analize Cochrane. (31)
    III
    6.5.6. Controlul cavităţii uterine
    OpțiuneMedicul poate efectua controlul cavității uterine doar în situații de suspiciune de resturi placentare prin:- controlul manual sau- controlul instrumental.E
    ArgumentareControlul de rutină crește riscul de endometrită, sinechii, leziuni traumatice etc.
    6.5.7. Folosirea uterotonicelor
    StandardSe recomandă medicului să indice de rutină administrarea intravenoasă de oxitocină după clamparea cordonului ombilical, în cadrul operației cezariene.
    A
    ArgumentarePentru stimularea contractilității uterine și reducerea pierderilor sangvine, în literatură se recomanda a utiliza oxitocină în perfuzie sau în bolus, carbetocin, misoprostol și/sau acid tranexamic (vezi Ghidul Clinic "Hemoragiile în postpartum").IIa
    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE7.1. Monitorizarea postoperatorie de rutină
    RecomandareMedicul OG trebuie ca în postpartum să monitorizeze următorii parametri: - sângerarea vaginală- globul uterin de siguranță - drenajul abdominal (peritoneal, supra-aponevrotic) - reluarea tranzitului pentru materii și gaze - vindecarea plăgii operatorii.
    E
    StandardMedicii ATI și OG trebuie să încurajeze mobilizarea precoce a pacientei.B
    ArgumentareMobilizarea precoce scade riscul complicațiilor tromboembolice. (1,2)III
    StandardMedicul trebuie să monitorizeze evoluția postoperatorie a lehuzei.E
    ArgumentarePansamentul trebuie schimbat la 12-24 ore. Tot atunci se verifică Hb, dacă nu sunt hemoragii perioperatorii.
    7.2. Îngrijirea plăgii operatorii
    RecomandareMedicul OG trebuie să supravegheze evoluția plăgii postoperatorii:1. înlocuirea/suprimarea pansamentului la 24 de ore de la operație sau la nevoie2. monitorizarea temperaturii
    3. monitorizarea semnelor de infecție4. încurajarea de a purta haine confortabile și de bumbac5. planificarea îndepărtării materialelor de sutură de la nivelul tegumentelor.
    E
    7.3. Consilierea pacientei după operaţia cezariană
    RecomandareSe recomandă ca medicul să consilieze pacienta după OC asupra implicațiilor legate de o sarcină ulterioară pe uter cicatriceal.B
    ArgumentareGravidele cu uter cicatriceal au risc de ruptură uterină. (3,4) Discuția cu pacienta trebuie purtată referitor la cauzele care au determinat cezariana, impactul acestor cauze pentru viitoare sarcini, opțiunile de contracepție, iar informația trebuie oferită atât verbal cât și în forma scrisă. (4)IIb
    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE8.1.
    Obţinerea consimţământului informat
    StandardMedicul trebuie să obțină consimțământul informat pentru operația cezariană sau nașterea vaginală.C
    ArgumentareConsimțământul informat pentru operația cezariană trebuie documentat după ce pacienta a fost corect informată, într-o asemenea manieră încât aceasta să înțeleagă explicațiile oferite. Informarea corectă a pacientei într-o manieră care îi respectă demnitatea, discreția, credința și nivelul socio-economic, luând în considerare situația sa clinică, este un element major al procesului de obținere a consimțământului informat pentru operația cezariană. (1-4)IV
    StandardMedicul trebuie să accepte refuzul pacientei pentru orice tratament propus, inclusiv pentru operația cezariană.C
    ArgumentarePentru ca procesul de obținere al consimțământului să aibă sens, refuzul tratamentului trebuie să existe ca și opțiune. Adulții conștienți au dreptul să refuze un tratament, chiar dacă această conduită (intervenție chirurgicală) prezintă un beneficiu clar și evident pentru mamă sau/și pentru făt.(5)IV
    StandardÎn cazul în care pacienta refuză operația cezariană, medicul curant trebuie să menționeze în foaia ei de observație acest lucru.E
    ArgumentarePentru evitarea unei situații de malpraxis, refuzul informat trebuie documentat în actele medicale, pacienta asumându-și răspunderea deplină pentru riscurile potențiale.
    StandardCând s-a luat decizia efectuării operației cezariene, medicul trebuie să înregistreze în fișa de observație factorii care au condus la această decizie și care dintre aceștia este cel mai important.C
    ArgumentareOrice terapie sau intervenție chirurgicală trebuie să aibă în foaia de observație motivul efectuării acesteia pentru o posibilă evaluare ulterioară a evoluției cazului, dar și pentru protecția medicului. (6)IV
    8.2. Factori ce influenţează decizia realizării operaţiei cezariene
    StandardFiecare unitate medicală în care se efectuează operații cezariene își va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.E
    Standard În luarea deciziei asupra terminării nașterii prin operație cezariană medicul curant trebuie să informeze medicul ATI, neonatolog și, în funcție de regulamentele de funcționare ale unității, șefii de secție.C
    ArgumentareLuarea deciziei asupra terminării nașterii trebuie luată după consultarea factorilor implicați, deoarece această situație conduce la ameliorarea calității îngrijirii acordate. (7)IV
    StandardMedicul trebuie să efectueze operația cezariană pentru o patologie complexă numai într-o maternitate care este capabilă, conform legislației și clasificării Ministerului Sănătății, să managerieze complicațiile probabile.E
    ArgumentarePacientele ale căror cezariene sunt efectuate pentru hemoragie antepartum, abruptio placentae, ruptură uterină și placenta praevia au risc crescut de a pierde peste 1.000 ml sânge intraoperator.
    StandardÎn cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în condițiile prezentării pentru naștere a unei paciente cu indicații pentru operația cezariană, medicul trebuie să indice transferul la cea mai apropiată unitate de nivel superior conform legislației în vigoare.E
    9. BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Munteanu I, Tratat de Obstetrică, Volumul I.2. Thomas J, Paranjothy S, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Unit. The Naţional Sentinel Caesarean Section Audit Report. London: RCOG Press; 20013. NIH (2006). "State-of-the-Science Conference Statement. Cesarean Delivery on Maternal Request". ObstetGynecol 107: 1386-1397.
    4. NIH (2006). "State-of-the-Science Conference Statement. Cesarean Delivery on Maternal Request". ObstetGynecol 107: 1386-1397.5. Robson M. A global reference for CS at health facilities? Yes, but there is work to do. BJOG. 2016;123(3):437.6. Vogel JP, Betran AP, Vindevoghel N, Souza JP, Torloni MR, Zhang J, et al. Use of the Robson Classificationto assesscaesareansectiontrendsin 21 countries: A secondaryanalysisof twoWHO multicountrysurveys. The- LancetGlobal Health. 2015;3(5):e260-e70.7. BetranAP, TorloniMR, Zhang J, GulmezogluAM, for the WHO Working Group on Caesarean Section.
    Commentary: WHO Statement on caesarean section rates. BJOG. 2016;123(5):667-708. Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal and Maternal Medicine Review.2001;12(1):23-39.
    9. BetranAP, VindevoghelN, Souza JP, GulmezogluAM, TorloniMR. A. Systematic review of the Robson Classification for caesarean section: What works, doesn't work and how to improve it. PLoSONE. 2014;9(6).10. Robson M, Murphy M, Byrne F. Quality assurance: The 10-Group Classification System (Robson classification), induction of labor, and cesarean delivery. Internaţional Journal of Gynecology and Obstetrics. 2015;131:S23-S27.
    Evaluare şi diagnostic1. Neilson, JP; Lavender, T; Quenby, S; Wray, S (2003). "Obstructed labour". British Medical Bulletin. 67: 191-204. doi:10.1093/bmb/ldg018. PMID 147117642. Hofmeyr, G.J (2004-05-19). "Obstructed labor: using better technologies to reduce mortality". Internaţional Journal of Gynecology & Obstetrics. 85: S62-S72. doi:10.1016/j.ijgo.2004.01.011. ISSN 0020-7292.3. Carmen Dolea, Carla AbouZahr (July 2003). "Global burden of obstructed labour in the year 2000" (PDF). Evidence and Information for Policy (EIP), World Health Organization.4.
    Ioan Munteanu. Tratat de obstetrica 2000
    5. Van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.6. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.7. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intenţional delay in treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185.8. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.9. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.10. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450
    11. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.12. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.14. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1.15. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252.16. McKenna D, ester Jr, elective cesaerean delivery for whomen with previous anal sphincter rupture. Am J Obstet Gynecol, 2003. Nov; 189 95);1251-617. Kriplani A, relan S, Misra NK, Mehta VS, Takkar D, Ruptured intraceranial aneurysm complicating pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1995, feb; 48(2):201-618. Piotin M, Souza Filho Cb, Moret J, endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysm in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001. Nov; 185(5):1261-2
    19. Brisman JL, Soliman E, 2007. Cerebral aneurysm. eMedicine, topic=346820. Nienaber C, Von Kodolitsch Y, Therapeutic management of pacients with Marfan syndrom. Foscus on cardiovascular involvment. Cardiol Rev, 1999 Nov-Dec; 7(6):332-4121. Keskin H, Mungan T, Aktepe-keskin E, Marfan syndrom in pregnancy: A case report, Ann saudi Med, 200222. Hwa J, Richards Jg, Huanhg H, mcKay D, The natural history of aortic dilatation in Marfan Syndrome. Med J Aust, 1993. Apr 19;158 (8);558-6223. Pyeritz R, maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrom. Am J Med, 1981. Nov;7124. Sakala Ep, Harding MD, Ehlers-Danlos syndrom type III and pregnancy - a case report, J reprod med 199125.
    Lurie S, Manor M, Hagay Zj, The threat of type iv Ehlers-Danlos syndrome on maternal well being during pregnancy 1998
    26. Sunness Js, Pregnancy and retinal disease. In: Sj Ryan, Ap Schachat, RBM. retina. second ed. St Louis, Mosby-199427. Sunnes Js. The pregnanat women's eye. surv Ophthalmol 1988 32 (4): 219-23828. Fastenberg DM, Ober RR, Central serous choroidopathy in pregnancy. Aech Ophthalmol 199929. Quintero N, Duenas Diez JL, Bedoya Bergua C, Taboada Montes C, Padillo JP. The use of the radiopelvimetria previously to the induction of labor in primigravidas. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 201030. Pattinson RE. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).31. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Pelvimetry. Guideline No. 14. London: RCOG; 2001.32. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Unit. The Use of Electronic Fetal Monitoring: The Use and Interpretation of Cardiotocography in Intrapartum Fetal Monitoring. London: RCOG Press; 2001. Evidence-based Clinical Guideline No. 8.33. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.34. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853.35. Chari, RS, Friedman, SA, O'Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207.36. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclam- psia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.37. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in Perinatology. 2009 Jun;33(3):130-137.38. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy-newborn/Multiple-pregnancy.html
    39. Danforth's Obstetrics and Gynecology sixth edition,1990; cap. Multiple pregnancy; pg. 381-40240. John E. Turrentine, MD - Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology -second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332-333l41. Williams Obstetrics 23st Ed,200042. Steven Gable, Jennifer Niebyl, joe leigh simpson. Obstetrics, Normal and problem pregnancies 200743. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta Diagnostic and management. Guideline No. 2744. Ghourab S. Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome? Ultrasoun Obstet Gynecol 2001;18:103-8.45.
    Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1036.
    46. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.47. Bhide, A, Prefumo, F, Moore, J, et al. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG 2003; 110:860.48. Oyelese, Y, Smulian, JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927.49. Cunningham FG, Williams JW. Obstetrics 19th edition. Placenta Praevia pag.836-40.50. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002;78:637-8.51. Courbiere B, Bretelle F, Porcu G, Gamere M, Blanc B. Conservative treatment of placenta acccreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32;549-54.
    52. Clement D, Hayem G, Cabrol D. Conservative treatment of placent percreta: a safe alternative. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:108-9.53. Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure to methotrxate and internal iliac ballon catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002;99:981-2.54. Dinkel HP, Durig P, Schnatterbeck P, Triller J. Percutaneous treatment of placenta percreta using coil embolisation. J Endovasc Ther 2003;10:158-62.55. Oyelee Y, Simulian JC, Placenta praevia, placenta accreta and vasa praevia. Obstet Gynecol 2006 Apr; 107(4): 927-4156. Lijoi A, Brady J, Vasa praevia diagnosis and management. J Am Board Fam Pract 2003 Nov-Dec; 16(6):543-857. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 358. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin Perinatol1996; 20:375-80.
    59. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84.60. Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, Bongain A, Benifla J-L, Delfraissy JF, et al. Perinatal HIV-1 transmission. Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the french perinatal co- hort. JAMA 1998;280:55-60.61. Duong T, Ades AE, Gibb DM, Tookey PA, Masters J. Vertical transmission rates for HIV in the British Isles: estimates based on surveillance data. BMJ 1999;319:1227-9.62. Health Protection Agency. Renewing the Focus: HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom in 2002 Annual Report, November 2003. www.hpa.org.uk/infections/topics-az/hiv-and-sti/publications/annual2003/annual2003.htm63. Rodriguez EJ, Spann C, Jamieson D, Lindsay M. Postoperative morbidity associated with cesarean delivery among human immunodeficiency virus-seropositive women. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1108-11.64. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad-Carrascosa A, Serra-Serra V. Post- cesarean section morbidity in HIV-positive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:789-92.65.
    Urbani G, de Vries MM, Cronje HS, Niemand I, Bam RH, Beyer E. Complications associated with cesarean section in HIV-infected patients. Int J Obstet Gynaecol Obstet 2001;74:9-15.
    66. Ratcliffe J, Ades AE, Gibb D, Sculpher MJ, Briggs AH. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 infection: alternative strategies and their cost-effectiveness. AIDS 1998;12:1381-8.67. Mrus JM, Goldie SJ, Weinstein MC, Tsevat J. The cost-effectiveness of elective Cesarean delivery for HIV- infected women with detectable HIV RNA during pregnancy. AIDS 2000;14:2543-52.68. Halpern MT, Read JS, Ganoczy DA, Harris DR. Cost-effectiveness of cesarean section delivery to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. AIDS 2000;14:691-700.69. Chen KT, Sell RL, Tuomala RE. Cost-effectiveness of elective cesarean delivery in human immunodefici- ency virus-infected women (1). Obstet Gynecol 2001;97:161-8.70. Derso A, Boxall EH, Tarlow MJ, Flewett TH. Transmission of HBsAg from mother to infant in four ethnic groups. BMJ 1978;1(6118):949-52.71. Wong VC, Ip HM, Reesink HW, Lelie PN, Reerink-Brongers EE, Yeung CY, et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis-B vaccine and hepatitis-B immunoglobulin. Double-blind randomised placebo-controlled study. Lancet 1984;1:921-6.
    72. Xu Z-Y, Liu C-B, Francis DP. Prevention of perinatal acquisition of hepatitis B virus carriage using vaccine: preliminary report of a randomized, double-blind placebo-controlled and comparative trial. Pediatrics 1985;76:713-18.73. Beasley RP, Trepo C, Stevens CE, Szmuness W. The e antigen and vertical transmission of hepatitis B surface antigen. Am J Epidemiol 1977;105:94-8.74. Lee SD, Tsai YT, Wu TC, Lo KJ, Wu JC, Yang ZL. Role of caesarean section in prevention of mother-infant transmission of hepatitis B virus. Lancet 1998;833-4.75. Pembrey L, Newell ML, Tovo PA. Hepatitis C virus infection in pregnant women and their children. Italian Journal of Gynaecology and Obstetrics 2000;12:21-8.76. Gibb DM, Goodall RL, Dunn DT, Healy M, Neave P, Cafferkey M, et al. Mother-to-child transmission of hepatitis C virus: Evidence for preventable peripartum transmission. Lancet 2000;356:904-7.77. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. BJOG 2001;108:371-7.78. Brown ZA, Selke S, Zeh J, Kopelman J, Maslow A, Ashley RL, et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-15.
    79. Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, Burchett S, Selke S, Berry S, et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991;324:1247-52.80. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of genital herpes in pregnancy. Guideline No. 30. London: RCOG Press; 2002.81. Brocklehurst P, Carney O, Ross E, Mindel A. The management of recurrent genital herpes infection in pregnancy: a poştal survey of obstetric practice. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:791-7.82. Prober CG, Sullender WM, Yasukawa LL, Au DS, Yeager AS, Arvin AM. Low risk of herpes simplex virus infections in neonates exposed to the virus at the time of vaginal delivery to mothers with recurrent genital herpes simplex infections. N Engl J Med 1987;316:240-4.83. Catalano PM, Merritt AO, Mead PB. Incidence of genital herpes simplex virus at the time of delivery in women with known risk factors. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1303-6.84. van Everdingen JJ, Peeters MF, ten Have P. Neonatal herpes policy in The Netherlands. Five years after a consensus conference. J Perinat Med 1993;21:371-5.85. Arvin AM, Hensleigh PA, Prober CG, Au DS, Yasukawa LL, Wittek AE, et al. Failure of antepartum maternal cultures to predict the infants risk of exposure to herpes simplex virus at delivery. N Engl J Med 1986;315:796-800.86. Sakala EP, Andree I. Optimal route of delivery for meningomyelocele. Obstet Gynecol Surv. Apr 1990;45(4):209-12.87. Preis K, Swiatkowska-Freund M, Janczewska I. Spina bifida-a follow-up study of neonates born from 1991 to 2001. J Perinat Med. 2005;33(4):353-6.88. Luthy DA, Wardinsky T, Shurtleff DB, et al. Cesarean section before the onset of labor and subsequent motor function in infants with meningomyelocele diagnosed antenatally. N Engl J Med. Mar 7 1991;324(10):662-6.89. How HY, Harris BJ, Pietrantoni M, et al. Is vaginal delivery preferable to elective cesarean delivery in fetuses with a known ventral wall defect? Am J Obstet Gynecol. Jun 2000;182(6):1527-34.90. Salihu HM, Emusu D, Aliyu ZY, et al. Mode of delivery and neonatal survival of infants with isolated gastroschisis. Obstet Gynecol. Oct 2004;104(4):678-83.91. Puligandla PS, Janvier A, Flageole H, Bouchard S, Laberge JM. Routine cesarean delivery does not improve the outcome of infants with gastroschisis. J Pediatr Surg. May 2004;39(5):742-5.
    92. ACOG Committee Opinion No. 340. Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol. Joule 2006;108(1):235-793. State-of-the-Science Conference Statement Cesarean Delivery on Maternal Request 27-29 March 2006. NIH. Available at http://consensus.nih.gov/2006/2006CesareanSOS027main.htm.94. Schenker JG, Cain JM. FIGO Committee Report. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. Internaţional Federation of Gynecology and Obstetrics. Int J Gynaecol Obstet. Mar 1999;64(3):317-22.95. Lee YM, D'Alton ME. Cesarean delivery on maternal request: maternal and neonatal complications. Curr Opin Obstet Gynecol. Dec 2008;20(6):597-601Kroll L, Twohey L, Daubeney PE, Lynch D, Ducker DA. Risk factors at delivery and the need for skilled resuscitation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;55:175-7.96. Eidelman AI, Schimmel MS, Bromiker R, Hammerman C. Pediatric coverage of the delivery room: an analysis of manpowerutilization. Journal of Perinatology 1998;18:131-4.97. Brass LM, Pavlakis SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery. Effect of hematocrit. Strike 1988; 19: 1466-1469.98. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-405.
    99. Ronsmans C, De Brouwere V, Dubourg D, et al. Measuring the need for life-saving obstetric surgery in developing countries. BJOG. 2004;111:1027-1030. doi: 10.1111/j.1471-0528.2004.00247.100. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. AmJ Obstet Gynecol 1990; 162: 1066-1068.101. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery peak velocity and fetal anemia. 17th Annual meeting of Society of Perinatal Obstetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997.102. Sparic R, Malvasi A, Kadija S, Babovic I, Nejkovic L, Tinelli A. Cesarean myomectomy trends and contro- versies: an appraisal.J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 May;30(9):1114-1123.103. Pergialiotis V, Sinanidis I, Louloudis IE, Vichos T, Perrea DN. Perioperative Complications of Cesarean Delivery Myomectomy: A Meta-analysis.Doumouchtsis SKObstet Gynecol. 2017 Dec;130(6):1295-1303.104. Venturella R, Quaresima P, Micieli M, Rania E, Palumbo A, Visconti F, Zullo F, Di Carlo C. Non-obstetrical indications for cesarean section: a state-of-the-art review.Arch Gynecol Obstet. 2018 Jul;298(1):9-16.105.
    Dagenais C, Lewis-Mikhael AM, Grabovac M, Mukerji A, McDonald SD. What is the safest mode of delivery for extremely preterm cephalic/non-cephalic twin pairs? A systematic review and meta-analyses. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Nov 29;17(1):397.
    106. Hofmeyr GJ1, Barrett JF, Crowther CA. Planned caesarean section for women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 19;(12):CD006553.107. Nilsson C, Lundgren I, Smith V, Vehvilainen-Julkunen K, Nicoletti J, Devane D, Bernloehr A, van Limbeek E, Lalor J, Begley C. Women-centred interventions to increase vaginal birth after caesarean section (VBAC): A systematic review.Midwifery. 2015 Jul;31(7):657-63.108. Dodd JM, Crowther CA, Grivell RM, Deussen AR. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 19;(12):CD004906.109. Clarke M, Savage G, Smith V, Daly D, Devane D, Gross MM, Grylka-Baeschlin S, Healy P, Morano S, Nicoletti J, Begley C. Improving the organisation of maternal health service delivery and optimising childbirth by increasing vaginal birth after caesarean section through enhanced women-centred care (OptiBIRTH trial): study protocol for a randomised controlled trial (ISRCTN10612254). Trials. 2015 Nov 30;16:542.110. West HM, Jozwiak M, Dodd JM.Methods of term labour induction for women with a previous caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 9;6:CD009792.111. Clarke M, Savage G, Smith V, Daly D, Devane D, Gross MM, Grylka-Baeschlin S, Healy P, Morano S, Nicoletti J, Begley C. Improving the organisation of maternal health service delivery and optimising childbirth by increasing vaginal birth after caesarean section through enhanced women-centred care (OptiBIRTH trial): study protocol for a randomised controlled trial (ISRCTN10612254). Trials. 2015 Nov 30;16:542.
    112. Morris JM, Roberts CL, Bowen JR, Patterson JA, Bond DM, Algert CS, Thornton JG, Crowther CA; PPROMT Collaboration. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre- labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):444-113. Yang M, Qin Q, Fang Q, Jiang L, Nie S. Cesarean section to prevent mother-to-child transmission of hepatitis B virus in China: A meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Sep 12;17(1):303.114. Kennedy CE1, Yeh PT, Pandey S, Betran AP, Narasimhan M. Elective cesarean section for women living with HIV: a systematic review of risks and benefits. AIDS. 2017 Jul 17;31(11):1579-1591.115. Livingston EG, Huo Y, Patel K, Tuomala RE, Scott GB, Stek A; P1025 Team of the Internaţional Maternal Pediatric Adolescent AIDS Clinical Trials (IMPAACT) Group. Complications and Route of Delivery in a Lar- ge Cohort Study of HIV-1-Infected Women-IMPAACT P1025. J Acquir Immune Defic Syndr. 2016 Sep 1;73(1):74-82.116. Hunter MI et all, Cervical neoplasia in pregnancy: screeningand management of preinvasive disease. Am J Obstet Gyneco!ogy Vol. 199, lssue 1, Pag 3-9, Iulie 2008.117. Alouini S et al. Cervical cancer complicating pregnancy: of laparoscopic lymphadenectomy Gynecolog Oncology 2008118. Ishioka S et. All, Outcomes of planned delivery delay in pregnant patients with invasive gynecologic cancer. lnt ernational Journal Clinical Oncology-2009, 321-325
    119. Ciortea R, Mihu D. Conduitaobstetricalăînsarcinamultiplă. In: Berceanu C (Ed.). Sarcinamultiplă, Ed. medicală universitară craiova, 2015, 350-373120. Mathai M, Ambersheth S, George A. Comparison of two transverse abdominal incisions for cesarean delivery. Int J GynecolObstet2002;78:47-9.121. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:140.122. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J ObstetGynecol 2016; 214:272?123. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obtaining Valid Consent. Clinical Governance Advice No 6. London: RCOG; 2008 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/obtaining-valid-consent].124. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Presenting Information on Risk. Clinical Governance Advice No. 7. London: RCOG; 2008125.
    Hager RM, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian P, et al. Complications of caesarean deliveries: rates and risk factors. Am J ObstetGynecol2004; 190:428-34.
    126. Naţional Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004.127. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Section. Green-top Guideline No. 45. London: RCOG; February 2007128. Centers for Disease Control and Prevention. Naţional Center for Health Statistics: vital statistics.Available at: http://www.cdc.gov/nchs129. Hall MJ, DeFrances CJ, Williams SN,Golosinskiy A, Schwartzman A. Naţional Hospital Discharge Survey: 2007 summary. Natl Health Stat Report 2010;29:1-20:24.130. Boyle A, Reddy UM. Epidemiology of cesarean delivery. Perinatol2012;36:308-14.131. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence- based surgery for cesarean delivery. Am J ObstetGyne- col2005; 193:1607-17.
    132. Souza JP et al. Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med 2010;8:1-10.133. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107:1460-70.134. Hiller L, Radley S, Mann CH, Radley SC, Begum G, Pretlove ST, et al. Development and validation of a questionnaire for the assessment of bowel and urinary tract symptoms in women. Br J Obstet Gynaecol 2002;109: 413-23.135. Hladunewich M, Karumanchi SA, Lafayette R. Pathophysiology of the clinical manifestations of preeclam- psia. CJASN. 2007;2:543-549. doi: 10.2215/CJN.03761106.136. Wagaarachchi PT, Ashok PW, Narvekar NN, Smith NC, Templeton A. Medical management of late intrauterine death using a combination of mifepristone and misoprostol. BJOG 2002; 109:443-7.137. Silver RM. Fetal death. Obstet Gynecol 2007; 109:153-67.138. Van Mensel K, Claerhout F, Debois P, Keirse MJ, Hanssens M. A randomized controlled trial of misoprostol and sulprostone to end pregnancy after fetal death139. Okuda Y, Kitajima T. Epidural hematoma in a parturient who developed disseminated intravascular coagulation after epidural anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2001; 26:383-4.th. Obstet Gynecol Int 2009; 2009:496320.140. Flenady V, Wilson T. Support for mothers, fathers and families after perinatal death. Cochrane Database Syst Rev 2008 pub2.141. Saflund K, Sjogren B, Wredling R. The role of caregivers after a stillbirth: views and experiences of parents. Birth 2004;31:132-7.
    Conduită1. Schauberger CW, Rooney BL, Beguin EA, Schaper AM, Spindler J. Evaluating the thirty minute interval in emergency cesarean sections. J Am Coll Surg 1994;179:151-5.2. Roemer VM, Heger-Romermann G. [Emergency Cesarean section-basic data]. [German]. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Perinatologie 1992;196:95-9.
    3. Dunphy BC, Robinson JN, Sheil OM, Nicholls JSD, Gillmer MDG. Caesarean section for fetal distress, the interval from decision to delivery, and the relative risk of poor neonatal condition. J Obstet Gynaecol 1991;11:241-4.4. NICE- Naţional Institute for Health and Care Excellence. Caesarean section. Clinical guideline. 23.11.2011. Available at: nice.org.uk/guidance/cg1325. Marchi J, Berg M, Dencker A, Olander EK, Begley C. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obes Rev 2015;16:621 - 386. Ayres-de-Campos D. Obesity and the challenges of caesarean delivery: prevention and management of would complications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:406 - 14.7. Ashwal E, Wertheimer A, Aviram A, Orbach-Zinger S, Yogev Y, Hiersch L. Maternal hemoglobin decline following 'uneventful' cesarean delivery, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2016;29:3061- 30658. Saint Louis H. Cesarean Delivery. Medscape 2018. Available at https://emedicine.medscape.com/article/263424-overview9. Senanayake H. Elective cesarean section without urethral catheterization. J Obstet Gynaecol Res 2005;31:32-7.
    10. Nasr AM, ElBigawy AF, Abdelamid AE, Al-Khulaidi S, Al-Inany HG,Sayed EH. Evaluation of the use vs nonuse of urinary catheterization during cesarean delivery: a prospective, multicenter, randomized control- led trial. J Perinatol 2009;29:416-21.11. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2005;1.12. Moher D, Liberaţi A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. J Clin Epidemiol 2009;62:1006-12.13. Alfirevic Z, Gyte GM, Dou L. Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010;10:CD008726.14. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;199:301.e1-6.15. Gates, S, Brocklehurst, P, and Davis, L. J. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).16.
    Kennedy CE, Yeh TP, Pandey S, Betran A, Narasimhan M. Elective cesarean section for women living with HIV: a systematic review of risks and benefits. AIDS 2017, 31:1579-1591
    17. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1)18. Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005.19. Tully L, Gates S, Brocklehurst P, McKenzie-McHarg K, Ayers S. Surgical techniques used during caesarean section operations: results of a naţional survey of practice in the UK. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bi- ol 2002;102:120-6.20. Naki MM, Api O, Celik H, Kars B, Yasar E, Unal O. Comparative study of Misgav-Ladac and Pfannenstiel- Kerr cesarean techniques: a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:239-44.21. Gedikbasi A, Akyol A, Ulker V, et al. Cesarean techniques in cases with one previous cesarean delivery: comparison of modified Misgav-Ladach and Pfannenstiel-Kerr. Arch Gynecol Obstet 2011;283:711-6.22. Belci D, Kos M, Zoricic D, et al. Comparative study of the " Misgav Ladach " and tradiţional Pfannenstiel surgical techniques for cesarean section. Minerva Ginecol 2007;59:231-40.
    23. Xavier P, Ayres-De-Campos D, Reynolds A, Guimaraes M, Costa-Santos C, Patricio B. The modified Misgav-Ladach versus the Pfannenstiel-Kerr technique for cesarean section: a randomized trial. Acta Ob- stet Gynecol Scand 2005;84:878-82.24. Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD004453.25. Sekhavat L, Dehghani Firouzabadi R, Mojiri P. Effect of expansion technique of uterine incision on maternal blood loss in cesarean section. Arch Gynecol Obstet 2010;282:5-479.26. Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, Siesto G, Loverro G, Bolis P. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques. Am J Obstet Gynecol 2008;199:292.e1-6.27. Jeve YB, Navti OB, Konje JC. Comparison of techniques used to deliver a deeply impacted fetal head at full dilation: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2016;123:337 - 345.28. Kamel A, El-Mazny A, Salah E, Ramadan W, Hussein AM, Hany A. Manual removal versus spontaneous delivery of the placenta at cesarean section in developing countries: a randomized controlled trial and revi- ew of literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(24):3308-3313.29. Waqar F, Nasar R, Fawad A. The comparison of placental removal methods on operative blood loss. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2008 Jul-Sep;20(3):3-5.
    30. Duff P. A simple checklist for preventing major complications associated with cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1393-6.31. Liabsuetrakul T, Peeyananjarassri K. Mechanical dilatation of the cervix at non-labour caesarean section for reducing postoperative morbidity. Cochrane Database Syst Rev 2011;11:CD008019.
    Urmărire şi monitorizare1. Gates, S, Brocklehurst, P, and Davis, L. J. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).2. Brocklehurst P. Randomised controlled trial (PEACH) and meta-analysis of thromboprophylaxis using low- molecular weight heparin (enoxaparin) after caesarean section. J Obstet Gynaecol 2002;22:S52.3. Curtin S, Gregory KD, Korst L, Udin SF. Maternal Morbidity for Vaginal and Cesarean Deliveries, According to Previous Cesarean History: New Data From the Birth Certificate, 2013. Naţional Vital Statistics Reports, Vol. 64 No. 4, May 20, 2015
    4. NICE. Caesarean section. Quality standard. Availbale online at nice.org.uk/guidance/qs32 2013
    Aspecte administrative1. Good practice in consent implementation guide: consent to examination or treatment. London: Department of Health Publications; 2001.2. British Medical Association. Consent tool kit. 5th ed. December 2009. [http://www.bma.org.uk/ethics/consent-and-capacity/consenttoolkit.jsp].3. General Medical Council. Duties of a doctor. Guidance from the General Medical Council. London: General Medical Council; 1995.4. General Medical Council. Seeking patients' consent: the ethical considerations. London: General Medical Council; 19985.
    American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Surgery and patient choice: the ethics of decision making. Obstet Gynecol 2003; 102:1101-6.
    6. Lewsi G, Drife J, editors. Why Mothers Die 1997-1999. The Fifth Report of the Confidenţial Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2001.7. Caesarian section. Clinical guideline April 2004. RCOG Press 2004
    Anexa 41. Naţional Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004.2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obtaining Valid Consent. Clinical Governance Advice No 6. London: RCOG; 20083. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Presenting Information on Risk. Clinical Governance Advice No. 7. London: RCOG; 20084. Hager RM, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian P, et al. Complications of caesarean deliveri- es: rates and risk factors. Am J Obstet Gynecol 2004;190:428-34.5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Section. Green-top Guideline No. 45. London: RCOG; February 20076. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Caesarean section. Consent Advice No 7. London: RCOG; October 2009
    10. ANEXEANEXA 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 - 12 decembrie 2010ANEXA 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019ANEXA 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorANEXA 4. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul operaţiei cezarieneANEXA 5. Obţinerea consimţământului informat pentru operaţia cezariană
    ANEXA 6. Formular de consimţământ informatANEXA 7. Formular operaţie cezarianăANEXA 8. Clasificarea Robson
    Anexa nr. 1Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 - 12 decembrie 2010 Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon", Bucureşti Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Maternitatea "Cuza Voda", Iaşi Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie III, Maternitatea "Elena-Doamna", Iaşi Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie, Oradea Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
    Ana Derumeaux, UNFPA Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetri- că-Ginecologie, Spitalul Universitar, Bucureşti Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III "Elena-Doamna", Iaşi Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Bucureşti
    Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf Ioan", Bucureşti Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Prof. Dr. Bela Szabo, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Anexa nr. 2Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
    Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
    Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 3Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
    Grad A Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel Ia Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate
    Nivel Ib Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput
    Nivel IIa Dovezi obișnuite din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
    Nivel IIb Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
    Nivel III Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute
    Nivel IV Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu
    Anexa nr. 4Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul operaţiei cezariene
    Numele medicamentului Oxitocină
    Indicații Produce contracții ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creșterii vârstei gestaționale și a apariției de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină creșterea frecvenței și intensității contracțiilor uterine; în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor și antidiuretic. fiole de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI
    Doze 5 UI în bolus 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min.Doza poate fi ajustată în funcție de necesități.
    Contraindicații Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentații distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia).
    Interacțiuni Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
    Sarcina și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină; precauție în alăptare
    Atenție! Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicație cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală.

    Numele medicamentului Ampicilină
    Indicații
    Infecții genito-urinare (infecții gonococice, endometrite) Preoperator în profilaxia infecției Endocardita bacteriană
    Doza pentru adulți Adulți 2g i.v./zi (500 mg/ 6 ore)
    Contraindicații Hipersensibilitate cunoscută
    Interacțiuni Poate diminua efectele contraceptivelor orale
    Sarcina Categoria B - De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
    Atenție! Doza trebuie ajustată în cazul disfuncțiilor renale

    Numele medicamentului Metillergometrină
    Indicații Alcaloid care produce contracția tetanică a uterului; fiole de 1 ml/ 0,2 mg. Doza pentru adulți 0,2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea Perioadei III În hipotonia uterină: 0,2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min sau 0,2 ml diluat în 500 ml ser fiziologic și administrat în debitul necesar efectului uterotonic sau 0,2 ml i.m. (efectul apare în 7 min)
    Interacțiuni
    Nu se asociază cu vasoconstrictoarele
    Sarcină și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină și travaliu
    Atenție! Efecte secundare: dozele mari pot provoca greață, vomă, dureri pelviene, hipertensiune arterială trecătoare; injectarea intravenoasă rapidă (în mai puțin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune arterială bruscă (chiar de accidente cerebro- vasculare), parestezii, amețeli, cefalee, tinitus, palpitații, dureri precordiale, dispnee, sudorație; rareori erupții cutanate.

    Numele medicamentului Metotrexat
    Indicații Leucemie limfocitară, coriocarcinom, cancer de sân, de col uterin, testicular, etc. (se folosește obișnuit în asociații polichimioterapice); psoriazis; ca imunodepresiv în transplantul de măduvă și în cazuri selecționate de boli autoimune (artrita reumatoidă, dermatomiozita, granulom Wegener, etc.).Comprimate de 2,5 mgFiole a 1 ml/ 5 mg, 25 mg sau 50 mg
    Doza pentru adulți Oral 15-30 mg/m2 în cure de 5 zile, mai multe săptămâni;Administrarea parenterală 25-75 mg/m^2 o dată sau de două ori pe săptămână, în funcție de natura și severitatea afecțiunii tratate.Produsul se mai poate administra: intramuscular, intratecal și intratumoral.
    Contraindicații Insuficiență renală severă, insuficiență hepatică, hipoplazie medulară; leucopenie, trombocitopenie sau anemie, afecțiuni renale sau hepatice, în boala ulceroasă, colită ulceroasă, în prezența infecției, la copiii mici și la bătrâni.
    Interacțiuni Nu se asociază cu salicilați și alte antiinflamatorii nesteroidiene, sulfamide, antibacteri- ene, andiabetice sau diuretice, tetracicline, cloramfenicol, acid p-aminobenzoic, ca și cu diferite medicamente potential nefrotoxice si hepatotoxice (crește riscul reacțiilor toxice la metotrexat); se vor evita băuturile alcoolice. Sarcina (se va evita concepția în timpul și 3 luni după terminarea tratamentului), perioada de alăptare.
    Sarcina Categoria X - contraindicat în sarcină; precauție în alăptare
    Atenție! Doza trebuie ajustată în cazul disfuncțiilor renale, hepatice, hematologice

    Numele medicamentului Carbetocină
    Indicații Atonie uterină, hemoragie postpartum
    Doza pentru adulți Doză unică de 100 μg i.v
    Contraindicații Hipersensibilitate dovedită, afecțiuni cardiovasculare severe, inducerea travaliului
    Interacțiuni Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
    Sarcina Categoria X - contraindicat în sarcină;
    Atenție! Risc de hipotensiune, aritmii
    Anexa nr. 5Obţinerea consimţământului informat pentru operaţia cezariană Această Anexă oferă sfaturi medicilor privind obţinerea acordului pacientelor pentru a li se efectua operaţia cezariană. Scopul său este de a se asigura că fiecare pacientă care alege această intervenţie primeşte informaţii corecte, suficiente şi adecvate pentru a-şi da un consimţământ informat pentru aceasta. Este ştiut că fiecare problemă potenţială legată de o patologie sau de un tratament are un grad diferit de semnificaţie şi importanţă de la o femeie la alta, în general în funcţie de circumstanţele clinice ale situaţiei fiecăreia. Totuşi, medicii trebuie să fie pregătiţi să discute unele sau chiar toate dintre următoarele probleme cu pacienta şi să noteze în fişa de observaţie că această discuţie a avut loc. Prezentarea incidenţei unui eveniment:
    Termen de utilizat Incidența Echivalent colocvial
    Foarte des 1/1 până la 1/10 Un om din fiecare familie
    Des 1/10 până la 1/100 Un om de pe fiecare stradă
    Mai rar 1/100 până la 1/1.000 Un om dintr-un sat
    Rar
    1/1000 până la 1/10.000 Un om dintr-un orășel
    Foarte rar Sub 1/10.000 Un om dintr-un oraș mare
    Acest tabel este preluat după: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Presenting Information on Risk. Clinical Governance Advice No. 7. London: RCOG; 20081. Numele pacientei2. Numele procedurii propuse: Operaţie cezariană3. Procedura propusă Pacienta trebuie să fie informată că fătul sau feţii se vor naşte pe cale abdominală prin incizia abdomenului şi a uterului. Explicaţi procedura într-o manieră inteligibilă pentru pacientă. Este important ca procedura să fie explicată în conformitate cu ghidurile naţionale. Dacă sunt programate şi alte intervenţii concomitente operaţiei cezariene, de exemplu sterilizarea chirurgicală tubară, şi pentru acestea trebuie obţinut un alt consimţământ informat. Consimţământul pentru sterilizare trebuie obţinut înainte de intrarea pacientei în travaliu, ideal cu câteva săptămâni înainte.4. Beneficiile şi riscurile procedurii Motivaţia operaţiei cezariene: asigurarea celei mai sigure şi/sau rapide metode de naştere în circumstanţele momentului la care se decide intervenţia, astfel încât atât sănătatea mamei cât şi a fătului să se menţină la niveluri optime. Medicii trebuie să explice într-o manieră inteligibilă pentru pacientă care sunt riscurile potenţiale ale acestei intervenţii. Se recomandă ca medicii să explice diferenţiat pe cât posibil complicaţiile majore de cele frecvente. Femeile obeze, sau cu intervenţii chirurgicale anterioare, sau cu alte patologii supra-adăugate trebuie să înţeleagă că riscul de a dezvolta unele complicaţii mai frecvente sau majore sunt mărite în cazul lor. De asemenea, orice intervenţie chirurgicală implică riscurile de infecţie a plăgii şi de tromboembolism.
    Rata complicaţiilor pentru operaţiile cezariene este mare. Rata complicaţiilor este mai mare la cezarienele efectuate în travaliu decât la cele efectuate "la rece" (24% faţă de 16%).(1,4,5) De asemenea, rata complicaţiilor este mai mare la cezarienele efectuate la dilataţie aproape completă sau completă decât la cezarienele efectuate la debutul travaliului (33% faţă de 17%).(1,4,5)
    5. Complicaţii majore Complicaţiile majore includ:(9)
    Materne Complicație Frecvența apariției (%) Colocvial
    Histerectomie 0,7 - 0,8 Mai rar
    Necesitatea unei intervenții chirurgicale ulterioare, inclusiv chiuretajul uterin 0,5 Mai rar
    Leziuni ale vezicii urinare 0,1 Rar
    Leziuni ureterale 0,03
    Rar
    Deces Rată 1/12.000 Foarte Rar
    Sarcini viitoare Risc crescut de ruptură uterină în cursul unor sarcini/nașteri viitoare Până la 0,4 Mai rar
    Sarcină oprită în evoluție 0,4 Mai rar
    Risc crescut de placenta praevia și accreta la sarcinile viitoare 0,4 - 0,8 Mai rar
    6. Complicaţii frecvente Complicaţiile frecvente materne includ:– Persistenţa plăgii şi dureri abdominale în primele câteva luni după operaţie (des)– Riscul crescut de operaţie cezariană la sarcinile următoare (foarte des).– Reinternare (des)– Hemoragie (mai rar)– Infecţie (des) Complicaţiile frecvente fetale sunt reprezentate de dilaceraţii fetale (des). Este de aşteptat ca atât complicaţiile majore cât şi cele mai frecvente să apară cu o prevalenţă mai mare la cezarienele efectuate de urgenţă decât la cele programate, în ciuda antibioterapiei profilactice şi a tromboprofilaxiei, care sunt efectuate astăzi de rutină pentru a minimiza încă frecventele şi uneori importantele riscuri de infecţie şi tromboembolism postoperatorii.7. Alte proceduri ce ar putea deveni necesare în cursul acestei intervenţii:– 
    Transfuzia de sânge sau derivate
    – Alte proceduri:– Leziuni la nivelul vezicii urinare şi repararea acestora– Intervenţii la nivelul unor vase mari de sânge– Chistectomie ovariană, ovarectomie sau anexectomie ca urmare a patologiei descoperite intraoperator– Histerectomie.
    8.
    Ce ar putea implica această intervenţie, beneficiile şi riscurile oricărei alte metode alternative de tratament, inclusiv lipsa oricărui tratament Ce implică (ce înseamnă) aceasta intervenţie - naşterea copilului sau a copiilor precum şi a placentei sau a placentelor printr-o intervenţie deschisă, printr-o incizie abdominală şi una uterină. Ambele incizii sunt de obicei transversale. Dacă o laparotomie mediană sau o incizie uterină clasică sunt luate în considerare, femeia trebuie informată cu privire la motive şi la riscurile adiţionale. Motivele operaţiei cezariene trebuiesc discutate. O femeie gravidă conştientă şi bine informată poate alege lipsa oricărui tratament, adică să refuze operaţia cezariană, chiar dacă aceasta este în detrimentul sănătăţii sale sau a fătului. O notă trebuie realizată şi înregistrată în foaia de observaţie privind informaţiile oferite femeii înainte de intervenţie.
    9. Anestezia Pacienta trebuie să fie informată cu privire la tipul de anestezie planificat pentru dânsa, precum şi să i se ofere ocazia de a o discuta în detaliu cu medicul anestezist înaintea intervenţiei. Trebuie însă avut în vedere faptul că unele patologii ale sarcinii sau alte patologii preexistente acesteia pot creşte atât riscul anestezic cât şi cel operator.10. Declaraţia pacientei: proceduri ce nu trebuiesc efectuate fără a fi discutate în prealabil sau explicate aparţinătorilor în cazul în care pacienta nu este conştientă sau nu are discernământ Alte proceduri care ar putea fi efectuate la momentul intervenţiei actuale, precum o chistectomie ovariană sau o ovarectomie, trebuiesc discutate în prealabil şi notate doleanţele pacientei. Pentru aceste intervenţii adiţionale trebuie obţinut un consimţământ informat separat, sau adaptat consimţământul operaţiei cezariene în sensul adăugării datelor privind intervenţiile adiţionale şi consimţământul informat pentru acestea.
    Anexa nr. 6Formular de consimţământ informat Formular de consimţământ în vederea operaţiei cezarieneAcest document reprezintă o anexă a foii de observaţie a pacientului şi face astfel parte din aceasta.
    Subsemnata .......... domiciliată în .......... legitimat cu B.I/C.I. seria .......... nr........... în calitate de:1. Pacientă internată în secţia ..............2. Reprezentant legal al minorei .......... în vârstă de .......... ani3. Aparţinător (soţ, frate, soră, fiu - în cazul în care pacienta este în incapacitate de a decide) al pacientei .......... internată în secţia .......... sunt de acord cu efectuarea operaţiei cezariene. Natura şi scopul, beneficiile şi riscurile efectuării/neefectuării acestei operaţii, precum şi alternativele, mi-au fost explicate pe înţelesul meu de către Dr. .......... , pe care îl accept şi îl numesc medicul meu curant.Diagnostic şi procedură Următoarele aspecte mi-au fost explicate în termeni generali şi am înţeles:– Am fost diagnosticată cu: ..........– Tipul procedurii este operaţia cezariană.– 
    Scopul procedurii este:..........
    Mi s-au prezentat riscurile asociate unui act chirurgical major:– infecţie,– reacţie alergică,– dehiscenha plăgii,– hemoragii importante,– pierderea unui organ sau a funcţiei sale,– paralizie,
    – leziuni cerebrale,– stop cardio-vascular,– deces;
    riscurile specifice operaţiei cezariene:– lezări ale vezicii urinare, tractului urinar,– lezarea pachetului vasculo nervos hipogastric,– leziuni ale plangeului pelvin,
    – traumatism fetal,
    precum şi implicaţiile intervenţiei chirurgicale asupra sarcinilor ulterioare:– risc de placentă anormal inserată,– obligativitatea efectuării operaţiei cezariene la viitoarele sarcini în caz de incizie corporeală,– riscul unor tulburări de ciclu ulterioare, de scăderea şanselor de a rămâne însărcinată (până la infertilitate),– riscul unei viitoare sarcini anormale prin localizarea pe cicatricea de cezariană.
    Declar că sunt conştientă de aceste riscuri şi le accept, întrucât scopul intervenţiei este spre binele meu şi al fătului.
    În cazul în care în timpul intervenţiei chirurgicale apar situaţii şi/sau condiţii neprevăzute, care impun proceduri suplimentare faţă de cele descrise mai sus (inclusiv transfuzia), solicit şi accept ca Dr. şi echipa medicală cu care colaborează să acţioneze în baza pregătirii lor profesionale, în interesul meu personal şi spre binele fătului. De la acest accept pot face excepţie: ................ Ca urmare, înţeleg necesitatea acestei operaţii pe care doresc să o efectuez şi recunosc ca nu mi se pot da garanţii sau asigurări în ceea ce priveşte rezultatul final, acceptând şi înţelegând că medicina nu este o ştiinţă exactă. În consecinţă şi în condiţiile precizate în acest formular, îmi dau liber şi în cunoştinţă de cauză consimţământul în vederea efectuării operaţiei cezariene. Declar că sufăr/nu sufăr de o afecţiune psihică. Dacă da, aceasta este: ............. Declar că sufăr/nu sufăr de o boală transmisibilă sexual. Dacă da, aceasta este: ............. şi am fost informată cu privire la riscurile adiţionale implicate de această boală în evoluţia mea şi a copilului meu născut prin această operaţie cezariană. Am înţeles beneficiile şi riscurile operaţiei de cezariană ce urmează să mi se facă şi sunt de acord/nu sunt de acord cu efectuarea acesteia. Solicit/Nu doresc sterilizarea chirurgicală concomitent cu efectuarea operaţiei cezariene. În cazul apariţiei în timpul procedurii a unei complicaţii ce necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă, sunt de acord/nu sunt de acord ca aceasta să se efectueze în conformitate cu decizia medicului curant. Doresc/nu doresc să fiu informată în continuare cu privire la starea de sănătate a mea şi a copilului meu născut prin această operaţie cezariană. Sunt de acord/Nu sunt de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea unor materiale biologice (cum ar fi de exemplu, placenta) pentru efectuarea unor investigaţii medicale. Sunt de acord/Nu sunt de acord cu distrugerea acestor materiale biologice atunci când acestea nu mai sunt necesare şi nu voi reclama nici un drept de proprietate asupra acestora. Sunt de acord/Nu sunt de acord cu fotografieri, filmări ale operaţiei în scopuri educative şi/sau ştiinţifice, precum şi cu publicarea acestora, însă fără a mi se dezvălui identitatea. Înţeleg că operaţia are loc într-un centru universitar şi sunt de acord/nu sunt de acord cu prezenţa în sala de operaţie a unor medici şi studenţi la medicină în scop educativ. Declar că am fost informată cu privire la drepturile şi obligaţiile generale ale pacientului internat şi mă oblig să le respect întocmai. Declar că am fost informată cu privire la dreptul meu de a solicita o a doua opinie medicală. Certific că am citit, am înţeles şi accept pe deplin cele de mai sus şi ca urmare le semnez. Semnătura pacientului/reprezentantului legal*1).... .......... *1) Se vor nota datele de identitate ale acestuia, gradul de rudenie, precum şi datele împuternicirii de reprezentare în cazul tutorilor. Ziua .......... Luna .......... Anul .......... Subsemnatul .........., în calitate de martor, confirm că prezentul formular de consimţământ a fost completat în prezenţa mea şi semnat de pacient fără ca asupra lui să se fi exercitat vreo constrângere. Semnătura martorului .......... Ziua .......... Luna .......... Anul ..........
    Anexa nr. 7 Formular operaţie cezariană Nr. condică operaţii .......... din ziua .......... luna .......... anul 20 .......... ora ..........: .......... Nr. condică naşteri .......... Nr. condică nou-născuţi .......... Nume .......... Prenume ............. Vârsta .......... ani Internată în ziua .......... luna .......... anul 20 .......... ora ..........: .......... Nr. foii de observaţie .......... Operaţie ............................... Operatori ............................. Indicaţia principală ................... Indicaţii secundare1. .....................
    2. .....................3. .....................4. .....................
    Urgenţă [ ] Da [ ] Nu Preoperator au fost efectuate[ ] Evaluare obstetricală (materno-fetală) [ ] Consult ATI [ ] Consimţământ informat [ ] Cateterizarea vezicii urinare Toaleta abdomenului şi a zonei de incizie cu [ ] Clorhexidină [ ] Betadină [ ] Alcool iodat [ ] Altceva .......... Anestezie [ ] Loco-regională [ ] De conducere [ ] Generală IOT Incizia iterativă a peretelui abdominal [ ] Da, cu excizia vechii cicatrici [ ] Da, fără excizia vechii cicatrici [ ] Nu
    Incizia peretelui abdominal [ ] Joel-Cohen [ ] Pfannenstiel [ ] Laparotomie mediană [ ] Alta: descriere: .......... Incizia ţesutului subcutanat [ ] Instrumentală [ ] Minimă cu bisturiul, apoi dilacerare digitală Deschiderea drepţilor abdominali [ ] Prin secţionare [ ] Prin depărtare Abordarea vezicii urinare[ ] Fără decolare, dar cu incizia peritoneului la distanţă de aceasta [ ] Decolarea vezicii [ ] Fără decolare, cu dilacerarea digitală a peritoneului La deschiderea cavităţii peritoneale se constată [ ] Uter gravid cu segmentul inferior [ ] Format [ ] Neformat [ ] Altceva: .......... Aderenţe [ ] Nu [ ] Da: descriere: .......... Incizia peritoneului vezicouterin [ ] Nu [ ] Da Prelungită: [ ] Digital DInstrumental Incizia uterului [ ] Segmento-transversală [ ] Medio-corporeală [ ] În T Extensia inciziei uterine [ ] Digitală [ ] Instrumentală Incidente [ ] Nu [ ] Da: descriere: ..........................................
    Abord transplacentar [ ] Da [ ] Nu Extracţia fătului [ ] Manuală [ ] Prin aplicare de forceps [ ] Vacuum extracţie Extracţia fătului din prezentaţie [ ] Craniană tipul: .......... [ ] Pelviană tipul: .......... [ ] Alta tipul: .......... Sexul fătului [ ] Masculin [ ] Feminin [ ] Hermafrodit Starea fătului [ ] Viu: greutate .......... g lungime .......... cm APGAR: .......... [ ] Mort: greutate .......... g lungime .......... cm Pensare, secţionare cordon ombilical Recoltare sânge ombilical pentru celule stem [ ] Da [ ] Nu Recoltare segment ombilical pentru celule stem [ ] Da [ ] Nu Îngrijiri fetale [ ] Dezobstrucţie oro-traheală [ ] Predare medicului neonatolog Prevenţia atoniei uterine [ ] Derivate de secară cornută [ ] Oxitocin [ ] Carbetocin [ ] Altceva: ..........
    Extracţia placentei [ ] Tracţiune controlată pe cordon [ ] Extracţie manuală [ ] Extracţie instrumentală [ ] Nu s-a efectuat Descriere placentă Greutate .......... g Formă .......... Localizare .......... Cordon Lungimea .......... cm [ ] Inserat central [ ] Inserat paracentral [ ] Altă localizare .......... Control uterin [ ] Manual [ ] Instrumental Placenta a fost trimisă la examen histo-patologic [ ] Da [ ] Nu Uterul [ ] Nu a fost exteriorizat [ ] A fost exteriorizat Histerorafie [ ] Un strat [ ] Două straturi cu fire: [ ] Lent resorbabile [ ] Neresorbabile [ ] Altele: .......... Lavaj peritoneal [ ] Da [ ] Nu Închiderea peritoneului visceral şi parietal: [ ] Doar visceral [ ] Doar parietal [ ] Ambele [ ] Nici unul Închiderea peritoneului cu fire [ ] Lent resorbabile [ ] Resorbabile [ ] Altele: ..........
    Închiderea aponevrozei cu fire [ ] Lent resorbabile [ ] Neresorbabile realizată: [ ] În sutură continuă [ ] Cu fire separate Drenaj [ ] Douglas [ ] Supraaponevrotic [ ] Subaponevrotic [ ] Altă localizare: .......... Drenaj exteriorizat prin [ ] Contraincizie la nivelul .......... [ ] Plagă Capitonaj [ ] Da cu fire: [ ] Lent resorbabile [ ] Resorbabile [ ] Nu Închiderea tegumentului [ ] Fire lent resorbabile [ ] Fire neresorbabile [ ] Fire separate [ ] Intradermică [ ] Pansament [ ] Exprimare conţinut uterin [ ] Toaletă vulvovaginală Sondaj vezical [ ] Urină clară [ ] Altceva: ...................... Intervenţii asociate [ ] Nu [ ] Da: descriere: .........................
    Anexa nr. 8Clasificarea Robson
    Grup Populație obstetricală
    1 Femei nulipare cu sarcină cu făt unic în prezentație craniană, vârstă gestațională ≥37 săptămâni, în travaliu spontan
    2 Femei nulipare cu sarcină cu făt unic în prezentație craniană, vârstă gestațională ≥37 săptămâni, care au avut fie travaliu indus, fie operație cezariană înainte de debutul travaliului
    2a Travaliu indus
    2b Cezariană în pretravaliu
    3 Femei multipare fără cezariană în antecedente, cu sarcină cu făt unic în prezentație craniană, vârstă gestațională ≥37 săptămâni, în travaliu spontan
    4 Femei multipare fără cezariană în antecedente, cu sarcină cu făt unic în prezentație craniană, vârstă gestațională ≥37 săptămâni, care au avut fie travaliu indus, fie operație cezariană înainte de debutul travaliului
    4a Travaliu indus
    4b Cezariană în pretravaliu
    5 Femei multipare cu cel puțin o operație cezariană în antecedente, cu sarcină cu făt unic în prezentație craniană, vârstă gestațională ≥37 săptămâni
    5a Cu o cezariană în antecedente
    5b Cu două sau mai multe cezariene în antecedente
    6 Toate femeile nulipare cu sarcină cu făt unic - prezentație pelviană
    7 Toate femeile multipare cu sarcină cu făt unic în prezentație pelvină, inclusiv femeile cu cezariană în antecedente
    8 Toate femeile cu sarcină multiplă, inclusiv femeile cu cezariană în antecedente
    9 Toate femeile cu sarcină cu făt unic în prezentație transversă sau oblică, inclusiv femeile cu cezariană în antecedente
    10 Toate femeile cu sarcină cu făt unic în prezentație craniană, vârstă gestațională < 37 săptămâni, inclusiv femeile cu cezariană în antecedente
    ------





    Se încarcă informațiile conexe fiecărui articol!