xxxx
DECLARAŢIE din 9 noiembrie 2020

pe proprie răspundere

EMITENT
  • GUVERNUL
  • Publicată în  www.stirioficiale.ro

    Data intrării în vigoare 09-11-2020

    Prezenta formă este valabilă începând cu data de 09-11-2020 până la data de 21-09-2021

    DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

    Subsemnatul/a:

    domiciliat/ă în: cu reşedinţa în fapt în:

    născut/ă în data de: în localitatea

    declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în declaraţii, că mă deplasez în afara locuinţei, în intervalul orar 23.00 - 05.00, din următorul/următoarele motive: [] În interes profesional. Menţionez că îmi desfăşor activitatea profesională la instituţia/societatea/organizaţia cu sediul în şi cu punct/e de lucru la următoarele adrese:

    ...................................................

    [] Asistenţă medicală care nu poate fi amânată şi nici realizată de la distanţă

    [] Achiziţionarea de medicamente

    [] Îngrijirea/însoţirea copilului şi/sau asistenţa persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilităţi

    [] Deces al unui membru al familiei

    Data

    Semnătura ........

    *Declaraţia pe propria răspundere poate fi scrisă de mână, cu condiţia preluării tuturor elementelor prezentate mai sus.

    **Declaraţia pe propria răspundere poate fi stocată şi prezentată pentru control pe dispozitive electronice mobile, cu condiţia ca pe documentul prezentat să existe semnătura olografă a persoanei care foloseşte Declaraţia şi data pentru care este valabilă declaraţia.

    -------