xxxx
DECLARAȚIE din 26 martie 2020

pe propria răspundere

EMITENT
  • GUVERNUL ROMÂNIEI
  • Publicat în  www.dsu.mai.gov.ro

    Data intrării în vigoare 26-03-2020

    Prezenta formă este valabilă începând cu data de 26-03-2020 până la data de 07-06-2020

    DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

    Nume, prenume: .....................................

    Data naşterii: ...../...../......

    Adresa locuinţei: ..................................

    Se va completa adresa locuinţei în care persoana locuieşte în fapt, indiferent dacă este identică sau nu cu cea menţionată în actul de identitate.

    Locul/locurile deplasării:

    ....................................................

    Se vor menţiona locurile în care persoana se deplasează, în ordinea în care aceasta intenţionează să-şi desfăşoare traseul.

    Motivul deplasării:

    () 1. interes profesional, inclusiv între locuinţă/gospodărie şi locurile de desfăşurare a activităţii profesionale şi înapoi;

    () 2. asigurarea de bunuri care acoperă necesităţile de bază ale persoanelor şi animalelor de companie/domestice;

    () 3. asistenţă medicală care nu poate fi amânată şi nici realizată de la distanţă;

    () 4. motive justificate, precum îngrijirea/însoţirea unui minor/copilului, asistenţa persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilităţi ori deces al unui membru de familie;

    () 5. activitate fizică individuală (cu excluderea oricăror activităţi sportive de echipă/colective) sau pentru nevoile animalelor de companie/domestice, în apropierea locuinţei;

    () 6. realizarea de activităţi agricole .................................;

    () 7. donarea de sânge, la centrele de transfuzie sanguină;

    () 8. scopuri umanitare sau voluntariat;

    () 9. comercializarea de produse agroalimentare (în cazul producătorilor agricoli);

    () 10. asigurarea de bunuri necesare desfăşurării activităţii profesionale.

    Se va bifa doar motivul/motivele deplasării dintre cele prevăzute în listă, nefiind permise deplasări realizate invocând alte motive decât cele prevăzute în Ordonanţa Militară nr. 3/2020.
    Data declaraţiei .................. Semnătura ..................

    Persoanele care au împlinit vârsta de 65 de ani completează doar pentru motivele prevăzute în câmpurile 1-6, deplasarea fiind permisă zilnic doar în intervalul orar 11.00 - 13.00, pentru motivele prevăzute în câmpul 3, persoanele care au împlinit vârsta de 65 de ani se pot deplasa la orice oră, iar pentru motivele prevăzute în câmpul 5 în intervalul orar 20-21.

    --------