Doriţi o formă actualizată, la zi (03.07.2020), a acestui act? Cumpăraţi acum online, rapid şi simplu actul (varianta PDF) sau alegeţi un abonament!
GHID din 9 august 2019privind asistenţa naşterii în prezentaţia pelviană
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019Data intrării în vigoare 10-09-2019


    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
    Editor: Prof. Dr. Claudiu Mărginean (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.CUPRINS1. Introducere2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5.
    Evaluare şi diagnostic5.1. Diagnosticul prezentaţiei pelviene5.2. Calea de naştere5.2.1. Consilierea pacientei5.3. Indicaţii pentru operaţia cezariană electivă5.4. Naşterea pe cale vaginală
    6. Conduită6.1. Dirijarea naşterii în prezentaţia pelviană
    6.2. Atitudinea în naşterea prematură şi gemelară în prezentaţie pelviană
    7. Urmărire şi monitorizare8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. AnexeAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 - 12 decembrie 2010Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 4. Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în cazul prezentaţiei pelviene
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2010) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Szabo Bela Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Bogdan Marinescu Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Profesor Dr. Gabriel Bănceanu Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai HorgaMembrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)
    Coordonator Profesor Dr. Szabo Bela Scriitor Conferenţiar Dr. Lucian PuşcaşiuMulţumiri Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul: Profesor Dr. Florin Stamatian Profesor Dr. Mircea Onofriescu Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie. Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.
    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte
    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
    Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019) Coordonator Profesor Dr. Claudiu Mărginean Scriitor Dr. Ovidiu Grama Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Răzvan Socolov Conferenţiar Dr. Dominic IliescuABREVIERI AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare) CA - Circumferinţa abdominală cca - Circa cm - Centimetru CTG - Cardiotocografie DBP - Diametrul biparietal f - Fiolă g - Grame GTE - Grupul Tehnic de Elaborare GTR - Grupul Tehnic de Revizie HTAIS - Hipertensiune arterială indusă de sarcinăi.v. - Intravenos min - Minut ml - Mililitru mUI - Mili Unităţi internaţionale ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite p.e.v. - Perfuzie endovenoasă pic - Picături pH - Potenţial de hidrogen SUA - Statele Unite ale Americii
    UI - Unităţi internaţionale UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE Prezentaţia pelviană este acea varietate de aşezare longitudinală în care fătul se prezintă la strâmtoarea superioară cu polul său caudal. (1) Naşterea în prezentaţia pelviană reprezintă cca 3-4% din totalul de naşteri, dar frecvenţa acesteia variază în funcţie de vârsta gestaţională. Astfel, la o vârstă gestaţională mai mică de 28 săptămâni de amenoree incidenţa este în jur de 25%, după care scade treptat astfel încât la naşterile la termen incidenţa naşterii în prezentaţia pelviană este de numai 1-3%. (1) Factorii predispozanţi pentru prezentaţia pelviană sunt, în general, aceia care împiedică culbuta:– prematuritatea,– sarcina multiplă,– malformaţii uterine,– fibroamele uterine,– 
    sinechiile uterine,
    – uterul hipoplazic,– uterul cu tonus scăzut,– polihidramniosul,– placenta praevia,– malformaţiile fetale.
    Incidenţa malformaţiilor fetale la feţii născuţi prematur în prezentaţie pelviană este de 17%, iar la termen este de 9%. (1) Clasificare: Prezentaţia pelviană poate fi completă sau decompletă.
    În prezentaţia pelviană completă (20-30%) atât coapsele, cât şi genunchii sunt în poziţie flectată. (1) Prezentaţia pelviană decompletă poate fi de trei feluri:– prezentaţia pelviană decompletă modul feselor (50-70%): coapsele sunt flectate, iar genunchii sunt în extensie (1)– prezentaţia pelviană decompletă modul genunchilor: coapsele sunt în extensie, iar genunchii în flexie– prezentaţia pelviană decompletă modul picioarelor la care atât coapsele, cât şi genunchii sunt în extensie. Ultimele două varietăţi sunt rare şi se găsesc numai la feţii foarte mici. Conform concepţiei obstetricii clasice, prezentaţia pelviană fiind o varietate de aşezare longitudinală, se consideră a fi o prezentaţie eutocică. Naşterea în prezentaţia pelviană se consideră o naştere eutocică, dar cu mare potenţial spre evoluţie distocică, în primul rând din punctul de vedere al prognosticului fetal. (1) Din punctul de vedere al prognosticului fetal, naşterea în prezentaţia pelviană are un moment critic, şi anume degajarea craniului din urmă. De-a lungul istoriei, s-au imaginat o serie de manevre care aveau ca scop îmbunătăţirea prognosticului fetal, majoritatea dintre ele însă dovedindu-se mai mult nocive decât benefice pentru făt. Pentru a elimina momentul critic legat de degajarea craniului din urmă şi pentru evitarea traumatismului obstetrical legat de manevrele obstetricale, pentru prima dată în SUA în anul 1959 a fost recomandată operaţia cezariană de rutină în vederea scăderii morbidităţii fetale şi materne, (2) dar cu toate acestea în anul 1970 numai 14%, iar în anul 1975 numai 22% dintre prezentaţiile pelviene au fost rezolvate prin operaţie cezariană, (3) urmând ca la sfârşitul secolului XX şi în special la începutul secolului XXI să asistăm la o creştere semnificativă a frecvenţei operaţiei cezariene în managementul naşterii în prezentaţie pelviană, cu precădere în urma apariţiei rezultatelor unui studiu randomizat Term Breech Trial. (4) Astfel în anul 2003, deja 87,5% din naşteri în prezentaţie pelviană au fost finalizate prin operaţie cezariană. (8) Apariţia rezultatelor studiului multicentric randomizat condus de Hannah, (4) a avut un impact major asupra atitudinii obstetricienilor faţă de atitudinea terapeutică în asistenţa naşterii în prezentaţie pelviană şi a reaprins discuţiile privind modalitatea de naştere în prezentaţia pelviană chiar şi în ţările care aveau deja un protocol aprobat pe plan naţional în acest sens. (5,40,41,42) La un an după apariţia acestui studiu atât American College of Obstetricians and Gynecologists, (6) cât şi Cochrane Database of Systematic Revue (7) au preluat recomandarea ca operaţia cezariană să fie modalitatea generală de terminare a naşterii în cazul prezentaţiei pelviene. Un fenomen asemănător s-a produs şi la nivelul unor societăţi similare din Uniunea Europeană, de exemplu în Olanda (8), dar totodată au apărut şi voci critice la adresa acestui studiu, (9-15) şi servicii care nu au adoptat principiul "operaţia cezariană - standard de aur în naşterea în prezentaţia pelviană". (16-17) Rezultatele acestea depind şi de gradul de dezvoltare al sistemului sanitar dintr-o ţară, deoarece în ţările dezvoltate cu morbiditate şi mortalitate neonatală scăzută morbiditatea reprezentată prin patologia naşterii prin prezentaţie pelviană reprezintă o parte destul de însemnată, iar morbiditatea maternă este aproape la fel de scăzută atât după naştere pe cale vaginală sau prin operaţie cezariană, lucru care nu se poate afirma în cazul ţărilor cu grad de dezvoltare mai scăzut. În elaborarea unui ghid privind modul de naştere în prezentaţia pelviană este foarte dificil să se respecte regulile medicinii bazate pe dovezi, deoarece nu există suficiente studii randomizate, din motive etice şi medico-legale. Până în momentul de faţă există trei asemenea studii, (4,18,19) toate dintre ele pe un număr limitat de cazuri, dintre care Term Breech Trial cuprinde lotul cel mai numeros, 2088 de cazuri, iar rezultatele acestor studii sunt destul de contradictorii.
    Cu toate acestea elaborarea unui consens privind naşterea în prezentaţie pelviană este foarte necesar, deoarece datele din literatură, bazate în general pe studii observaţionale arată că rezultatele peri- şi neonatale depind într- o foarte mare măsură de selecţia corectă a cazurilor cu risc crescut care necesită operaţie cezariană, cât şi de experienţa echipei care asistă naşterea. (20-30) Studiile efectuate privind dezvoltarea ulterioară a copiilor născuţi în prezentaţie pelviană arată că nu există diferenţe între copii în funcţie de calea de naştere, nici în morbiditate nici în mortalitate şi nici în dezvoltarea psihomotorie. Există însă o diferenţă mică în privinţa morbidităţii precoce, aceasta fiind mai scăzută la feţii născuţi prin operaţia cezariană. (4,31,32)
    2. SCOP Acest document conţine consensul privind conduita la naştere în prezentaţia pelviană, cât şi criteriile de selecţie a cazurilor cu risc crescut la care se indică operaţie cezariană ca modalitate de naştere şi nu se referă la îngrijirile pre- şi postnatale. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– 
    aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, pe care practicienii ar trebui să le aibă în vedere indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Revederea datelor din literatura internaţională. S-au selectat studiile dublu-orb randomizate controlate (puţine la număr) şi studii observaţionale ca şi reviziile sistematice ale literaturii de specialitate. S-au urmărit publicaţiile în limba engleză, germană, română cât şi protocoalele terapeutice ale diferitelor societăţi de obstetrică şi ginecologie din SUA, Germania, Anglia, Ungaria, cât şi comentariile legate de acestea. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 10 - 12 decembrie 2010. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, fără atribuirea unui ordin de ministru la acel moment.
    3.2. Principii Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3.3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic– Conduita (prevenţie şi tratament)– Urmărire şi monitorizare– Aspecte administrative.
    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC5.1. Diagnosticul prezentaţiei pelviene
    StandardMedicul trebuie să precizeze diagnosticul prezentației pelviene prin: - examen clinic obstetrical și/sau - examen ecografic obstetrical.B
    ArgumentareExamenul clinic obstetrical permite identificarea varietății prezentației pelviene. Examenul ecografic obstetrical permite: - excluderea deflexiei primitive a craniului - diagnosticul unor malformații fetale- efectuarea biometriei fetale pentru aprecierea greutății fetale și diagnosticul unei greutăți fetale estimate mari, pe baza următoarelor criterii: diametrul biparietal (DBP) >9,8 cm, circumferința abdominală (CA) >35 cm, greutate estimată >3.800 g (9,34)III
    OpțiunePentru evaluarea bazinului osos matern medicul poate opta pentru examen radiologic sau imagistică prin rezonanță magnetică.B
    ArgumentareEvaluarea clinică este considerată cea mai adecvată pentru evaluarea bazinului osos la alegerea căii de naștere. O serie de studii radiologice nu au putut dovedi valoarea radiopelvimetriei în selectarea femeilor cu șanse superioare de succes în proba de naștere. Într-un trial clinic randomizat, evaluarea bazinului prin imagistică prin rezonanță magnetică s-a asociat cu un număr mai scăzut de operații cezariene de urgență. (9,35)III
    5.2. Calea de naştere
    StandardMedicul trebuie să decidă, individualizat, la fiecare pacientă cu făt/feți în prezentație pelviană calea optimă de naștere.A
    ArgumentarePrognosticul nașterii în prezentație pelviană depinde într-o foarte mare măsură de selecția corectă a cazurilor, respectiv care vor fi cazurile unde se poate propune nașterea pe cale vaginală. Nașterea pe cale vaginală este mai sigură în prezența unui obstetrician experimentat. Sălile de naștere cu personal neexperimentat trebuie să informeze pacientele despre acest risc și dacă este posibil, să trimită aceste paciente în centre cu experiență/ierarhie superioară. (68) Într-o analiză a trialurilor clinice randomizate privitoare la rezultatele perinatale în nașterea în prezentație pelviană s-a decelat că mortalitatea perinatală și cea neonatală, precum și morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse în grupul pacientelor cu operație cezariană programată pentru făt în prezentație pelviană. (4,7) O analiză la 2 ani efectuată în centrele care au contribuit la Term Breech Trial a arătat că la copii nu mai existau diferențe semnificative statistic între cele 2 căi de naștere în privința supraviețuirii sau retardului în dezvoltarea neuro-motorie.(31)Ia
    5.2.1. Consilierea pacientei
    Standard
    Medicul trebuie să ofere consiliere pacientei cu făt/feți în prezentație pelviană.E
    StandardÎn cadrul consilierii medicul trebuie să ofere informații despre: - cele două posibilități de naștere, pe cale vaginală sau naștere prin cezariană; - avantajele materne și fetale ale celor două modalități de naștere; - complicațiile posibile în funcție de calea de naștere.A
    ArgumentareÎntr-o analiză a trialurilor randomizate privitoare la rezultatele perinatale în nașterea în prezentație pelviană s-a decelat că mortalitatea perinatală și cea neonatală, precum și morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse în grupul pacientelor cu operație cezariană programată,pentru făt în prezentație pelviană. (4,7,62,64) Morbiditatea și mortalitatea fetală precoce sunt mai reduse după nașterea prin operație cezariană comparativ cu calea vaginală, (4,29,37-39,67) dar nu există dovezi care să ateste că pe termen lung dezvoltarea copiilor născuți în prezentație pelviană este influențată de calea de naștere. (29,39-41,63) o analiză la 2 ani efectuată în centrele care au contribuit la Term Breech Trial a arătat că la copii nu mai existau diferențe statistic semnificative între cele 2 căi de naștere în privința supraviețuirii sau retardului în dezvoltarea neuro-motorie. (31) Operația cezariană nu generează riscuri pentru sănătatea ulterioară a femeii pe termen lung, dacă nu considerăm alte sarcini. (35,42-45) Cu toate acestea, efectele pe termen lung ale operației cezariene trebuie luate în considerare: riscul de dehiscență a cicatricei uterine în cazul unei viitoare sarcini, riscul mai mare de repetare a operației cezariene la o viitoare sarcină, riscul de placenta accreta. Chiar dacă în prezent nu există studii randomizate care să evalueze aceste riscuri cu acuratețe, potențialele efecte asupra mortalității fetale și asupra morbidității materne grave sunt de luat în considerare. (35)Ia
    5.3. Indicaţii pentru operaţia cezariană electivă
    StandardÎn caz de sarcină cu făt în prezentație pelviană, medicul trebuie să o finalizeze prin operație cezariană în următoarele circumstanțe: - legate de prezentația pelviană ca atare - deflexia primară a craniului fetal - greutate fetală apreciată mare, estimată la peste 3.800 grame - procidența de cordon ombilical - prematuritatea - în funcție de viabilitatea fetală, paritate, vârsta mamei și alți factori obstetricali - retard de creștere intrauterină (greutate fetală estimată sub percentila 10 sau sub 2.000 grame) - Patologie maternă sau fetală în care nașterea pe cale vaginală nu este compatibilă/permisă sau este contraindicată. Prolabarea de cordon este o indicație de operație cezariană de urgență.C
    ArgumentareDeoarece toate aceste situații se asociază cu rezultate reproductive nefavorabile în caz de tentativă de naștere pe cale vaginală. Se pare că operația cezariană poate preveni un traumatism obstetrical sau o asfixie gravă, de altfel rare în cazul în care nașterea pe cale vaginală este corect condusă.(9,35,42) Prezentația pelviană se asociază cu risc mai mare de prolabare de cordon ombilical decât prezentațiile cefalice, ce constituie o indicație de operație cezariană de urgență.(42) Un făt cu retard de creștere intrauterină și suferință fetală cronică are o șansă mai mare să dezvolte acidoză metabolică pe durata travaliului, din cauza compromiterii pre-existente a funcției placentare, având astfel o toleranță mai redusă la hipoxia din travaliu. (42) Pacientele trebuie informate că operația cezariană pentru prezentație pelviană în travaliul spontan prematur, la mai puțin de 26 de săptămâni, nu constituie o recomandare de rutină. (68)IV
    5.4. Naşterea pe cale vaginală
    StandardÎn lipsa indicațiilor pentru operația cezariană electivă, medicul trebuie să ofere proba de naștere pacientei cu făt în prezentație pelviană, care după consiliere informată adecvată alege calea de naștere vaginală.B
    ArgumentareStudiile efectuate privind dezvoltarea ulterioară a copiilor născuți în prezentație pelviană arată că nu există diferențe între copii în funcție de calea de naștere, nici în morbiditate nici în mortalitate și nici în dezvoltarea psihomotorie. Există însă o diferență mică în privința morbidității precoce, aceasta fiind mai scăzută la feți născuți prin operația cezariană. (4,31,32,63) Un studiu publicat în Franța arată că în unitățile care aveau adoptat un protocol de selecționare și conduită terapeutică pentru nașterea în prezentație pelviană, rata complicațiilor materne și fetale a fost mai scăzută comparativ cu unitățile care nu aveau un asemenea protocol. (33)III
    6. CONDUITĂ6.1. Dirijarea naşterii în prezentaţia pelviană
    OpțiuneMedicul poate opta pentru inducția travaliului în caz de prezentație pelviană dacă examenul clinic atestă o situație favorabilă pentru nașterea pe cale vaginală.B
    ArgumentareCu toate că unele studii efectuate pe grupuri mici de paciente raportează un bun profil de siguranță, inducția travaliului cu oxitocină în caz de prezentație pelviană nu se recomandă. (35,36,42,65) Utilizarea oxitocinei în dirijarea travaliului în caz de prezentație pelviană este controversată. Augmentarea travaliului a fost utilizată în 74% din cazurile înrolate în studiul PREMODA, iar în 9% din paciente travaliul a fost indus cu oxitocină (vezi Anexa 4). (41)III
    Recomandare
    Se recomandă medicului să indice augmentarea dinamicii uterine în completarea eforturilor expulzive materne.B
    ArgumentareAugmentarea travaliului este recomandată pentru facilitarea expulziei. (41)III
    StandardMedicul trebuie să păstreze integritatea membranelor amniocoriale cât se poate de mult, iar inducerea travaliului și ruperea precoce a membranelor este contraindicată.B
    ArgumentarePentru prevenirea prolapsului de cordon ombilical și pentru a nu grăbi expulzia înainte de dilatație completă. (42)III
    StandardMedicul trebuie să efectueze operația cezariană în caz de lipsă de progresiune a prezentației, în orice fază a perioadei a II-a a travaliului.C
    ArgumentareÎn caz de lipsă de progresiune a travaliului, dilatație mai mică de 0,5 cm/oră în faza activă și lipsa de progresiune a prezentației după dilatație completă - pelvisul nu coboară într-o oră - medicul trebuie sa ia în considerare terminarea nașterii prin operație cezariană. Lipsa de progresiune a prezentației poate fi un semn de disproporție feto-pelvină și operația cezariană este indicată în acest caz. (4,35,42)IV
    RecomandareSe recomandă medicului să indice pacientei, care naște pe cale vaginală un făt în prezentație pelviană, decubitul dorsal.C
    ArgumentareDatele disponibile în literatură cu privire la rezultatul nașterii pe cale vaginală în prezentație pelviană sunt extrase din studii care au utilizat decubitul dorsal. Cu toate că există autori care au recomandat și alte poziții materne pentru ameliorarea rezultatelor în nașterea în prezentație pelviană, până în prezent nu există studii care să ateste superioritatea acestei strategii și care să motiveze modificarea posturii convenționale cu care majoritatea practicienilor este familiară. (35,41,42)IV
    RecomandareSe recomandă medicului să nu utilizeze de rutină analgezia epidurală în caz de naștere pe cale vaginală în prezentație pelviană.C
    ArgumentareNu există dovezi care să ateste un rol esențial al analgeziei epidurale în dirijarea nașterii vaginale în prezentație pelviană. În plus, colaborarea cu pacienta în expulzie pentru coordonarea eforturilor expulzive este esențială. (35,42)IV
    StandardÎn cazul în care nu se utilizează analgezia peridurală, medicul trebuie să ofere pacientei alte metode de analgezie pe durata travaliului și expulziei.C
    ArgumentareDeoarece ameliorează confortul pacientei și facilitează manevrele obstetricale în cazul în care sunt practicate. (35,41,42)IV
    RecomandareSe recomandă medicului efectuarea epiziotomiei înainte de inițierea manevrelor obstetricale în prezentația pelviană.C
    ArgumentarePentru facilitarea expulziei și prevenirea distociei de părți moi, inclusiv la multipare. (35,42)IV
    RecomandareSe recomandă ca medicul să nu intervină prin nici o manevră obstetricală până ce fătul nu se naște până la nivelul vârfurilor omoplaților.B
    ArgumentareAbținerea de la manipularea fătului este indicată în scopul prevenirii ridicării brațelor. Pe parcursul trecerii prin pelvis a unui făt în prezentație pelviană tonusul fetal normal și compresia exercitată de uter mențin capul și brațele fetale flectate. Manipularea fătului înainte de trecerea coatelor și bărbiei prin strâmtoarea superioară pot induce extensia brațelor și capului - reflexul Moro. Ca urmare manoperele asupra fătului trebuie inițiate doar după nașterea până la vârful omoplaților, iar tracțiunea trebuie să fie minimă. (42)IIb
    StandardLa nașterea pe cale vaginală, în expulzie, în caz de făt în prezentație pelviană medical trebuie să încurajeze eforturile expulzive voluntare materne.B
    ArgumentareÎncurajarea eforturilor expulzive voluntare materne și abandonarea tracțiunii asupra fătului s-a soldat cu o reducere a mortalității perinatale de la 3,2% la 0%. (35,42,49)IIb
    RecomandareÎn momentul în care fătul s-a născut până la vârful omoplaților și atunci când condițiile feto-materne o permit (diametrul biacromial fetal în diametrul transvers al bazinului), se recomandă medicului să: - aplice manevra Bracht - solicite unui ajutor să exercite, concomitent cu efectuarea manevrei Bracht, o apăsare cu pumnul, suprapubian.B
    Argumentare
    Un ajutor exercită o apăsare cu pumnul suprapubian concomitent cu efectuarea manevrei Bracht pentru a menține craniul în poziție flectată. În literatură, cea mai mare îmbunătățire a prognosticului fetal în nașterea în prezentație pelviană s-a înregistrat după publicarea de către Bracht a procedeului care îi poartă numele. (42,49,50)IIb
    OpțiuneMedicul poate opta pentru manevra Mauriceau Levret Smellie Weit de primă intenție.B
    ArgumentareDeoarece acesta este o manevră care menține poziția flectată a capului. (42)III
    OpțiuneÎn cazul în care medicul constată brațele fetale ridicate, el poate opta ca degajarea să fie efectuată prin una din următoarele manevre în funcție de abilitățile sale: - prin apăsare în plica cotului brațului anterior/Muller sau posterior/Pajot și apoi "ștergerea feței" fătului cu brațul care urmează a fi degajat sau - prin manevra Lovset - rotația fătului pentru a facilita degajarea brațelor.C
    ArgumentareNu există până la acest moment dovezi care să ateste superioritatea vreunei metode sau care să fie de primă intenție. (35,42)IV
    StandardÎn situația aplicării manevrelor de degajare a umerilor, medicul trebuie să finalizeze extracția capului fetal prin manevra Mauriceau Levret Smellie Weit, pentru asigurarea flexiei capului din urmă.E
    RecomandareSe recomandă medicului să nu practice marea extracție pelviană decât în situații de mare urgență materno-fetală sau în absența condițiilor de efectuare a unei operații cezariane.B
    ArgumentareDeoarece este o manevră cu o mortalitate fetală de 10% și care se asociază în 25% din cazuri cu traumatism obstetrical serios.(35,42,47,51)Ila
    OpțiuneÎn cazul în care toate manevrele pentru degajarea capului din urmă eșuează medicului poate să opteze între: - aplicația de forceps pe capul din urmă, - simfiziotomie - incizia colului uterin sau - operație cezariană.C
    ArgumentareNu există în prezent un consens în literatură cu privire la cea mai indicată conduită în caz de blocare a capului din urmă. (35,42) Incizia colului uterin la nașterea pe cale vaginală și respectiv operația cezariană, eventual cu incizie prelungită corporeal, se pot face cu sau fără tocoliză.(68)IV
    RecomandareÎn cazul decesului fetal intrapartum cu cap fetal blocat în excavație se recomandă medicului să practice cranioclazie.E
    6.2. Atitudinea în naşterea prematură şi gemelară în prezentaţie pelviană
    RecomandareSe recomandă medicului să nu practice operația cezariană de rutină în caz de naștere prematură în prezentație pelviană.B
    ArgumentareDatele obținute ca urmare a Term Breech Trial nu pot fi direct extrapolate la copiii născuți prematur, generând astfel importante controverse. Un studiu retrospectiv a decelat că la copiii prematuri cu greutate foarte mică la naștere în prezentație pelviană, născuți prin operație cezariană riscul relativ ajustat de deces este semnificativ mai redus decât la cei născuți pe cale vaginală, dar autorii studiului au subliniat că o relație de cauzalitate nu poate fi dovedită. Rezultatele neonatale ale copiilor născuți cu greutate extrem de mică la naștere se datorează în principal complicațiilor prematurității și nu căii de naștere și astfel lipsesc dovezile care să justifice operația cezariană de rutină, decizia trebuind luată împreună cu pacienta.(35,42,46,48,51,52,53,54) Pentru sarcinile între 32+0 și 36+6 de săptămâni, morbiditatea neonatală a fost independentă de calea de naștere, chiar dacă autorii unui studiu retrospectiv, relativ redus ca lot, indică un scor Apgar mai mic și un procent mai mare de internări la terapia intensivă neonatală pentru cei născuți pe cale vaginală. (66) Datele publicate până acum la această vârstă gestațională nu pot indica clar un beneficiu pentru o anumită cale de naștere și se aplică același principiu, ca și la prematurii cu greutate foarte mică la naștere. În general, travaliul în prezentație pelviană prematură, va fi condus ca și la termen. (68)III
    StandardÎn caz de prezentație pelviană a primului geamăn, la termen, medicul trebuie să informeze pacienta despre toate beneficiile (inclusiv reducerea mortalității perinatale) și riscurile operației cezariene pentru prezentație pelviană, atât cu privire la sarcina actuală cât și cu privire la eventualele sarcini viitoare.A
    ArgumentareÎntr-o analiză a trialurilor randomizate privitoare la rezultatele perinatale în nașterea în prezentație pelviană s-a decelat că mortalitatea perinatală și cea neonatală, precum și morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse în grupul pacientelor cu operație cezariană programată, pentru făt în prezentație pelviană. (4,7) O analiză la 2 ani efectuată în centrele care au contribuit la Term Breech Trial a arătat că la copii nu mai existau diferențe statistic semnificative între cele 2 căi de naștere în privința supraviețuirii sau retardului în dezvoltarea neuro-motorie. (31)Ib
    RecomandareSe recomandă medicului să nu efectueze de rutină operația cezariană pentru al doilea geamăn în prezentație pelviană.
    B
    ArgumentareO serie de studii non-randomizate și observaționale au arătat că nu există diferențe de rezultate funcție de calea de naștere pentru al doilea geamăn în prezentație pelviană, respectiv că morbiditatea neonatală după nașterea pe cale vaginală a fost similară pentru al doilea geamăn în prezentație cefalică cu cea pentru al doilea geamăn în prezentație pelviană. (35,56,57,58)III
    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    StandardÎn caz de prezentație pelviană, pe durata travaliului medicul trebuie să indice monitorizare permanentă clinică și cardiotocografică (CTG).B
    ArgumentareUrmărirea necorespunzătoare a gravidei pe durata travaliului, în special privind starea intrauterină a fătului s-a dovedit a fi cea mai frecventă cauză evitabilă a morții copiilor născuți în prezentație pelviană. În cadrul analizei studiului lui Hannah (The Term Breech Trial) principalele cauze ale operației cezariene de urgență au fost "lipsa de progresiune a prezentației" în 50% din cazuri, respectiv "suferința fetală" în 29% din cazuri. (9,35,42)III
    RecomandareLa momentul ruperii membranelor amniocoriale se recomandă medicului efectuarea unei examinări pelvine.B
    Argumentare
    Pentru evaluarea situației locale și ca să excludă prolabarea de cordon ombilical. (42,50)III
    RecomandareSe recomandă medicului să nu indice de rutină prelevarea de sânge din fesele fătului, pentru monitorizarea pH-ului în travaliu.C
    ArgumentareEvitarea manoperelor inutile asupra fătului trebuie să constituie o primă preocupare, chiar dacă un studiu a arătat că recoltarea de sânge de la nivelul feselor a dus la determinarea cu acuratețe a valorilor de pH fetal. În prezent, această indicație nu s-a impus din cauza numărului mic de subiecți incluși în acest studiu. (35) IV
    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    StandardFiecare unitate medicală publică sau privată în care se asigură finalizarea sarcinilor cu feți în prezentație pelviană își va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.E
    StandardLa sfârșitul consilierii medicul trebuie să obțină un consimțământ / refuz informat scris din partea mamei, iar decizia acesteia trebuie respectată.B
    ArgumentareÎn lumina studiilor recente care nu au dovedit diferențe pe termen lung între cele două căi de naștere atât în privința riscurilor la nou-născut cât și la mamă, dorința exprimată de gravidă după consiliere și informare trebuie respectată. (9,42,59,60,61)
    III
    StandardMedicul care asistă nașterea în caz de prezentație pelviană trebuie să se asigure de disponibilitatea permanentă a unei echipe complexe alcătuită din obstetrician, neonatolog, anestezist precum și de toate facilitățile necesare efectuării operației cezariene de urgență - unitate de nivel II.C
    ArgumentareAccesul imediat la efectuarea operației cezariene este considerat important mai ales în condițiile în care se decelează lipsa progresiunii prezentației. Nu există până la această dată dovezi ale complicațiilor survenite în afara facilităților medicale în caz de naștere în prezentație pelviană. (35,42)IV
    StandardÎn cazul maternităților fără condițiile de mai sus, în condițiile prezentării pentru naștere a unei paciente cu făt în prezentație pelviană, medicul trebuie să indice transferul la cea mai apropiată unitate de nivel superior conform legislației în vigoare, dacă nu există o situație care nu permite transportul.E
    9. BIBLIOGRAFIE1. Munteanu I: Tratat de obstetrică Editura Academiei Române, Bucureşti, 2000 pag.445-453.2. Wright RC: Reduction of perinatal mortality and morbidity in breech delivery through routine use of cesarean section. Obstet Gynecol 1959; 14: 758-63.3.
    Green JE, McLean F, Smith LP, Usher R: Has an increased cesarean section rate for term breech delivery reduced in incidence of birth asphyxia, trauma, and death? Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 643-8.
    4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21; 356(9239): 1375-83 .5. Berg D, Dudenhausen H, Wulf H: Bericht der Standardkommission "Beckenendlage" der Deutschen Gesellschaft fⁿr Perinatale Medizin. Z. Geburtsh. u. Perinat. 188 (1984) 100.6. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr; 77(1): 65-67. Hofmeyr GJ, Hannah ME: Planned Caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1):CD0001668. Rietberg C, P. Effering-Stinkens, Visser G: The effect of the Term Breech Trial on the medical intervention behaviour and neonatal outcome in the Netherlands. BJOG 2005:112:205-99. AWMF online: Leitlinien Gynaekologie - Geburtshilfe: Geburt bei Beckenendlage.10. Feige, A: Eine Antwort auf die Hannah-Studie. Geburtsh Frauenheilk 2002;62: 500-411. Keirse JNC: Evidence-based childbirth only for breech babies? Birth 2002; 29: 55-912. Kolas T; Hofoss D: Indications for cesarean deliveries in Norway. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 864- 7013. Krause, M; Feige A: Beckenendlage. Gynakol. Prax. 2002; 26: 437-4314. Krause M, Feige A: Beckenendlage: Ist die Sectio wirklich der bessere Entbindungsmodus? Frauenarzt 2001; 42: 746-4915. Kotaska A: Inappropriate use of randomisation trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ 2004; 329: 1039-4216. Giuliani A, Schoell W, Basver A, Tamussino K. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.
    17. Alarab M, Regan C, O'Connell MP, Keane DP, O'Herlihy C, Foley ME.Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407-1218. Collea JV, Chein C, Quilligan EJ: The randomized management of term frank breech presentation: a study of 208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980 May 15; 137(2): 235-4419. Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH: Randomized management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983; 146(1): 34-4020. Krause M, Feige A: Beckenendlagengeburtshilfe in Deutschland - eine Bestandsaufnahme. Therap Umschau 2002; 59 (12); 677-8121. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A: Mode of delivery and outcome of 699 singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1694-8.22. Buscher U, Dudenhausen JW: Lagenanomalien des Fetus in der Schwangerschaft: Beckenendlage. Gynakologe 2002; 35: 69-8023.
    Irion O, Almagbaly P, Morabia A: Planned vaginal delivery versus elective caesarean section: a study of 705 singleton term breech presentation. BJOG 1998; 105 (7): 710-7
    24. Ismail MA, Nagib N, Ismail T, Cibils LA: Comparison of vaginal and caesarean section delivery for fetuses in breech presentation. J Perinat Med 1999; 27 (5): 339- 5125. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. McGraw-Hill; 200526. Krebs L, Langhoff-Roos J, Thorngren-Jerneck K: Long-term outcome in term breech infants with low Apgar score - a population-based follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 100 (1): 5-827. Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM;: Vaginal Versus Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population-Based Study. Obstet Gynecol 2003; 102 (5): 911-728. Queenan, JT: Teaching Infrequently Used Skills: Vaginal Breech Delivery. Obstet Gynecol 2004; 103 (3):405-629. Alarab M, Regan C, Foley ME: Singleton Vaginal Breech Delivery at Term: Still a Safe Option. Obstet Gynecol 2004; 103 (3): 407-412
    30. Berg D,Selbmann HK, Sub J: Neonatale Mortalitat bei Geburt aus Beckenendlage. TW Gynakologie 199431. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, et al: Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the Internaţional Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004 Sep; 191(3): 864-7132. Wolke D, Sohne B, Riegel K: Die kindliche Entwicklung nach vaginaler und abdominaler Entbindung bei Beckenendlage. In: Beckenendlage. Feige, A, Krause, M (Hrsg.), Urban & Schwarzenberg 1998, S.186- 20633. Venditelli F, Pons J, Lemery D et. al: The term breech presentation: neonatal rresults and obstetric practices in France. EurJObstetGynecolReprod. Biol 2006:125:176-8434. Rojansky N, Tanos V, Lewin A, Weinstein D: Sonografic evaluation of fetal head extension and maternal pelvis in cases of breech presentation. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 607-1135. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The management of breech presentation. Green- top Guideline No.20b. London: RCOG; 200636. Internaţional Federation of Gynecology and Obstetrics. Recommendations of the FIGO Committee on Perinatal health on guidelines for the management of breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 58: 89-92.
    37. Lumley J: Any room left for disagreement about assisting breech births at term ? Lancet 2000; 356: 1369-70.38. Su M, Hannah WJ, Willan A, Ross S, Hannah ME; Term Breech Trial Collaborative Group: Planned caesarean section decreases the risk of adverse perinatal outcome due to both labour and delivery complications in the Term Breech Trial. BJOG 2004; 111: 1065-74.39. Hodnett ED, Hannah ME, Hewson S, Whyte A: Mothers views of their childbirth experiences 2 years after planned Caesarean versus planned vaginal birth for breech presentation at term in the internaţional randomized Term Breech Trial. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27: 224-31.40. Glezerman M: Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 20-5.41. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, PREMODA Study Group: Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1002-1142. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R. Vaginal delivery of breech presentation. SOGC Clinical Practice Guideline No. 226, J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):557-66.43.
    Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R: Outcomes at 3 months after planned cesareanvs planned vaginal delivery for brech presentation at term: the internaţional randomized term breech trial. JAMA 2002; 287: 1822-31.
    44. Coughlan C, Kearney R, Turner MJ: What are the implications for next delivery in primigravide who have an elective caesarean section for breech presentation ? BJOG,2002; 109: 624-6.45. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, et al: Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the internaţional randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191(3): 917-2746. Zlatnik FJ: The Iowa premature breech trial. Am J Perinatol 1993; 10(1): 60-347. Ballas S, Toaff R: Hyperextension of the fetal head in breech presentation: radiological evaluation and significance. BJOG 1976; 83(3): 201-448. Puscasiu L, Mărginean C, Manuela Cucerea, Simona Stolnicu, B. Szabo: Route of delivery and perinatal results in breech presentation before term. TMJ, 2009, Vol 59, No. 2,194-198,49. Bracht E. Zur Behandlung der Steisslage. Zentralblatt Gynaecol 1938;31:1735-6.
    50. Papp Z: A szuleszet nogyogyaszat tankonyve Semmelweis kiado. Budapest, 1999 pag.438-9.51. Hofmeyr GJ, Kulier R: Expedited versus conservative approaches for vaginal delivery in breech presentation. Cochrane Database Syst Rev 2000(2): CD00082.52. Cibils LA, Karrison T, Brown L: Factors influencing neonatal outcomes in the very low birthweight fetus (< 1500 g) with a breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 35-42.53. Robertson PA, Foran CM, Croughan-Minihane MS, Kilpatrick SJ: Head entrapment and neonatal outcome by mode of delivery in breech deliveries from 28 to 36 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1742-754. Oettinger M, Ophir E, Markovitz J, Stolero E: Is caesarean section necessary for delivery of a breech first twin ? Gynecol Obstet Invest 1993; 35: 38-43.55. Hogle KL, Hutton, McBrien KA, Barett JF, Hannah ME: Cesarean delivery for twins: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 220-7.56. Sibony O, Touitou S, Luton D, Oury JF: Modes of delivery of first and second twins as a function of their presentation-study of 614consecutive patients from 1992 to 2000. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 126: 180-5.
    57. Caukwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestaţional age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1356-61.58. Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ: Simulation training and resident performance of singleton vaginal breech delivery. Obstet Gynecol 2006; 107: 86-9.59. Lalonde AB: Vaginal Breech Delivery Guideline:The Time Has Come. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):483-484.60. Kotaska A: Breech birth can be safe,but is it worth the effort? J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):553- 554.61. Betty-Anne Daviss, Kenneth CJ, Lalonde AB:Evolving Evidence Since the Term Breech Trial: Canadian Response, European Dissent, and Potenţial Solutions. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(3):217-224.62. Lyons Janet, Pressey Tracy, Bartholomew Sharon, Liu Shiliang, Liston, Robert Joseph, for the Canadian Perinatal Surveillance System (Public Health Agency of Canada) Delivery of Breech Presentation at Term Gestation in Canada, 2003-2011, Obstetrics & Gynecology: May 2015 - Volume 125 - Issue 5 - p 1153-116163. Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD000166.64. ACOG Committee Opinion No. 745: Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(2):e60-e6365. Sun W, Liu F, Liu S, et al. Comparison of outcomes between induction of labor and spontaneous labor for term breech - A systemic review and meta analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;222:155-16066. Toivonen E, Palomaki O, Korhonen P, Huhtala H, Uotila J. Impact of the mode of delivery on maternal and neonatal outcome in spontaneous-onset breech labor at 32+0-36+6 weeks of gestation: A retrospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;225:13-1867. Ekeus C, Norman M, Aberg K, Winberg S, Stolt K, Aronsson A. Vaginal breech delivery at term and neonatal morbidity and mortality - a population-based cohort study in Sweden. J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. 2019;32(2):265- 27068. Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2017;124(7):e151-e177
    10.
    ANEXEAnexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10-12 decembrie 2010Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 4. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul prezentaţiei pelviene
    Anexa nr. 1Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10-12 decembrie 2010 Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon", Bucureşti Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Maternitatea "Cuza Vodă", Iaşi Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie III, Maternitatea "Elena-Doamna", Iaşi Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie, Oradea Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii
    SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Ana Derumeaux, UNFPA Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar, Bucureşti Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III "Elena-Doamna", Iaşi Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş
    Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Bucureşti Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf Ioan", Bucureşti Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Prof. Dr. Bela Szabo, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Anexa nr. 2Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
    Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
    Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti
    Anexa nr. 3Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    StandardStandardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
    Recomandare
    Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
    OpțiuneOpțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
    Grad ANecesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad BNecesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad CNecesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad ERecomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel IaDovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate
    Nivel IbDovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput
    Nivel IIaDovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
    Nivel IIbDovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
    Nivel IIIDovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute
    Nivel IVDovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu
    Anexa nr. 4Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul prezentaţiei pelviene

    Numele medicamentului OXITOCIN
    Indicații Produce contracții ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creșterii vârstei gestaționale și a apariției de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină creșterea frecvenței și intensității contracțiilor uterine; în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor și antidiuretic. fiole de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI
    Doze Inițial p.e.v. 1-2 mUI/min, se crește cu 1-2 mUI/min. la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min. (10 UI la 1000 ml soluție cristaloidă); administrare în travaliu doar în p.e.v.l 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea Perioadei a III-a 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrența sau cu factori de risc pentru hemoragie în postpartum, dacă se efectuează control uterin 2 UI i.v. = doza administrată în postpartumul imediat 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1000 ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min. timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min. timp de 4 ore dacă există atonie uterină 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină și colaps circulator
    Contraindicații Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentații distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia).
    Interacțiuni Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
    Sarcina și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină; precauție în alăptare
    Atenție! Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicație cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală.
    ------





    Se încarcă informațiile conexe fiecărui articol!